61．冠脉临界病变如何判定

北京大学人民医院的刘建指出，冠脉临界病变是指冠脉造影目测狭窄程度介于50%～70%的病变，在冠脉造影及经皮冠脉介入术（PCI）中较为常见。6%的临界病变会在一年内发展为急性冠脉时间，需要接受介入治疗，其中87%为先前选影狭窄程度小于60%的临界病变。因此，在冠心病的防治中临界病变的诊断和治疗具有重要意义。

很多心脏介入医师认为，介入治疗应包括临界病变在内的所有可疑引起心肌缺血的病变。而冠脉造影目测临界病变容易高估或低估病变的狭窄程度或斑块的稳定程度。许多研究表明，冠心病患者的预后主要取决于是否存在心肌缺血，而不是冠脉狭窄程度。专家认为，对没有功能意义狭窄的病变进行干预，不会使患者获益。因此，有人认为，必须有新的检查方法来协助评价冠脉的情况，指导冠脉的介入治疗，尤其是临界病变介入治疗的选择。

荷兰医师皮耶斯（Nico Pijls）等于1993年曾提出通过测定冠脉压力来评价冠脉血流的指标，即心肌血流储备分数（Frac-tional Flow Rrserve, FFR）。FFR是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供血的心肌区域能获得的最大血流之比，是心外膜血管狭窄的特异指数，并且不受心率、血压及末梢微循环等因素影响，正常值为1，是目前公认的有创评价冠脉狭窄部位血流动力学改变的金标准。

研究显示，经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后，在所有患者中，FFR≤0.74与心肌缺血相关。临床试验表明，FFR值≥0.75为临界冠脉狭窄相关的心源性猝死和急性心肌梗死年发生率均＜1%，而且不因置入支架而降低。众多的缺血运动试验表明，FFR值≤0.75具有高度敏感性（88%）和特异性（100%），总体准确率为93%, FFR值＞0.80预测阴性缺血的准确性达95%。也有人认为将FFR值由0.80取代0.75作为推迟血运重建的标准可获得更好临床预后尚需要大规模前瞻性、随机对照研究来证实。

（陆恒）