60．男女患冠心病有何差异

通常女性在60岁以前不像男性那样容易得冠心病，而女性一旦得了冠心病往往比男性更加糟糕。故冠心病人男女之间存在着令人困惑的差异。美国洛杉矶西达斯·西奈医学中心的心脏学专家诺埃尔·B·梅茨（Noel Bairey Merz）博士说：“我们每采取一种新的研究方法，总能发现这种疾病有着较多的性别差异。因此，开展这项研究是非常必要的。”根据目前的结果，冠心病的性别差异，归纳起来，主要的有如下几点。

（1）冠脉畅通度有差异：从检查的情况来看，凡具有胸痛和其他心脏病变症状的男女进行比较，女性冠状动脉的阻塞情况比男性少得多，如女性病人中只有1/3的人发生冠状动脉阻塞；而在有类似症状的男性病人中，出现严重阻塞情况的达3/4以上。卡尔·丁·佩平（Carl J. Pepine）博士的这一检查结果，似乎说明女性的冠心病另有原因，可能是发生了微血管病变之故。

（2）症状有差异：女性病人伴有更加严重的症状，比如较多的女性病人都有胸口疼痛和功能丧失。女性病人还往往比男性更容易发生高血压、高胆固醇和糖尿病等病变。这就造成对女性病人进行手术治疗会有更大的风险。而且，女性病人比男性病人更有可能发生心力衰竭、体质下降，最终引发心肌收缩力减弱。

（3）手术治疗效果有差异：给女性病人进行侧支循环手术（即“搭桥”）或冠脉阻塞气囊手术等治疗，其疗效不如男性病人那样好，而且女性病人还更容易出现严重的副作用。

（4）检测效果存在差异：专家认为，对男性病人能够可靠地检测出心脏损伤症状的验血方法对女性病人并不总是有效的。

（5）易罹患隐性冠心病：隐性冠心病在女性中比在男性中更为普遍。这种隐性冠心病人，往往有胸口疼痛，血压异常，其心肌由于缺氧而发生酸疼，但从冠脉造影来看，她们的冠状动脉没有阻塞，还是开放得很大的。根据Duke活动指数（the Duke Activity Status Index）所作的简易测评（测评的方法是：询问能否上楼或短跑等，来估计病人的锻炼力量和能力），在这些女性病人中，有些病人的评估分极低，这种低分是预示将发生许多心脏问题的一种可靠的预测因子。专家认为，女性比男性易患的隐性冠心病，主要是为心脏提供营养的微动脉发生狭窄硬化（如图6所示）所致。这是一种微血管病变的隐疾。

图6 测血管壁知其潜在危害

（6）生理病理有别：男性心脏比女性大，女性血管比男性细。这一差别是雌激素、孕酮激素和雄激素（睾丸激素）所致，雄激素会导致血管扩张，而雌激素则会使血管收缩。因此，女性血管更容易发生血栓，而且在血管成形术或心脏搭桥手术中，血管修复难度更大。血管细还与其他血管疾病有关，比如偏头痛、狼疮及风湿性关节炎等，这些疾病通常女多男少。CT检查显示，女性冠脉直径小于男性。影像扫描表明，女性发生冠脉阻塞的可能性小于男性，但冠状动脉狭窄病变较多，常与冠脉微血管病变和内皮功能异常有关。尸检结果显示，女性更易出现冠脉斑块糜烂和远端栓塞。

（7）发病年龄有别：女性首次发生心肌梗死（心梗）的平均年龄70.3岁，而男性为64.5岁。冠心病整体发病时间和严重临床事件（心梗、猝死）发生时间分别较男性迟10年和20年。一般认为女性比男性患心脏病晚10年左右，这是因为女性的机体更好地弥补对控制血糖的胰岛素不敏感的状况。在对胰岛素不敏感的人群中，女性出现心脏病和糖尿病危险因素（比如高血压和高甘油三酯）的可能性比男性低。这有可能推迟发生心脏病的时间。目前不清楚为何年轻女性对心脏病有一些抵抗力。一种可能是，影响月经周期的激素发挥了作用，但给女性注入合成的雌激素等，并未产生作用。

