第八章 乳突炎

急性乳突炎

乳突骨质发炎才叫乳突炎或称骨髓炎。

由外伤或体内其他化脓灶所致者，称原发性乳突炎；继急性中耳炎2～3周后，或慢性化脓性中耳炎急性发作而起者，叫继发性乳突炎。后一类型较常见。急性中耳炎初期，乳突黏膜炎症改变，则叫乳突积脓症。

乳突气房与鼓窦彼此相通，感染易于蔓延，故气化型乳突比松质型的发病率高。鼓窦炎除直接沿黏膜扩展外，并可经血液一淋巴途径感染。与外在环境有关的机体反应性特点、细菌毒力大小和乳突结构等许多方面因素，在其发病机制中起重要作用。

病理 发病初期可见小房黏膜显著增厚，肉芽增生和大量淋巴细胞浸润。由于骨膜小静脉炎和破骨细胞的作用，骨壁明显吸收（骨-骨髓炎），因此，大部分小房溶解消失而形成一个大空腔。骨质新生与之同时进行，成骨细胞成群出现并形成类骨组织。破坏与修复，与感染、免疫力、患病时间直接相关。

乳突腔感染可侵蚀其皮质形成耳后脓肿或骨膜下脓肿；炎症波及颧弓时，称颧突炎型乳突炎；脓液穿破乳突尖端而积于胸锁乳突肌下时，称贝氏脓肿。此症多见于年岁较大的儿童。因婴幼儿乳突尖端小房发育不显，而有称尖颈性乳突炎者。临床应与颈部淋巴结炎鉴别，乳突尖端脓肿境界清楚，触压有波动感，有时伴以脓液流出外耳道口（图8-1至图8-3）。此时应即行切开排脓或乳突手术。

乳突感染沿大血管和二腹肌筋膜向下蔓延至椎前间隙，或经血液-淋巴感染，形成咽后脓肿。有时可并发格氏征（Gradenigosign，图8-4），即耳流脓、外展神经麻痹、三叉神经炎所致之球后剧痛，或刺痛放射至同侧额部及枕部等三个主要症状。为局限性脑膜炎或岩尖炎表现，预后严重。偶见脓性感染破坏乙状窦沟后气房，向下形成颈项脓肿，或称枕部脓肿（图8-5）。

临床经过 乳突急性炎症，可表现多种多样，概括起来，有下列四方面：

1．全身症状 体温升高达39～40℃。10岁以下的病儿多表现为间歇热。体温波动与局部引流通畅有关。如遇稽留热伴恶寒战栗、出汗、口渴等症时，可能并发乙状窦或横窦血栓静脉炎或血栓。精神萎靡、烦躁不安，失眠和食欲欠佳者，示全身中毒严重。

2．乳突部症状 有自发性跳痛，常与脉跳一致，或有触痛，程度不一，时间各异，应予重视。疼痛时间达2～3周者，指出炎症破坏严重。痛点多在耳后三处，即：① 乳突尖及其前缘痛，示尖端气房破坏，并有骨膜炎；② 乳突尖后痛，示产生乙状窦周气房炎；③ 鼓窦部痛，为鼓窦炎之征；痛点对定位诊断很有价值。

胸锁乳突肌可因炎症刺激发生痉挛，临床表现为斜颈状态。此外，患处皮肤有红、肿、热等表现，触之软组织有坚硬感。耳镜检查，见外耳道变窄，以骨部明显。此因乳突前壁骨膜炎性反应所致。同时可见颈淋巴肿痛。

3．耳部症状 耳流脓激增，听力显著减退。特在急性中耳炎鼓膜穿孔后，流脓持续增多不止，或脓稀带臭味，发热不退，中毒表现不改善，说明已并发乳突炎。

4．脑部症状 偏头痛剧烈，时伴恶心、呕吐，眩晕。

上述症状多在乳突气化良好的病儿见到，气化不良的，或有其他全身性疾病者，临床经过不典型，此点应特别引为注意。

诊断 继急性中耳炎后2～3周，上述临床表现持续存在时，结合发热、头痛、耳流脓呈搏动样剧增，骨部外耳道深部后上壁膨隆，乳突周围组织肿胀，局部压痛明显等，均指出是乳突炎。查血可见白细胞总数增多，核左移；嗜酸性粒白细胞减少，幼稚型细胞出现。须隔日检查一次，以便观察病情变化，及时进行处理。

乳突X线拍片、CT scan和MRI影像诊断法，有助于查明气化状态、黏膜和骨质病情变化的特点。婴幼儿宜在水合氯醛直肠麻醉下进行。乳突炎由于骨膜增厚，皮肤发红，耳后肿胀，致耳后沟消失，耳郭向前下方竖起，须与耳疖（耳周蜂窝织炎）和耳后淋巴结炎相鉴别。

耳部淋巴结可分前、后、颞及乳突部四组，汇集颞部和耳部等处之淋巴。发炎时可肿成一块，压之疼痛，但乳突部无压痛，以此可资鉴别。与耳疖的鉴别（图8-6，表8-1）。贝氏脓肿须与颈部淋巴结炎及颈部脓肿相鉴别。

治疗 非手术疗法同急性中耳炎，大部可治愈。一般当疑有颅内并发症、隐性乳突炎、药物治疗3周无效，或有耳源性消化不良、耳后脓肿形成，急性炎症转慢性的情况下，进行手术治疗。单纯凿开、根治、改良根治可依病情选择。

