第七章 中耳慢性炎症

慢性卡他性中耳炎（慢性分泌性中耳炎）

慢性卡他性中耳炎，又有称咽鼓管中耳炎者，多继急性中耳卡他、急性化脓性中耳炎而起病。近代由于广泛应用抗生素-，虽经药物治疗可以控制感染，但中耳炎症过程并未彻底治愈，特别是小儿，耳痛消失后，玩耍如常，隐性炎症不易被周围人所察觉，可致急性炎症反复发作，是为慢性炎症增多的原因之一。咽鼓管堵塞，腺样体肥大，扁桃体肥大，慢性肥厚性鼻炎，鼻窦炎，变态反应性体质等都是常见的致病原因。据不完全统计，有27%～28%的学龄儿童，重听是因腺样体肥大所致。

临床经过 年龄较大的病儿，可自诉耳鸣、听力下降，有时自感耳内闷塞，自听增强和眩晕等。传音装置障碍所致之耳鸣，常为低音调的；感音装置障碍所致之耳鸣，常昼轻夜重。耳鸣学说有三，即① 迷路内压增高说，如梅尼埃病时的耳鸣；② 迷路血液循环障碍说，如脑动脉硬化供血不全；③ 传音障碍说，如各类传音装置疾病。

听力逐渐减退，轻者尚不影响生活和学习，严重者可致全聋。检查多属传音性障碍：C128音叉试验，气导缩短，骨导延长，韦氏试验偏患侧。听力曲线可下降10～40 dB不等。有时出现混合性聋，可能因内耳受中耳病变影响所致。重听是进行性的，与气候变化、身体过度疲劳、鼓室内病变情况的发展，如胆脂结晶肉芽肿形成、鼓室硬化症等许多因素有关。

鼓室积液时，常有自听增强和耳内闷塞感，检查多见鼓膜内陷、混浊、钙化、粘连或愈着、水平线等改变，有液体积存的，称湿性卡他或分泌性中耳炎。积液黏稠似黏胶时，又称胶耳。积液形成的说法有三种，即① 真空性黏膜水肿说；② 炎性产物说；③ 折中说。一般多以先有咽鼓管堵塞，相继出现中耳腔真空水肿状态，黏膜毛细血管明显扩张，管壁渗透性增强，则有血浆和炎性细胞渗出。鼓室黏膜腺上皮过度分泌时，则产生大量黏液。干性卡他，即纤维硬化过程，中耳病变是以纤维素性渗出为主。结果导致听骨链强直固定，封闭前庭窗，致使听力显著减退。

行咽鼓管吹张时，可闻咽鼓管狭窄音和各种杂音。咽鼓管测压，显示通畅度障碍。

诊断 根据病儿主诉、耳镜检查、听力检查、咽鼓管功能检查、声导抗检查等，确诊并不困难。

分泌性中耳炎易与急性化脓性中耳炎初期相混淆，但借全身反应（中毒、高热等）和局部详细检查，可得正确诊断。

干性卡他（鼓室硬化症）可与耳硬化症、先天性中耳畸形相鉴别，详见表7-1。

治疗

（一）除去致病原因，积极加强体格锻炼，彻底清除鼻及鼻咽等部位病变。

（二）调节鼓室内、外气压平衡，促进局部血液循环，帮助炎性分泌物排除和吸收，依病儿年龄和疾病特点，分别进行咽鼓管吹张术。吹张方法如下。

1．自家吹张法 适用于学龄儿童，嘱其用示、拇二指捏紧两鼻孔（图7-1），自行吞咽或闭嘴向外鼓气，这样可将鼻咽腔空气压入鼓室。方法简单易行，但使用不当，往往易将鼻咽腔细菌带入鼓室，造成继发感染。或因吹力过猛使鼓膜破裂。应慎重采用。使用自家吹张器对幼儿园儿童也较适用，而安全、简便。

2．间接吹张法 也称波氏吹张法，预先清洗鼻腔，将波氏球的橄榄头塞入一侧鼻孔，以手指固定并封闭另侧鼻孔，另一手握球，给予病儿含温水或糖水一口，在下咽的同时，挤压球囊空气，这样咽鼓管口张开时，空气借以压入鼓室（图7-2）。此法为双耳同时进行，压力有时不易掌握，为其缺点。

3．直接吹张法 又称导管法，先行表面麻醉，通常用1%丁卡因肾上腺素液棉棒，经鼻腔放至咽鼓管口处，5～10 min，取出棉棒，置好听诊管，进行吹张。导管经鼻腔沿鼻底送到咽后壁，然后缓慢退回，管嘴向外转滑过咽鼓管隆突进入管口，以左手持管，右手持球，姿势如图7-3。

