第二篇 各论

第一章 中耳急性炎症

急性卡他性中耳炎

此病常继发于急性鼻炎、鼻咽炎、腺样体炎，变态反应、腭裂。炎症直接蔓延到咽鼓管，管腔黏膜充血、肿胀，妨碍鼓室正常通气和引流。鼓室固有空气为黏膜所吸收，形成负压状态，致黏膜出现卡他性炎性病变并有无菌性漏液产生，致声音传导受阻。年岁较大的病儿往往自诉耳聋、耳内轻痛、有闭塞感和胀满感，时有耳鸣；头部发沉和自听增强现象。学龄儿童因听力减退往往影响学习，时有周身不适、体力减退等表现。耳镜检查可见鼓膜内陷、混浊，有时光锥消失，有时有轻度充血。经鼓膜可透见淡黄色积液的水平线，随头位变换而变动。鼓膜上半部颜色紫红，可延至外耳道上壁。

听力检查有耳语障碍；音叉试验或电测听器检查，气导减退和骨导延长，呈传导性重听或耳聋。

鼻及鼻咽镜检查，常见鼻及咽部有炎症改变，咽鼓管通气时，咽鼓管常不通畅，有时可听到湿性或干性啰音，或水泡音。

一般为单耳患病，两耳同时发病者也不少。多数病儿经积极治疗迅速痊愈，预后良好。如诊治不当，全身情况不良者，最后可转化为化脓性或慢性卡他性中耳炎。

急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎一般分三期：第一期，鼓室炎症发生，有炎性渗出物，感染侵及全身血液和淋巴循环；第二期，鼓膜穿孔，耳流脓，随之细菌或毒物吸收则逐渐减少；第三期，为炎症静止期，耳流脓减少，鼓膜穿孔迅速愈合，病期长短不一，共历时2～4周。

第一期临床表现如下。

1．耳痛 起病突然，疼痛剧烈，随鼓室内压力增高，当喷嚏、咳嗽、吞吸等动作时，耳痛加剧。耳痛常表现为昼轻夜重，致病儿不思饮食，睡眠不安。耳痛常为搏动性刺痛，因鼓膜受压可出现沿三叉神经分布的头顶、颞部和齿部的辐射性痛。常有偏头痛和全头痛。与此同时，可见有扎-海（Zahrien-Heed）圆形或椭圆形敏感区，与头痛区一致，多出现于头痛之先。耳痛是本期的主要症状。

2．体温升高 病初可升至38～39.5℃以上。体温常反映病情的轻重，致病菌毒力的大小和毒素吸收后机体反应的情况，但并非判断预后的唯一根据。脉搏通常随体温升高而增加。鼓膜穿孔流脓后，体温常随之下降。如仍高热不退，表明引流不畅，或表示中毒严重，亦可能有并发症（肺炎、肾盂肾炎等病）发生。高热时常有全身不适。体衰者，体温升高不显著；病后鼓膜穿孔，引流通畅者，可无高热。

3．听力减退 主要为气导听力减退，骨导正常或延长。韦伯试验偏患侧。多为混合性重听或耳聋，但以传音障碍为主。多数病儿耳聋较重，耳语可完全听不到，谈话声只能在耳旁听到。

4．耳闭塞感 系因鼓室黏膜肿胀和渗出物积存所致。

5．耳鸣 有时见于年龄较大的儿童，常为搏动性低调耳鸣。

6．鼓膜改变 炎症初期可见一度充血或线状充血。继之充血范围绕脐部向四周扩大，为二度充血，最后成弥漫性充血，即三度充血，鼓膜呈一片红绒色。因鼓室积液鼓膜膨隆。鼓膜正常标志完全消失。

起病骤然者，炎症反应较快，鼓膜上皮大量剥脱堆积，颜色暗淡，光泽消失，将鼓膜充血掩盖，易致误诊。用石炭酸甘油滴耳后，也可产生类似情况。

此外，鼓膜后上部膨出，骨部外耳道后上壁皮肤充血，乳突尖端压痛，皆为中耳急性炎症的反应，鼓膜穿孔流脓后，疼痛多自行消逝。

鼓膜穿孔流脓，炎症过程进入第二期。穿孔多在紧张部前下区，呈点状或裂隙状。针尖大穿孔常辨别不清。由于搏动性溢脓，鼓膜穿孔常闪闪发光，且与脉跳相应，借此可判明穿孔存在。

排出的脓液初呈浆液血性，继成黏脓性或脓性。如穿孔较晚，则排出的分泌物多为黏脓性。通常脓无臭味，量不多。严重者，特别是并发乳突炎时，不仅脓量显著增多，且具臭味。流脓持续约1周，脓量逐渐减少，稠度增加。

第三期，痊愈期，流脓逐渐减少，最后完全停止，示炎症逐渐消退。耳镜检查见鼓膜充血减退，穿孔闭合，标志重新出现，听力好转或恢复正常，不遗留任何残迹。穿孔较大者常在愈合后形成菲薄瘢痕；有时遗留钙化斑。

以上所述为典型的临床表现，而临床表现不典型者极为常见。凡中耳破坏严重及伴有乳突、颅内并发症者，临床表现极不一致，必须辨证论治，及时正确处理。

多数病儿经治疗后可迅速痊愈。少数鼓膜穿孔不愈持续流少量脓者，与鼻及鼻咽疾病有关。有时耳流脓完全停止，鼓膜穿孔愈合，但鼓膜仍轻度充血，标志模糊，可能为中耳炎症消退，而隐性急性乳突炎正在形成的征兆，临床不容忽视。

听力改善，为中耳炎痊愈的明显标志。听力减退者，多因鼓窦或乳突有脓灶存在，应彻底消除炎症，防止粘连，以改善听力。

血象改变在中耳炎病程中有重大意义。尤以白细胞数的变动极为重要。病初，可见白细胞增多，核分类无特殊发现。大多数病例，病后1周总数又见减少，常波动在正常范围之内。第三期时血象可正常。当病程转剧和毒素大量吸收时，则有中性粒细胞左移现象。轻者，只见总数相对增加，而淋巴细胞绝对数减少；重者，则杆状核细胞增多，一般而言，炎症过程中常有白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少。血象改变常与体温变化相平行。

多数病儿，经积极诊治，可获痊愈。病变严重或治疗不当的病例，可留后遗症。由于中耳瘢痕粘连，传音功能障碍，可遗留严重的听力减退。

其次如鼓室炎症不消退，流脓不止，可转成慢性炎症。此外，尚可并发乳突炎、面神经麻痹迷路炎以及颅内并发症等严重疾病，应及时进行手术治疗，切勿延误时机，以抢救病儿生命。

急性上鼓室炎

本病起病隐晦不显，偶感周身不适，头钝痛、部位不定。有低热或无热。年龄较大的病儿可有眩晕，头位改变或剧烈转头时更加明显。有时恶心，呕吐和耳鸣。耳痛较轻或不明显，多为刺痛。前庭功能检查有亢进表现。听力稍有减退。耳镜检查，鼓膜轻度内陷，松弛部充血，很少发生穿孔。X线拍片检查，发现鼓室显影模糊，而乳突正常。经治疗上述症状不易缓解。经过4～6周后，听力自行改善，而眩晕持续可达4个月以上。流感病毒是本病的主要病原。