慢性乳突炎

病因同慢性化脓性中耳炎，咽鼓管阻塞是常见的局部原因。

本症多与胆脂瘤、慢性上鼓室炎同时存在，可看成是颞骨骨炎。所谓上鼓室炎，炎症并非仅限于上鼓室，绝大多数都有向鼓窦和乳突部发展的可能，并依病损破坏部位不同而有相应的骨膜下脓肿形成。

病理 主要是乳突气房骨质增生，骨壁硬化，成硬化型乳突。由此骨壳变实增厚，有碍脓炎向外穿出，容易产生严重并发症。鼓窦也类同。另外，乳突黏膜增厚，肉芽增殖，胆脂瘤形成和组织坏死等病变，也很常见。

临床表现 基本上与化脓性中耳炎相同（长期耳流脓，多为变形杆菌感染，全身症状不明显）。在诊断中要特别注意详问病史，耳部检查（外耳道深部后上壁下塌和鼓膜边缘性穿孔、大量脓液及皮屑积聚）和乳突X线拍片或CT scan等影像所见以及听力检查显传导性聋等情况，以便得出正确诊断。

治疗 通过手术，清除病灶，以达干耳，预防颅内并发症。鼓室成形术用于小儿是受限的，无胆脂瘤者可以考虑，且分两次进行，保存听力对双耳患病者远比单耳患病者更为重要。

婴幼儿之急性乳突炎（鼓窦炎）

此病见于营养不良的乳婴，乳突气化仅限于鼓窦，所患之乳突炎则不同于年龄较大，或乳突气化良好的小儿。由于鼓窦入口极其狭窄且有大量的结缔组织，交织成网，黏膜炎性肿胀，可使鼓窦与鼓室分隔开。外观中耳炎似已停止，而鼓窦炎症仍在进行，是已转成鼓窦炎，或闭锁性乳突炎。此病虽多继发于急性中耳炎，但两者同时发病的还不少。鼓窦炎可呈隐性经过，常为中耳炎所掩盖。鼓窦炎为传染病所致者，称原发性的，是婴幼儿最主要的化脓灶；而继发性的较常见，多与急性消化不良、支气管肺炎、脑膜炎、肾盂肾炎、非耳源性败血症等病同时共存。中耳结构、营养状态及整个机体结构等，无疑地对鼓窦炎的临床经过，是有其一定影响的。按其炎症经过特点，分为典型和不典型的两种。

婴幼儿乳突炎的诊断，几乎全靠他觉症状，如婴幼儿有下列情况者，应考虑鼓窦炎的诊断：（1）当身体其他各器官，如消化道、呼吸道等病情有改善；惟全身仍有中毒表现者，如呕吐、呛奶、精神萎靡、两手痉挛或抽搐、嗜睡、表情淡漠，相反，或有兴奋、躁动不安、动作无序、不愿讲话、头摇摆、知觉过敏、头颈紧张、斜眼、假性脑膜炎刺激症状、心音粗糙或变弱以及脉频等之一些神经系统方面的反应。

（2）腹泻虽已停止，但体重继续下降或不见增加，而伴有持续发热或低热时；体重和体温曲线不一致，而当病情好转时，两者的关系是不平行的（体温下降，体重渐增）。

（3）如当其他各器官病情缓解，而耳流脓依然如故，且有体重减轻者。

（4）皮肤颜色苍白变青、张力微弱、皮肤划痕试验阳性。

（5）白细胞总数增多。中性粒细胞为最，核左移；白细胞总数减少时，中性粒细胞仍见增多，反复验血有助诊断。

（6）乳突X线拍片CT scan、MRI影像诊断法，见鼓窦和窦周模糊不清。

（7）听力检查：有“哑的"韦伯试验阳性表现（即在进行韦伯试验时见病儿眼球动向声音较响的一侧），然而对诊断两侧同时患病者，价值不大。有条件的，还可辅以电测听等其他一些检查。

耳镜检查诊断价值很大，须耐心细致地检查，最好应用放大镜观察。可辨出鼓膜混浊、肿胀、标志消失并经鼓膜透见鼓室里积聚渗出物及黄白色脓点等。鼓膜常膨出，鼓环界限消失，应根据详细的全身及局部观察，并结合必要的辅助诊断方法进行诊断较为妥当。

治疗 主要在于全身疗法，最好能并用鼓窦穿刺注药术，如无疗效，则行鼓窦凿开术（图8-7）。

通过鼓窦开放，除去化脓灶，以改善全身中毒情况，治愈耳疾为其目的。

麻醉：关于麻醉问题，意见不一致，婴幼儿多在全身麻醉下进行手术，也可采用局部麻醉，或强化局部麻醉法0.5%普鲁卡因液或利多卡因液是常用的局麻药。

手术方法：可按婴幼儿鼓窦和乳突解剖特点，采用耳后切口，有纵横两种皮肤切口，纵切口宜靠近耳后皱襞，且起自耳轮脚附着的水平，最好用骨钳除其骨壳，因无凿骨的巨大震动，对机体有很大好处，而横切口（图8-8）有其一定优点，即：① 因病儿常取仰卧位，故非常有利于引流；② 损伤组织面小；③ 出血最少；④ 有利于创口迅速结瘢愈合。

皮肤切口适在耳郭后方，平行于耳屏的上缘，长约1.5cm，深及骨膜。分离软组织，暴露鼓窦外壳，除去骨皮质，扩大鼓窦口，清除窦内病变组织，置入引流条，开放创口，换药观察，直到健康肉芽长满鼓窦，创口无脓结瘢后为止。另有置放塑胶或塑料引流管代替引流条的方法，并可经引流管应用4联液等进行灌洗，可缩短痊愈时间。

（李艺红 侯艳 郭玉德）