第四节 护患关系的成立技术

一、学习目标

●理解与护患关系各阶段相应的援助。

●理解在商谈中必要的技巧。

●理解为了回顾的记录方法和研讨方法。

●关于危机介入进行理解。

●关于自我护理进行理解。

●理解向群体接近。

●关于断然行动训练法进行理解。

●关于休养进行理解。

二、基础知识

人们会根据信赖关系的阶段改变谈话方式和相处方式。初次见面会打招呼和自我介绍，在身体上保持距离。即使对信赖关系的形成很有效，也不能从一开始就如同亲近的人一般进行身体接触。在见过几次面后，疏远便感消失，渐渐形成融洽的态度。

然而，医疗现场有其独特的谈话方式和相处方式。门诊病人的初诊，如果医生完全没进行伴随身体接触的诊疗，或者护士没表现出同情的行为，患者大多会感觉有所欠缺吧。

考虑护患关系的建立、发展的阶段与各阶段中的关系时，必须考虑到这样两点，信赖关系的阶段和医疗、护士行为的特性。

有在关联性上探求人类存在根本的哲学，以及重视人际关系的心理学理论。也有一些重视人类关系的护理理论。在这些护理理论之中，有关注“护患关系的阶段”的理论。

至今为止被提倡的具代表性的“护患关系”的阶段，包括Peplau的4阶段说、Travelbee的4阶段说等，在我日本则有外口的3阶段说和川野的3阶段说。在此强调因信赖关系的深浅，护患都会受到重大的影响。随着信赖关系的加深，护士有必要改变接触方式，患者提供的信息大多会在质量发生变化。另外，理所当然地，也有必要根据健康水平（病状的轻重）改变接触方式。

1．护患关系的阶段

在此，将“护患关系”的阶段以信赖关系的阶段和健康水平组合模型来介绍。

（1）形成信赖关系前的阶段

最初的阶段，一开始就信赖护士的患者或没有精神性困难的患者是几乎意识不到的。但是，心境上无法信任他人的患者，拒否性的患者，对外界没兴趣的患者，要渡过此阶段就费力了。护士可能千方百计地摸索接触方法也不顺利。对于护士，这是个无法为患者所接受，难以与之接触的时期。

（2）信赖关系成立后的阶段

第二阶段，虽然信赖的深浅各不相同，但在所有护理中都看得到。患者不仅仅是利用护士，而往往产生了某种程度的依存关系。这一阶段的关系一旦加深，就会变成类似亲子关系的关系。根据患者在何种程度上依存，以及护士对依存关系抱有怎样的感情和想法，护士感受到的效果不同。可能感到被依赖的愉快，也可能感到厌烦或累赘。

（3）开始自立的阶段

第三阶段的开始自立，是“护患关系”的阶段中最微妙的阶段。既有积极去自立的患者，也有始终依靠着护士的患者。即使同为积极去自立的患者，也有顺利自立的患者和重复着失败自立起来的患者。

若是幼儿，无论怎样失败或父母阻止，都会自发性地扩大行动范围，走向自立。成人的话，由于慎重失败很少，相反地，自立的积极性却不及孩子。有精神困难的情况下，尤其是精神障碍者，自立的积极性往往低下，并且自立行动常常失败。

因此，对精神障碍者这一阶段的援助，护士很难判断。正因为事态微妙，想要进展的自立的速度对这个患者是否适当，以及忽视自身对于自立的想法都有影响。

（4）自立的阶段

这个阶段相当于住院医疗中的出院。到了这个阶段，护患的关系比起被救助者与救助者关系，更像熟人的关系了。于此，患者开始回归社会的准备，这一关系会成为社会人与社会人之间的关系。

然而，近年来，自立阶段在几个方面开始成问题。慢性疾病患者或居家疗养者等，不仅在身体方面，在精神方面也很难把握自立与依赖的平衡。

尤其在精神护理上，对这方面的努力很积极。从只把焦点放在治病上的时代，过渡到以瞄准回归社会的医疗为目的的时代后，重大问题就表面化了。即使住院期间病状也很安定，完全无需借助医护人员帮助；一旦出院，可能不久便病症复发，也可能一边进行日间护理一边工作的时候还好，但日间护理会无法中断等等。因人而异，患者的治疗可能会在不同的自立阶段终止，而问题是这之后的自立很困难。

