第二章 婴幼儿急性化脓性中耳炎
婴幼儿急性化脓性中耳炎，因解剖、生理和生物免疫学等特点，炎症表现十分特殊，与年龄较大者不同。兼因婴幼儿言语功能尚未健全，症状易被忽略，病情严重时发觉，治疗复杂困难，因此，本章将详细讨论。
婴幼儿急性化脓性中耳炎发病较频，其病因，众说不一。有谓婴儿喜仰卧，不会咳痰吐物，在呛奶和呕吐时鼻及鼻咽腔污物易入鼓室；有强调新生儿咽鼓管短直，管径较粗和位置较低，所以易发病者。婴幼期易患各种传染病，抵抗力弱，中耳腔残余胚胎组织或胶样组织，易为病菌生长，皆为致病的重要因素。
有些学者认为，机体的生物学特点与发病关系很大。特别强调了支配机体正常功能和病态活动的中枢神经系统的重要意义。
末梢感受器丰富且有调温功能的皮肤，和中耳的关系极为密切，如感冒和发烧引起两者间的关系改变，这常是引致中耳炎的原因。
Г.Н．斯彼兰斯基认为，婴幼儿的中枢神经系统，特别是大脑皮层尚未发育成熟，抑制过程较差，而间脑功能占优势，因此，各种刺激常引起泛发性反应。这时机体的生物学特点，主要表现有两方面，一是组织功能不健全，另是刺激反应的特殊性，即机体的泛发性反应，反射活动很易集中。两耳同时发病常比单侧为多，可助说明。
此外，胎生期、分娩期，羊水可随时经咽鼓管侵入小儿鼓室，分娩期阴道感染可侵入小儿鼓室，人工授乳或慢性病幼儿，有鼻、咽疾病者，后鼻孔发育不良等，都是很重要的发病诱因。婴幼儿中耳炎的过程特殊，和解剖、生理以及机体免疫特点有关，分述如后：
1．解剖学特点 婴幼儿的中耳结构，正逐渐发育形成，鼓室里有胶样组织，乳突气化不足，鼓窦周围气房缺乏上皮覆盖，多疏松骨质，血管丰富，部分骨髓与胶样组织密切连接。骨缝由纤维组织组成；鼓室壁骨化不全，较成人明显。咽鼓管直短而粗，位置近水平。
以上特点说明中耳感染多系直接蔓延，炎症反应常呈骨髓炎型。
新生儿的乳突尚未发育，仅为颅底骨的板障层骨质肥厚。后来围绕鼓室和鼓窦进行气化；I由于种种原因（如营养、疾病、维生素缺乏等）的影响，逐渐发育形成气化型、松质型、硬化型和混合型等乳突。按С.И．乌勒夫逊等的报告，婴幼儿有两种基本气化型：① 气化较佳者，占73.5%；② 具有松质、硬化和混合型结构的气化停滞型，占26.5%。颞骨气化生后第1年从鼓窦处开始，向四方伸展，成簇状排列，形成乳突。如果乳突发育因故停滞，气化受阻，终成松质气化型。如因新陈代谢极度不良，气化受阻，则乳突仅具松质型。
身体健康发育良好的小儿，颞骨气化甚佳，气房分布极广。
鼓窦周围和颞骨气化良好的部位，常无上皮被盖，胶样组织和胶样骨髓的界限，分辨不清，常有利于感染迅速广泛蔓延。因鼓窦周围骨组织中血管非常丰富，骨髓含量多，当炎症侵及骨质时，迅速发展成骨髓炎。婴幼儿中耳炎早期出现的假性脑膜炎，常因此产生。
2．生理方面的特点 小儿中枢神经系统的活动以兴奋占绝对优势为其特点，因此，当内外感受器遭受不同刺激时，均引起兴奋集中和泛发性反应，即产生大量的各生理系统的反射。因此，婴幼儿的中耳炎常从许多内脏器官方面的症状（消化不良、呕吐、腹泻等）而出现。胃肠道的症状有时比中耳炎症状表现更为突出，甚至可掩盖后者，易对主病忽略。所有的病儿，几乎都有假性脑膜炎、烦躁不安等表现，此乃婴幼儿之中枢神经系统活动特点所决定者。兴奋过程可突然被泛发性抑制过程所代替，这时病儿在高热和中毒的情况下，表情淡漠、精神不振、熟睡、吸奶入睡等。多数病例，全身反应比局部反应显著。高热达40℃，白细胞达2.0×109/L以上，血细胞成分显退行性变。由于局部解剖的特点，炎症经过轻者，耳镜检查可见鼓膜增厚、位置变平；重者，鼓膜轻度充血，久不穿孔。