此法适用于年龄较大的病儿。优点是：① 能分别进行一侧吹张；② 容易控制压力；③ 易查明咽鼓管的通畅度；④ 不易引起继发感染；⑤ 间接法失败者，可换用此法；⑥可行鼓室或咽鼓管造影和药物等治疗。但病儿不合作，易造成局部创伤，为其缺点。

若通气后听力即见改善，光锥重新出现，听诊闻及空气进入鼓室的击声、声导抗测听显示咽鼓管功能良好，说明是咽鼓管通畅。反之，吹张时没有声音听闻、鼓膜不出现光锥、声阻值增大，说明有堵塞。

（三）解除鼓室粘连，改善局部血液循环，可行鼓膜按摩术。其方法如下。

1．自行按摩法 用手指按压耳屏或用手掌扪住耳郭，施行交替按摩，以震动外耳道内气柱，达到按摩作用。

2．用耳气压镜按摩法 常用西氏耳镜或波氏球进行适当按摩。每次5～10 min。效果较好。

3．机器按摩法 利用鼓膜按摩机（微型空气压缩机）间日或1日1次，每次5 min，可持续应用。

此外，组织疗法有一定疗效。而局部泥疗、电泥疗、透热、超短波、直流电等物理疗法，均有助于增进局部新陈代谢活动，改善血液循环，排出渗出物，解除瘢痕或粘连作用。深X线照射，一次100R（伦琴）,1日照射1耳，1周1～3次，4次为一疗程，电压160 kV，滤板0.5mm铜+0.5mm铝，距离30cm，中心射线对准对耳道前1cm处，或近有介绍用90Sr（锶90）及90Y（铱90）咽鼓管口局部照射，对于消除管周淋巴组织，恢复其功能很有帮助。

鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开排液并行吹张咽鼓管，然后注入可的松类、酶制剂、抗生素、血管收缩剂等，有防止粘连，增进听力的作用。

切除腺样体、鼓膜切开后不见疗效时，则行置管疗法（在鼓膜切口处插入一个小塑料管以达分流调压作用）。

乳突积液并有胆脂结晶肉芽肿形成时，行乳突凿开术。

粘连过程行反复药物疗法无效者，则考虑分离术、镫骨松动术、迷路开窗术、镫骨切除术等，以改善听力。

慢性化脓性中耳炎

此病与前者不同，第一，它有久治难愈的穿孔；第二，可产生严重的并发症：急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔和持续耳流脓2个月以上者，示病变已转慢性。慢性化脓性中耳炎可分良性和危险性或恶性两种。仅只鼓膜穿孔为良性的；有骨质破坏（死骨、骨疡、息肉）或并发胆脂瘤等，为危险性的。

促成急性转慢的诱因：体质虚弱、抵抗力低（贫血、渗出性体质、腺病体质、糖尿病、佝偻病等）、混合感染、严重传染病时的中耳炎、鼻腔、鼻窦疾病、腺样体肥大、腭扁桃体肥大、鼓膜大穿孔、外伤后异物残留、肉芽增生、急性炎症未治或治疗不当等。

化脓性炎症所致之中耳黏膜病变，中、下鼓室很相近，黏膜充血明显、圆形细胞浸润，纤毛柱状上皮化生为扁平上皮。炎症浸润的黏膜显肥厚且伴溃疡及粘连，致中耳部分或全部遭受严重破坏。由于局部血液循环障碍，可致组织溶解和骨质破坏，终使肉芽增生或息肉形成。上鼓室炎经过特殊。

鼓膜全缺或边缘性穿孔，易为外耳道上皮长入而妨碍引流，待上皮大量堆积和胆脂结晶沉着，逐渐形成胆脂瘤，尤以松弛部穿孔者多见。

临床经过 主要为耳流脓、吸力减退和鼓膜穿孔三个症状。

听力减退 较常见，与鼓膜穿孔大小、脓液多寡、听骨链活动度等有密切关系。多呈传导性聋，如为紧张部小穿孔，则低音域损失达20 dB左右，中等穿孔，则在30 dB以上，大穿孔时可下降40 dB左右，上鼓室的小胆脂瘤可无听力损失，鼓室结瘢、粘连有碍听骨链活动时，可损失50～60 dB。而在听骨链坏死离断伴以肉芽填充，往往无碍传音。耳鸣呈低音调的。病久可累及内耳，终成全聋。传染病时之中耳炎，多同时伴有中毒性听神经炎，呈混合性聋。两耳同时受损者，多以重听为主诉。