关于不够自立的情况，护士有必要同时保持两种思考模式。其一是不要消极地想“患者无法完全自立”，而是肯定地想“患者已经能有些自立了”。另一点当然是向下一个自立阶段前进。这时，需要准备为患者能向下一个自立阶段前进的手段。其手段将在下一点进行讲述。

2．护患关系的发展所需的基本的态度

（1）受容

所谓受容，即无条件把患者看成有价值的人类去接纳和尊重的态度，是精神护理的基础。受容是在心理疗法范畴内被提倡的，常常引用C.Rogers的定义。若以这个定义为基础，说明精神护理范畴的受容，大概可以解释成“一切都能被接受的温柔世界；不必害怕非难、指责或价值判断，可以展示自己的安全世界；能自由出入的世界”。

对于尚可以自己支撑自己内心的人来说，也许受容没那么有必要。但是，对于心里充满不安、混乱等动摇的人来说，受容是必要的。患者因为知道自己的言行会得到受容，而第一次能对护患关系感到安心。

（2）安全的保障

为使患者对护患关系感到安心，有必要将保障安全与受容对等。安全保障有两方面，一是在护患关系中不背叛，不舍弃。这不仅指实际上不背叛，不舍弃，还要不让患者这么觉得。另一方面是，在患者受到他人身心攻击时保护他，为他所依赖，并使其有所感受。

患者能自由出入于护患关系中，即没有被该关系束缚的危险。无论何时都能来咨询，可以只凭自己的想法行动，在这种意义上，护士便发挥了患者安全基地的作用。

安全保障也和受容一样，虽然心理上安定的人不觉得那么必要，但对接受精神护理的患者来说，需要相当一段时间。

（3）此刻，此地

患者可能一直为过去的精神性外伤体验所牵扯，抑或是对将来抱有巨大疑问。这些情况下，精神性困难的原因在于过去或未来，患者被后悔或不安所折磨。但是，患者生活于此时此地，在此时此地感受着悲伤和担心。护士能援助的也是对存在于此时此地的患者。

护士要倾听患者在此时此地感受着的感情，一起致力于患者此时此刻正困扰的事情。实际上，改变的过去以及未知的未来是难以操纵的。特别是积极引导出过去的问题就意味着使其再次体验受伤经历的危险。

3．护患关系的各阶段中的援助

试着就目前信赖关系建立、进展的各阶段，和与之相关的对护士而言必要的基本态度进行了考虑，在此谈谈对各阶段患者的援助。虽然援助的大部分是对患者进行的，但也有对家人、同事等患者以外的人采取行动的情况。

（1）形成信赖关系前的阶段的援助

这一阶段的援助有两个要点。其一是努力与患者形成信赖关系，其二是缓和患者的不安。

关于前者，之前已经提过各种方法。要特别强调的是，尽可能增加自然接触的时间和次数。这时，即使是初次见面，能进行伴有测量脉搏等身体接触的来往是医疗的特点。并且，护士在得到本人了解后，还能整理患者身边的物品。这种情况下，可能产生身体接触以上的信赖。以慎重而沉着的态度行事，信赖关系便会猛增。

与护士建立信赖关系前，为了缓和患者的不安，有必要最大限度地为其提供与家人及身边的人交流的机会。住院后，为了缓解环境的刺激，可以限制一部分会面，但患者期望的会面和电话则要积极鼓励。不安感强烈的患者和对周围的人心怀不信的患者，当然会害怕门诊、住院。尤其，对精神科门诊和住院部熟悉的人基本是没有的。直到看惯了医院的地方和人、建立信赖关系为止，必须保障不切断患者与亲近的人的关系。有家人在一起的话，即使是强烈不安的患者，也能随着环境的变化缓和其不安。