3．生物免疫学特点 因婴儿出生不久，接触细菌机会较少，所以缺乏免疫力。易患并发中耳炎的各种传染病和新陈代谢疾病，如麻疹、猩红热、结核病、维生素缺乏和无机盐代谢障碍等。同时，使中耳炎症过程表现不典型。婴幼儿的中耳炎很少单独发病，多与鼻或鼻咽疾病同时发生，此等解剖病理关系，直接影响炎症的发生和经过。
С.И．乌勒夫逊曾就小儿的营养状态、新陈代谢和社会环境等重要条件的影响，分别对营养正常者、营养不良者和营养萎缩者进行了对比观察。结论是，营养正常者，乳突气化良好，病期体重不下降，经过较轻，很少有后遗症，痊愈率较高；营养不良和营养萎缩者，乳突气化受阻，炎症反应不良，皮肤苍白，体重显著下降，组织弹力减弱，局部炎症不显，病程绵延，治愈困难。在其他疾病，如胃肠道疾病、传染病和喂奶不当时，且在婴儿发育生长缓慢机体反应减退的条件下，中耳炎过程遭掩盖，拖延，常由急性转为慢性。
中耳炎的发展和其特点，在一定条件下取决于中耳黏膜状态、内容物、颞骨气化程度、血液供给和乳突、脑膜以及中耳间所留下的通道等，炎症过程就是在这样环境中进行的。以上种种因素，在小儿发育成长过程中不断变化，因此，中耳发育成长的各个不同阶段，也有重要意义。不同的细菌对炎症过程有一定影响。
临床表现多不明显，到病儿耳流脓时，方被发现。耳痛可使病儿哭叫不休，声音嘶哑，常靠近健侧耳吸奶，睡觉中误触耳屏，可突然痛醒，平时表现烦躁不安，不思饮食，常惊醒，醒后啼哭，不得入睡。疼痛可因吞咽和吸吮动作而加剧，因此有碍饮食，体重下降，兼因全身中毒状态，情况极其严重。
4个月前的病儿，常因耳痛摇头擦枕；年龄大者，常自行用手抓耳或擦耳。
体温升高，达40℃左右。血象改变较明显，白细胞总数达2.0×109/L左右，细胞有退行性变，嗜酸性粒细胞消失。高热和血象改变，与机体反应性、中耳黏膜结构的特点和骨髓样骨质的大量血液供应，并由此而增强毒素吸收等多方面的因素有关。
病儿有时安静，熟睡不醒，醒后可进奶，表明抑制过程占优势。中毒严重者，可见眼肌痉挛和眼球固定，翻白眼。
在隐性过程中，初呈低热，以后波浪起伏，终成持续高热，转为典型经过。
病情严重的病儿，全身状态较严重，精神萎靡、表情淡漠、眼球下陷、睑裂增宽、眼球固定一旁、有时因痛，两手拱合，紧握一起，称卡别尔迈斯特征。
在炎症经过中常见脑膜刺激症状，出现呕吐、昏厥、痉挛、强直、头后倾、搐搦和囟门突出、凝视等表现。此等症状多在鼓膜穿孔后迅速消失。此等脑膜刺激反应称为假性脑膜炎。此外，常并发胃肠道功能障碍，出现消化不良和痢疾等病，此时有中毒呕吐、腹泻和体重减轻。有时合并支气管炎。总之，此类并发症之发生，使病情复杂。易误诊，仅在鼓膜穿孔耳流脓后，上述病症消失，才明确真正病因为中耳炎。所以，婴儿患病时应常规进行耳部检查。
鼻咽镜检查可见黏膜有炎症改变。耳镜检查，可见鼓膜充血、浸润，部分或全部膨出以及穿孔等改变。
婴幼儿急性炎症的临床表现，与年龄大的儿童相似。但预后较佳。一般继耳痛和全身症状出现后不久，鼓膜穿孔，流脓，病情立即好转，全身情况显著改善，以获痊愈。但并发乳突炎、鼓窦炎和严重颅内并发症者，亦不少见，值得注意。
