第四章 急性传染病时的中耳炎

流行性感冒时的中耳炎

流行性感冒是病毒引起的一种严重传染病（以下简称流感）。此病产生的症状主要为神经受损所致，其中以自主神经系统破坏为最。75%的病例，都有上呼吸道黏膜退行性变、上皮脱落，和自主神经系统破坏程度相一致（据А.И．卡都布斯基）。有人认为，流感病毒是嗜膜性的，呼吸道和消化道黏膜都有脱落、坏死，其中也包括中耳黏膜在内，因此，黏膜损害为继发性感染创造了条件，结果则形成混合性感染。

流感时中耳炎有原发和继发之分。约有30%流感患者并发中耳炎。在流感期间发病率更高，都由咽鼓管感染。由于特殊的炎变，在鼓室产生大量的纤维素和血性渗出物。黏膜下层圆细胞浸润不明显，因此黏膜肿胀较轻。血管扩张充血并见圆形细胞浸润，常见部分管壁坏死破裂，形成壁性血栓，在黏膜及黏膜下形成血肿。重者可损及骨质，并发乳突炎和迷路炎等严重疾病。

本病起病急骤，耳痛剧烈，系因中毒性神经炎和鼓膜显著充血压迫神经所致，破坏范围很广，常有耳鸣、眩晕和溢血现象，为其特点。常在病初出现面神经麻痹。外耳道皮肤、鼓膜、鼓室黏膜和乳突黏膜以及咽鼓管黏膜等处，皆可见有溢血现象并形成血疱。

鼓室积脓混血，炎性渗出物促使鼓膜部分自溶，鼓膜严重充血，面积很大，往往可见光亮的血疱形成，突出表面，疱破血水流出，上皮堆积，容易误诊为穿孔。听力显示减退，视迷路同时受累与否，则有传导性或感音性聋。痊愈好坏，视鼻、咽和全身状态以及感染毒力大小而定。病愈后可遗留听力减退和耳鸣。

猩红热时的中耳炎

中耳发炎，亦有两种：早期（发疹期）为猩红热病原体经血行感染，经过较严重；晚期（痊愈期）为寄生于鼻和鼻咽腔的细菌经咽鼓管感染，经过比较轻。亦有人认为，在猩红热时不受时间限制，皆可产生中耳炎。近年来据统计，发病率由20%～50%降至5%左右，看来，此与诊治技术不断提高和化学以及抗生素和中西结合疗法广泛应用有关，并且发病过程也有改变。

对发病机理的看法，H.B．费拉托夫认为，猩红热所致之鼻黏膜卡他性坏疽性病变和麻疹相同，但不比麻疹重。细菌不起重要作用，而是神经营养功能破坏起主导作用。毫无疑问功能障碍是产生炎症的诱因。一般多为两耳患病，病情变化很大，常易转成慢性过程。

由此可见，鼓室黏膜和呼吸道黏膜，在猩红热时皆有一定程度的破坏。并发中耳炎时，中耳炎的过程是特别的，可随时产生。

病变轻者与一般化脓性中耳炎相似。坏死型者表现较特殊，中耳病变较广泛深入，化脓病变迅速侵及骨质。黏膜有大量圆形细胞浸润，血管变化很大，有充血和血栓形成。血液循环受阻，引起严重的营养破坏，所以常见有黏膜和骨质等组织发生严重坏死。鼓膜形成大穿孔，鼓室增生的肉芽溶解吸收，听骨终因营养不良可腐烂、液化，有时形成死骨，残留于鼓隐窝中，有时也可随脓排出。鼓室四壁的破坏很广泛。面神经和乳突常同时受累。

临床症状变化很大，轻者如同化脓性中耳炎，重者起病突然，坏死性改变格外明显，多在发疹或疹后期产生。因神经末梢已被破坏，所以有时无耳痛出现。炎症发展非常迅速，一般皆有高热、听力减退、剧烈耳痛、失睡、呕吐、脑膜刺激征等表现。耳流脓，量多带臭味；有时脓中杂有死骨。鼓室肉芽增剧。乳突疼痛难忍，耳周和颈部淋巴结肿大，有压痛。及时治疗者，经过良好，仅部分转成慢性。