耳流脓 间歇发作，时多时少；脓量多者示病情严重。上鼓室炎脓虽不多，而病情仍重。耳镜检查见淡黄色污浊痂皮附于外耳道深处或鼓膜穿孔处，揭去后可见少量脓液。在急性发作或有骨疡形成时，脓量剧增。脓液常为黏液一脓性者，脓中混有血液，示肉芽增生，单纯浆液性或黏液性耳漏，多来自鼓室下半部炎症，婴幼儿脓液多黏稠。一般元气味，若为混合感染、骨质破坏，则伴奇臭。脓中混有腐臭呈豆渣样物者，示有胆脂瘤形成。脓液积聚引流不畅时，诉有头痛、耳痛、发热。

鼓膜穿孔 分中央性和边缘性穿孔，中鼓室炎常为中央性穿孔，预后较好，上鼓室炎多为边缘性或松弛部穿孔，后果严重。多见一个穿孔、两个以上者罕见。穿孔大小不一，呈圆形和椭圆形。

听骨链、鼓室肌腱、韧带等均位于上鼓室，炎症可直接损坏该等组织，形成粘连，容易并发颅内并发症。

鼓膜大穿孔者，可经穿孔查见锤骨柄和白色腐骨脱出，有时看到咽鼓管鼓口、前庭窗龛、肉芽、息肉和肥厚不平的红肿黏膜。如鼓室黏膜已上皮化生，则呈白色光滑瘢痕面。残余的鼓膜可见钙化斑、瘢痕、萎缩、内陷、粘连等改变。

炎症未治，可持续数年乃至终身，有些病例可长期流脓而不发生并发症。有的则耳流脓自行停止，留下鼓膜干性穿孔。有的病儿因抵抗力减低或再感染，可引起急性发作，此时耳漏剧增，耳痛重现，伴高热、头痛等。耳镜检查，可见残余的鼓膜和黏膜呈急性炎变。这时应注意有否颅内并发症的产生。

局部并发症 肉芽或息肉，胆脂瘤和骨坏死或骨疡。

肉芽或息肉 这只是一个总的概念。息肉多见于骨坏死或骨疡，常易复发。上鼓室所见的息肉，其长蒂或宽阔基底或附于鼓室壁、坏死的听骨链上，少数病例则长自鼓膜边缘，多为单独一个，多发性的极罕见。外观色淡红或鲜红，表面平滑，似小樱桃或霉果，有时表面欠平，触之易出血，堵塞外耳道或垂至外耳道口。息肉周围常有臭脓浸渍，用探针触诊以明确其来源和性质。息肉形成时，脓液多为脓血性，可有碍引流，导致病情恶化，应及时进行手术。

胆脂瘤 病理学者把类畸胎瘤型的真正新生物叫作胆脂瘤。一般而言，中耳乳突胆脂瘤为上皮及其分解产物（包括胆固醇在内）形成。外观颇似珍珠样肿瘤。实则并非新生物，因此，视为假性胆脂瘤。体内被有黏膜的腔室，如鼻窦、扁桃体隐窝等处，皆可形成胆脂瘤。此物的成因，仍不十分明了。复层鳞状上皮过度生长，特别是由炎变所致者，可使胆脂瘤形成复杂化。

鳞状上皮自边缘性穿孔或松弛部穿孔长入鼓室，或鼓室黏膜上皮自行化生，或松弛部极度内陷而未穿孔，皆为形成胆脂瘤的必要条件。显然，胆脂瘤多见于上鼓室炎，由于瘤体逐渐长大，压迫破坏所邻骨质，伴有脓液时，往往自行溶解，常易引起严重的颅内并发症。

骨疡 常见于上鼓室炎。其范围不等，损及听骨链的，称小骨性骨疡，见于鼓室骨壁的，谓壁性骨疡。两者可同时存在。因砧骨体大部在上鼓室并接近鼓窦，血液供应较差，发生骨疡的机会比锤骨多。这时的鼓膜穿孔多在后上区，且因迷路刺激产生眩晕、耳聋。松弛部穿孔常为锤骨头骨疡所致，中央性穿孔示有锤骨柄骨疡，有时可见残柄，好像锤骨短突起。猩红热和结核性中耳炎多发生鼓岬壁性骨疡，可同时损及迷路。

中耳炎伴骨疡时，耳流脓可久不停止，脓中带血，有臭味，且见肉芽增生。触诊骨面粗糙不平，损坏半规管，则瘘管试验阳性。骨疡发生于面神经管，出现面神经麻痹。X线拍片检查有助诊断。

诊断 根据全面收集病史、耳部检查及听力检查结果，诊断并无困难。分泌物细菌涂片检查，可帮助除外中耳结核和梭状螺旋菌性中耳炎，病理检查和全身检查也甚重要。

耳镜检查应留意鼓膜穿孔有无肥厚黏膜脱出、外耳道湿疹波及鼓膜、新生物等情况。确诊有否胆脂瘤形成及骨疡。脓臭带血混有豆渣样物，多为胆脂瘤或骨疡形成，示病情严重。有时脓中可见腐骨。