（2）信赖关系成立后的阶段的援助

这一阶段的交往并不困难。充分倾听患者的控诉，朝着病状改善、日常生活水平提升进行充分的援助，对于护患关系的进展是有效的。患者不会拒绝援助，健康状态也会随之变化。对尚未建立信赖关系的阶段里几天不换衣服的患者，现在就可以催促说“今天天气很好，把衣服换了洗掉吧。我会帮你的”。在这一阶段，虽然交往不难，但关注哪里如何进行援助就能体现护士的能力了。笨拙的护士会在洗发后，将头发半干的患者放置不管；邀请服药量大的患者去娱乐，让其坚持到累得不能动弹等。

关于这一阶段的护患关系，可能使护士方面的问题表面化。比如护士自身建起某种墙壁，无法与患者建立亲密关系，相反地，也可能仿佛和患者一起被隔绝一般保有特别亲密的感情。这些和精神分析中所谓的逆向转移有部分是重合的。

（3）开始自立的阶段的援助

不推开不挽留，时而作其后盾，时而促其自重，即是这一阶段的援助。

在这一阶段，患者的自发性会产生影响。有的患者若接受援助周身便能整洁利落，但若没有护士的援助就脏得不得了。又或者督促的话就行动，否则就漠不关心。这些情况，比起促其自立，更需要提高其活动性和热情的措施。

也有的患者即使行为是自发性的却不得当。这种情况，还是以自立问题来处理比较好。但凡是护士的守备范围，无论失败还是发生状况，都应以患者的自立为目标。护士擅长援助，却不擅长注视患者的失败。没有一开始就能走得很稳的孩子，也没有一拆开刚买的电脑的包装就能按照目的熟练使用电脑的大人。长期失败的反复是必要的。另外，若有不啰嗦多言的顾问更好。

在这个阶段，需注意患者要在护士的守护范围之内。比如，患者要一个人和职场的上司商谈今后的雇佣关系是很难的。

环境因素也会影响对患者自利行为的援助。住院中的患者提出外出请求时，由于患者一个人是不行的，因此外出可能需要和家人结伴出行。这种情况下，到家人能同行，或症状安定到不需要家人或同伴为止，都不能支持难得的自立行为。

（4）自立的阶段的援助

在这一阶段，患者的行为可扩大到护士的守护范围之外。并且，对患者进行援助的人也可以从医生和护士，扩大到由各医疗相关的工作人员、福利机构等非医疗的工作人员，主要负责各自的领域，参与对患者的援助。

即使在这个阶段，从疾病、缺陷和生活等患者的全面观点来看，护士似乎应发挥调整作用最为合适，但现在，起到决定性作用的是医生。

这一阶段的援助有3点需要注意。第一是守护。护士发挥了作为安全基地的作用，就可能减轻患者挑战自立所带来的不安。第二是调整适于自立的环境。若职场具有保护性患者就可能回归。面对职场的上司，能毫不费劲的传达上岗时间等就得益于环境调整。第三是支持患者自身社会生活能力的提高。例如生活技能训练是很必要的。

4．商谈援助技术

在本书中，对精神科的护理的被援助者，使用患者、精神障碍者等说法。但是，进行精神护理的场合在广义上是多样的，护理的场合不同患者也各种各样。

精神护理的场合，虽然最具代表性的是精神科医院或精神科病栋，但这些场合的比重，正渐渐向门诊或地区转移。另一方面，更广义地说，精神护理活动也在作为心灵关怀增加，逐渐被开发。这些即是在一般的病栋，家庭，学校，职场等场所的心灵关怀。也就是说，在这里被称为患者的，或是地区的居民，或是身体疾病的患者，或是学校的学生，共同点就是他们都需要心灵关怀。

到上一节为止，我们讲了很多应用于临床的援助技巧。在此，我们说说能在交谈时运用的援助技巧。用于临床的技巧和用于交谈的技巧并没有本质上的差异，不一样的是患者条件的不同和援助技巧适用性的不同。

在临床场合中，患者可能对自己的精神性困难并无自觉，或误认为是身体性问题。对此，在交谈场合中，患者大多意识到自己的精神性困难。因此，以这些困难为头绪讲问题明朗化，或使问题得到解决。