麻疹时的中耳炎

麻疹时的中耳炎与猩红热时的很相似，亦分早期和晚期两型。早期为麻疹病毒所致，晚期则为咽鼓管感染所致，后者经过比前者严重，但临床表现较前者为轻，不易引起其他并发症。鼓膜穿孔很快，骨质破坏，炎症向周围扩展可引起并发症。局部淋巴结也有炎症反应。血象较特殊，应予重视。初期可见白细胞减少，低达0.5×109/L，分类为：嗜酸性粒细胞完全消失，淋巴细胞减少，单核细胞减少和中性粒细胞增多，而在总数减少情况下相对增多，体温降至正常后又见白细胞增多。

临床经过与猩红热时的中耳炎相仿。

白喉时的中耳炎

中耳白喉系因外耳道白喉经鼓膜穿孔或上呼吸道白喉经咽鼓管而入鼓室所致；偶见经血行感染者。发病和经过与麻疹和猩红热时的中耳炎相同，继发者最多，常见于1～6岁的病儿。

临床表现，耳痛剧烈，鼓膜迅速穿孔，流出的脓液带有血水及污秽灰白的苔膜，具有臭味。婴幼儿有时不见鼓膜穿孔，但鼓室和乳突的严重破坏仍在继续进行，往往招致乳突炎等并发症。诊治不当者，易成慢性。

流行性脑脊髓膜炎时的中耳炎

中耳炎多为继发性者，转移性或逆行性的感染机会不多，以幼儿发病为最多，临床经过与一般化脓性者相仿。

肠伤寒时的中耳炎

据B.Л．卡涅夫斯基统计，在肠伤寒时，约有8%的病例并发中耳炎，病初原发血行感染者不多，多在第4～5周时经咽鼓管感染者，为一般病菌感染所致。

临床症状变化多。重者常无耳部症状。检查体温近正常，鼓膜无穿孔，但由于中耳组织圆形细胞浸润、充血、糜烂等病变，破坏传音装置，听力显著减退，可突然发生乳突炎。病程轻者，自觉耳痛不甚，耳镜检查可见鼓膜充血、肿胀、标志消失。多在鼓膜紧张部穿孔，经过顺利，预后较好。

斑疹伤寒时的中耳炎

此病也有原发和继发感染两种。据统计，斑疹伤寒时并发中耳炎的达60%～70%，多在起病后第2周产生，只10%在热退后发生。约20%病例，转为慢性。乳突炎乃最常见的并发症。

临床表现，病初常两耳同时发病，病终期可痊愈。耳部症状不易发觉，多为斑疹伤寒的全身症状所掩蔽。如果病儿一般情况良好时，尚能察觉中耳炎的各种症状：高热、耳痛、鼓膜穿孔、流脓多、听力减退，可呈传导性或混合性聋。有时伴有迷路炎症状。听力下降和前庭症状取决于下列三个因素：① 血管系统的改变（增多、内皮脱落、管壁血栓形成和栓塞、出血）;② 中枢神经系统改变；③ 局限性浆液性脑膜炎。

流行性腮腺炎时的中耳炎

在腮腺炎流行期间，常并发中耳炎。多见于学龄前和学龄儿童，婴幼儿很少见。此病的严重性不仅在于并发脓性中耳炎，更因为这种病毒是全嗜性的（Pantrophic），所以在发病初期，血和脑脊液中都可找到病毒。因破坏螺旋器和迷路，可产生严重的耳聋。耳聋多为一侧，双侧者少见。

天花、百日咳、风疹时的中耳炎

天花多在脓痂期并发中耳炎。百日咳因剧咳或呕吐、呛奶，可使污物经咽鼓管进入鼓室。风疹偶可并发化脓性中耳炎，经过均与一般化脓性中耳炎相同。

（阎军峰 冯岱 郭玉德）