急性中耳炎的病情复杂多变，症状明显与否，视机体反应性、病菌毒力强弱、病变过程进展的程度而定。如能及时地给予合理治疗和切开鼓膜，则炎症可迅速消失并获痊愈。
急性化脓性中耳炎和肺炎
小儿由于生理解剖和机体反应性等之特点，容易罹患呼吸道疾病，且发病率相当高，据统计占儿科住院总数的30%甚至50%以上，其中肺炎最为常见。小儿肺炎有① 发病率高，特别是婴幼儿；② 因全身中毒表现比肺部体征表现明显，而往往造成诊断困难；③ 因血管渗透性强，而气体弥散作用明显减低，则容易产生气体代谢紊乱；④ 容易导致呼吸衰竭；⑤ 后遗症较成人严重；⑥ 易患中耳炎并发症，死亡率较高，特别是2周岁以下的小儿等六方面特点。
小儿肺炎主要表现发热、呼吸频快（每分钟达50～60次）、呼吸困难、鼻翼翕动、口唇干燥、剧烈咳嗽、咳痰等一系列症状。病重者可出现休克、昏迷。
急性化脓性中耳炎可发生在小儿肺炎之先，同时或在其后作为并发症而产生。因为鼻咽腔病菌可窜入中耳，下达气管、支气管和肺。如果肺炎同时发生时，则病儿病情严重，中毒症状极为明显，但肺部炎变轻微，受累范围很小。这说明体内一定有另外的病灶存在，显然，中耳炎为其病源。有时切开鼓膜，数日后，发热减退，肺部炎症也可随之改善。
急性化脓性中耳炎和假性脑膜炎
乳儿期鼓室上壁的岩鳞缝尚未闭合，多为膜性组织充填，鼓室黏膜和脑膜间有大量血管交通，中耳发炎可同时致脑膜反应，可产生高热、呕吐、颈强直、昏厥、抽搐、痉挛等脑膜刺激症状。临床上把此等脑膜刺激症状叫作假性脑膜炎，系因脑膜吸收中．耳炎性毒素刺激所引起，虽表现严重，但经过较短暂，脑脊液无明显炎症反应，以与实质性的脑膜炎相鉴别。若鼓膜穿孔，中耳引流通畅，鼓室内压减低，感染减轻，则上述症状可迅速得以改善或消失。此症乃婴儿期中耳急性炎症比较常见的特殊反应，每位经治医师均应对此熟悉。诊治不及时，可转成化脓性脑膜炎，后果严重。
急性化脓性中耳炎和中毒性消化不良、痢疾
婴幼儿的急性化脓性中耳炎，在中毒性消化不良、痢疾和营养极度不良等胃肠道疾病时，有重大的临床意义。呕吐腹泻是婴幼儿感染各种疾病最常见的症状之一。
关于中耳炎同胃肠道疾病之间的关系问题，争论不一。有人认为，中耳炎是胃肠道疾病和营养障碍的基础，提出耳源性消化不良学说；有人认为，中耳炎是胃肠道疾病的后果；最后有人提出互为因果的折衷学说。
说中耳炎是原发灶者，其根据有三：① 咽鼓管排出的感染物被吞食后引起胃肠炎；② 小儿乳突中耳血液循环旺盛，易致全身血行感染；③ 临床常见，鼓膜穿孔或手术排脓后，胃肠道症状很快消失。
主张中耳炎是继发性者，认为咽鼓管是感染的途径，在消化不良时，呕吐物易经咽鼓管呛入鼓室。
A.C．索科洛夫等经实验观察证明，在中耳分泌物中仅4%发现酵母菌，而85.9%都是肺炎球菌，因此否认了呕吐物是致病的主要原因。他认为，急性或慢性消化道功能障碍时合并中耳炎的机会多，是与严重的营养障碍有关。在机体抵抗力减低的情况下，寄生于鼻咽腔的细菌多半发生致病作用，因此，许多病儿手术疗法无效。总之，中耳炎或中毒性消化不良，孰先孰后，事实是存在的。在某种情况下，两者都可能成为病因。耳源性消化不良时，吐比泻重，中毒对体力消耗无妨碍，因此所致之消瘦或中毒症状均不明显；原发性消化不良者，则有明显的消瘦现象。在消化不良和痢疾时，中耳炎的经过常呈隐性表现不典型。机体衰弱越重，耳镜检查阳性发现率则越低。据称，此与饥饿时交感神经系统所出现的功能减退和其营养作用减低有关。病理组织学检查，发现颈上交感神经节有退行性变。