（8）血栓性质有别：男性的血栓质硬而广泛，女性则软而少。虽然大多数冠心病的直接原因都是血管栓塞所致，但是男性血栓类型和形成位置通常有别于女性。男性心脏病通常多会影响冠状动脉的三大分支（左前降支、左旋支和右冠状动脉），出现广泛的钙化斑（冠状动脉硬化），而女性心脏病中则较少出现全面的钙化斑现象，受影响的只是一条动脉血管。但是，女性患者的血栓通常质地较软，更易发生游离脱落，进而增加心脏病风险。

（9）“心疼”感觉不一样：冠心病的典型症状是静息或劳累后的胸闷、胸痛，疼痛可向上肢放射，经休息或含服硝酸甘油5～10分钟内缓解。而登在《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，半数女性在第一次心肌梗死时，事前并无这些明显症状；美国《预防》杂志也指出：43%的女性冠心病患者没有胸闷胸痛症状。在心脏病发作的前几天，甚至几个星期里，超过70%的女性非常虚弱，出现类似流感样的疲惫。有的会突然觉得没有力气，甚至拿起笔记本电脑都感到吃力。女性冠心病发作往往不一定是胸口剧烈疼痛，而是后背上部、肩膀、脖颈或下巴疼痛，但时常不十分严重。有些女性冠心病发病时突然浑身汗流浃背，脸色苍白或呈灰色，由于不伴有胸痛很容易漏诊。更多患者有上腹部不适，伴有反胃和恶心，偶尔会有呕吐，特别容易和胃病相混淆。有少数患者表现为原因不明的晕眩，容易误诊为脑血管疾病。有58%的严重冠心病女性患者说话时会出现气喘吁吁，医生将无疼痛仅表现为一过性发作性呼吸困难，视为“心肌缺血”的临床表现。有近一半的女性会在冠状动脉疾病前数周内有难以入睡或半夜易惊醒。专家指出，这些症状并不总是表明有心脏病发作，但心脏病发作的后果严重。因此，应尽可能在第一个症状发作时就诊，明确是否是心脏病发作，以便及时治疗。

（10）易发疾病不同：男性更容易发生血栓性心脏病，女性则容易出现血管痉挛。在接受心脏导管介入术检查的女性冠心病患者中，30%的人冠脉动脉没有发生堵塞，看上去形态正常，远远低于男性。这些女性心脏病发作是由于心肌缺血所致，其具体机理目前尚不完全清楚。不过科学家认为，女性冠心病与心脏动脉血管过细、血管痉挛有关。

（11）治疗方面有别：从总体上讲，男女冠心病的最有效的治疗方法大体相似，即血管成形术和支架置入术。但当女性患者的症状主要由微循环障碍性疾病引发时，上述两种方式就不是最佳选择了。资料显示，女性急性冠脉综合征（ACS）患者接受指南推荐药物治疗更不充分。研究显示，女性患者更少接受指南推荐的急性期和出院后药物治疗。女性患者相关危险因素的控制达标率显著低于男性，救治率亦远远低于男性。女性ACS患者的一级和二级预防均有待加强，应重视女性人群心血管健康，加强规范化药物治疗。

（12）女性多一道防线：雌激素对女性心脏具有保护作用，是一道天然防线。然而，随着更年期到来，雌激素水平下降，女性心脏得到的保护消减，心脏病危险随着年龄的增大而增加。因此，步入更年期时，女性应该与医生一起制定心脏健康计划，包括积极运动、低盐低脂饮食、每年测血脂和血压等。

（13）预后有别：在较年轻心梗患者中（不超过50岁），女性在急性心梗后的病死率较男性高2倍。在45～64岁人群中，女性在心梗发生后5年内更易患心力衰竭（心衰）。超过65岁者，女性在心梗后第一年死亡风险更高。在冠脉微血管功能障碍（MCD）患者中每年有2.5%的不良心脏事件发生，其中包括心肌梗死、充血性心力衰竭、中风和心脏性猝死。研究表明，在无冠脉阻塞性疾病女性中有缺血症状者预后相对较差。

由于男女罹患冠心病后存在着较大的差异，因此，更要加强研究，并从各个方面关注女性的心脏健康。

（李翠兰）