68．稳定性冠心病调脂如何个体化

研究表明，在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病人中，使用阿托伐他汀每天80毫克进一步将LDL-C降到2.1毫摩尔/升（81毫克/分升），并没有使主要冠脉事件显著降低，仅减少了次要的终点事件和非致死性急性心肌梗死的发生。对因心血管病死亡和所有原因的死亡也没有显著降低，还出现了转氨酶升高等不良反应。因此，NCEP ATPⅢ指南中提出了新的血脂异常分层治疗建议，即对稳定性冠心病人（高危人群）的降脂治疗需要个体化，才能使病人获益。例如：对于高危（冠心病或冠心病等危症）病人，如果LDL-C≥2.6毫摩尔/升（≥100毫克/分升），应该通过使用药物和改变生活方式相结合的方法来降低LDL-C，以达到2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）以下；如果LDL-C已经在2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）以下，可考虑选用药物把LDL-C降到1.81毫摩尔/升（70毫克/分升）以下；如果高危病人伴有高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）时，可考虑合用贝特类或烟酸；如果TG在2.26毫摩尔/升（200毫克/分升）以上，非HDL-C为次要目标，则非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高0.78毫摩尔/升（30毫克/分升）。

对于极高危人群[存在确定的心血管疾病，包括有多种重要危险因素如糖尿病、严重又控制不好的危险因素如继续吸烟、代谢综合征，TG2.26毫摩尔/升（200毫克/分升）加非LDL-C3.36毫摩尔/升（130毫克/分升）且HDL-C在1.04毫摩尔/升（40毫克/分升）以下以及急性冠脉综合征等]，要进行强化降脂治疗，即早期，大剂量给药，从LDL-C大于2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）开始治疗，将LDL-C降到1.81毫摩尔/升（70毫克/分升）以下。但对非极高危病人，将LDL-C降到1.81毫摩尔/升（70毫克/分升）以下的目标则不适用。

对于急性冠脉综合征病人，应尽早给予他汀类药治疗，起始剂量可较常规剂量大，使LDL-C降到2.6毫摩尔/升（100毫克/分升），必要时降到1.81毫摩尔/升（70毫克/分升），可能带来更多的临床获益；而对于慢性稳定性冠心病人，只需将LDL-C降到2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）以下即可。

为了保证使用他汀类药物的安全，在使用中，必须注意以下可增加其发生危险的因素，例如：80岁以上的高龄病人；体型瘦小、虚弱；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全）；合用多种药物；围手术期；合用贝特（尤其是吉非贝齐）、烟酸、维拉帕米、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、艾滋病毒蛋白酶抑制剂、抗抑郁药、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒等特殊的药物或饮食等等。

总之，对稳定性冠心病人调脂治疗的个体化，就是将病人进行危险分层，个体化地选择LDL-C目标值，从而确定合理的他汀类药治疗方案，这是正确调脂治疗的关键。对于慢性稳定性冠心病人，要进行早期、充分的降脂治疗，即将LDL-C降到2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）以下。

（陆恒）