上鼓室和鼓窦有胆脂瘤形成时，穿孔常在松弛部，深部外耳道后上壁因骨膜炎增厚下塌，有时形成瘘管，有脓外溢。穿孔小，引流不畅，有脓痂覆盖，不注意检查松弛部穿孔，往往漏诊。清除痂皮后，应用西氏耳放大镜仔细观察有无穿孔，以免遗漏上鼓室胆脂瘤。．可做分泌物涂片检查，查找胆脂结晶体及细胞成分。

乳突X线拍片和CT scan以及MRI影像诊断法有助查明骨质破坏的部位和程度。

治疗 分非手术疗法和手术疗法两种。

（一）非手术疗法

1．全身疗法 主要在于改善病儿全身状态，锻炼身体，加强营养，积极进行室外活动，呼吸新鲜空气，给予大量维生素，增强体质，矫治贫血，治疗肾疾病和糖尿病等。

2．病因疗法 彻底治愈鼻、鼻窦、扁桃体、咽部的慢性炎灶，则有助于改善咽鼓管功能，消除化脓性中耳炎的致病诱因。

3．局部疗法 主要在于治愈耳流脓，达到干耳。

（1）干燥疗法：通常用1%～3%过氧化氢溶液清洗外耳道及鼓室脓液后，吹入各种消炎、杀菌、收敛剂（如1%～2%碘硼粉、硼酸、磺胺、抗生素混合粉、玄明粉、吹耳散、红棉散等）。对穿孔大的效果好，小穿孔的，药粉不易深入鼓室，疗效差。

（2）上鼓室灌洗术：是洗耳疗法的一种，有胆脂瘤者应慎重应用，因为洗后可使其软化膨胀而有碍引流，使炎症恶化。75%乙醇、四氯化碳、乙醚等脂溶剂洗耳，是否对胆脂瘤起作用，难以肯定。α-糜蛋白酶和胰蛋白酶行耳浴疗法，效果较好。一般洗耳用的药液有：0.1%雷佛奴尔、20%硼酸、1∶3000高锰酸钾、0.1%甲醛液以及不同浓度的各种抗生液等。操作方法如图7-4。洗后可灌进药液再行外耳道加压，使之流出咽鼓管。近有报道应用5-氟尿嘧啶液进行灌洗治疗胆脂瘤型中耳炎的好疗效的报告。

（3）滴药疗法：滴耳药较多，除急性化脓性中耳炎所用者外，还有3%～4%硼酸乙醇、5%磺胺噻唑液、1∶420呋喃西林液、1∶590呋喃西林乙醇、30%黄连乙醇、0.5%氯霉素、新霉素液、0.4%Gramicidin（短杆菌肽）乙醇、10%尿素甘油、2%红汞液、2.5%合霉素、10%氯霉素甘油、市售滴耳油（冰片胡桃油）、0.5%白降丹酒液（朱砂6g、雄黄6g、水银50g、硼砂6g、火硝75 g、食盐75 g、白矾75 g、皂矾75 g，小火炼丹，取降丹）、复方新霉液滴耳液、虎耳草液以及加入酶类、可的松类等之各种药液，有消肿、杀菌、抗炎、抗肉芽形成、收敛等作用。然而，有用之不当的药液可致外耳道皮肤和鼓室黏膜炎症加剧，应当予以重视。

（4）游子导入疗法：常以浓度低的抗生素、磺胺、硫酸锌等进行电游子导入。有收效快，治愈高的优点。骨质破坏的病例，锌游子导入是禁忌的。宜根据耳分泌物细菌培养和敏感试验的结果合理选择有效药物。婴幼儿难以合作。

（5）吸脓滴药法：小心吸尽中耳脓液后，滴入各类药物，操作时要注意吸引力勿过大，以免引起迷路刺激和听骨链脱臼。

（6）清除肉芽法：鼓岬部小肉芽，可选用10%～20%硝酸银或铬酸，或用结晶硝酸银或铬酸及三氯醋酸、石炭酸等腐蚀。涂药后用0.85%生理盐水中和冲洗干净，耳道皮肤涂油膏保护。

祖国医学所记之耳痔、耳蕈、耳挺，是已包括息肉或肉芽，常内服栀子清肝汤。耳部点以硇砂散（硇砂3g，轻粉、雄黄各0.9g，冰片0.15g，共研细粉），用药以水调浓。

如肉芽或息肉较大，应行摘除。

另外，中药内服外用的还有柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤、神效耳底散等。

组织疗法、鼓岬部提氏植皮法，有谓效果满意。

以上仅适用于良性或黏膜型的中耳炎病例。

（二）手术疗法

经非手术疗法无效而具乳突手术适应证者，以除其病灶，保存或提高听力，选以中耳根治、中耳成形术等。