第五章 急性中耳炎的诊断

学龄儿童急性中耳炎的诊断，经过典型者，根据其主诉，病史和全身及局部表现，经细心检查，早期诊断，并不困难。

根据起病突然，听力减退，耳内闷塞感、鼓膜混浊、内陷、有渗出线发现，听力检查为传导性聋，全身情况良好，血象无特殊改变等，为卡他性中耳炎典型表现。化脓性中耳炎；则高热明显，耳痛剧烈，听力显著减退，偏头痛，并有严重的全身中毒反应，鼓膜可见充血、肿胀、膨出、穿孔、流脓等炎症改变。耳镜检查发现外耳道深部后上壁下塌，松弛部红肿、膨出、鼓环与外耳道皮肤界限消失等症状，能够初步分别出上鼓室炎和中鼓室炎。

但是，学龄前儿童和不会说话的婴幼儿，特别是早产儿的中耳炎，即使是典型表现，诊断也比较困难。在诊断中除注意采集有关病史外，并要善于观察病儿的全身状态和局部表现。

耳镜检查应注意如下几点。

（1）应除外因病儿哭叫或机械刺激所致之鼓膜暂时性充血，要同时进行两耳对比观察，以资鉴别。

（2）注意光锥的改变。炎症早期，光锥消失，鼓膜混浊。痊愈期，则首先见锤骨短突起，继之出现光锥。

（3）疑诊者应反复进行检查，对比前后变化，做出总结，前后检查相隔数小时，鼓膜变化仍然不退者，容易诊断。

检查发现外耳道有脓时，应进一步确定脓液来源，量之多寡，性质如何，有无臭味，及有否鼓膜穿孔等等。

化脓性中耳炎除有波动性溢脓外，在清除脓液后可见鼓膜穿孔。外耳道疖破流脓，量少质稠，清除后缓慢增多，无波动现象，耳屏压痛明显，疖肿存在，不难识别；腮腺脓肿破入外耳道时，多在外耳道峡部前下壁有瘘孔，按压腮腺时有脓自此涌出；外耳道皮炎或湿疹时，炎症改变仅限于外耳道皮肤，鼓膜多无变化。

显然，只根据上述全身症状（如高热、中毒、胃肠道功能障碍等）和耳镜检查阳性发现以及耳周局部反应（淋巴结炎等），尚难做出确切诊断，往往不得不采取一些辅助诊断方法以求诊断正确。其中比较实用而简单易行的方法有如下几种：

1．两耳局部症状比较法 小儿患侧耳屏压痛，耳周淋巴结肿大，颞静脉曲张，耳后皮肤张力增大，温度较高，触痛明显和皮毛竖起，结合不明原因发热，外耳道和耳后轻压痛哭和躲开动作表现，应疑及中耳炎。

2．鼓室穿刺术（经鼓膜） 晚近诊断婴幼儿中耳炎提倡此法。穿刺时病儿平卧，较大的学龄儿童合作者，则可如成人取直坐位，患耳向术者，将头位固定，鼓膜继表面麻醉后，置入耳镜在明视下用鼓膜穿刺针进行穿刺，如无鼓膜穿刺针也可用细腰椎穿刺针和22号或24号长针代替，但针尖斜面不能太大，针尖不能太锐，以免在穿刺时刺伤鼓岬黏膜，造成创面而引致粘连。穿刺阳性者，可同时向鼓室内注入高浓度抗生素和可的松类激素以及蛋白酶（胰蛋白酶和糜蛋白酶）溶液或“A联液"。

3．鼓膜切开术 方法与前法略同，详见手术篇，也常用来诊断婴幼儿中耳炎。

4．鼓窦穿刺术 许多著者指出，很适用于早产儿中耳炎的诊断，因早产儿的解剖特点和在耳外操作技术比上述两种手术简单易行，故实用价值较大。穿刺点，按病儿大小适当的选在乳突部颞线下及耳道后壁后方0.5cm和耳后皱襞2～3mm并略高出外耳道水平处的两点，应用普通注射器安上短粗针头，最好应用特制的穿刺针，不用麻醉，以示指摸得鼓窦骨面后，小心迅速地进针，针头斜入，向前上方，穿过软组织进入骨腔，有落空感为据，最深不超过0.5～1cm。穿出脓液时亦应注入青霉素（2万～5万u，先行皮肤过敏试验）或其他抗生素液1～2 ml，或注入蛋白酶类，脓液应做细菌培养和敏感试验以及必要的细胞学检查。抽净脓液后，方注入药液，以免影响疗效。

以上穿刺诊断法，在婴幼儿或早产儿，按其发病特点，常需两耳同时进行。关于穿刺的适应证问题，虽有争论，但是要靠完整病史，掌握病儿发病情况，并征得儿科医师的协助来进行。如遇早产儿已观察多日，除疑有中耳炎外，同时全身症状明显，如烦躁不安、体重锐减、大便失常、血象改变等，并有其他疾病时（肺炎、消化不良、假性脑膜炎），则鼓窦穿刺术的意义更大，便于早期诊断，及时治疗，在挽救早产儿的生命中，具有重要意义。

听力检查，视病儿对声音的反应，可略知听力损害的部分和程度；X线拍片或CTscan可帮助查明有无骨质破坏，但是鉴于年龄和发病的特点，此两者对诊断婴幼儿的中耳炎往往帮助是有限的。