另一方面，在临床场景中，虽然利用身体护理来构筑信赖关系的方法可以使用，但在商谈场景中很少有机会使用。其他的，在临床场景中需要无论何时都能使用的和只要有机会就能用的技能。相对的，在商谈场景中，在确定的时间地点，目标明确的进行。需要有准备的面谈技巧。

然而，到上一节为止，都在一定程度上考虑了商谈场景的适用性。本节也一样，优先说明在临床场景也能使用的方法。

商谈技术中需要提供信息和指导的情况和需要通过面谈处理患者的困难的咨询援助的情况是区别开来的。

5．信息提供和指导技术

精神看护中的信息提供和指导技术，和精神看护以外的看护中的信息提供和指导技术有共通的和些许不同的技术。

（1）与其他看护共同的技术

首先，需要进行说明让患者理解。例如，避免使用专业用语，用对方能接受的速度说话，给予其提问的机会等等。

其次，尽可能多的准备能够提供的信息也很重要。

但是并不是提供收集到的全部信息，准备好充分的信息，只从中选取对患者有用的信息提供给患者。

关于指导，患者能否实际操作指导的内容是一个要点。需要操作上的辅助，也需要彩排。指导没有效果的理由不只是知识的不足，常常也是没有实际操作的原因。例如，对于傍晚开始工作的人，指导说“为了调整生活节奏而早起”是没有意义的。初学者容易忽视这一点。

（2）精神看护的重要技术

在精神看护中，特别需要好好确认提供的信息或进行的指导是否得到了理解。例如，患者有心事的时候，要其集中并从患者口中问出什么是很困难的。在进行了相关指导后，不让患者把知道的复述一遍来确认，便无从得知患者理解到了什么程度。

然后不要强求最好的方法，一般用护士看来最佳的方法。但是，患者可能会感到十分不安或能力有限。要先和患者一起考虑对患者而言不勉强的方法。

再者循序渐进也是十分重要的技术。有过多的精神负担，连忽略一些细微的事情都很困难。无论是一步还是半步，只要改善了现状都是很好的进步。指导做不到的事情只会增加挫败感。

6．面谈技术

在谈论面谈技术之前，先说明一些面谈中的基本事项。

首先你需要有一定的程序，特别是在第一次面谈中，需要开始做自我介绍，询问患者来面谈的理由。不是患者自愿的情况，有问出面见方面谈理由并询问患者对此的想法等方法。

要能保护个人隐私，准备每次都能使用的地方。提前约好时间还要注意不要食言，中途退出。

这些事也许是在运用技术之前的，但是只有保持了这些，接下来所说的技术才能发挥效果。

（1）正确的听取患者的话

集中注意在患者说的话上，正确地听取是必要的。要准确地听取患者的话并不容易。首先，要正确的理解每一句话都很难。例如：有的护士会把患者说的“肚子痛”换成“肚子附近会痛”来理解。这就把疼痛的部分暧昧化了。其他的，会话中还混杂着听不清的，意义不明的，句尾不明确的话。

要准确地听取，顾着患者要说的话是必要的。其必要性看接下来的角色扮演就知道的。总之是顺应患者的话做出反应，无视其意图的对话。

患者：“那个……”

护士：“怎么了？”

患者：“实际上……”

护士：“迄今为止有什么不是‘实际上’的吗！”

患者：“请听我说。”

护士：“我这样也不是很闲的。”

在商谈场景中尤为重要的是倾听对方所说的话（不考虑自己的回话认真地听）在患者说话中考虑该如何回答就容易想着“如果我回答……他可能会认为……”这样的话，就跟不上患者的话了。

（2）倾听

侧耳倾听是要用心听患者的话。不仅仅是话的内容，连感情也要听取。关于这一点，有人会表现出在迎合患者的风格来问话。发言人的感情会在非语言方面表现出来，所以不要漏看了非语言上的信息。

倾听所需要注意的是，想要听取对方表情的时候，听者自身的感情也会有所动作。如果不十分注意的话，会被自己的感情所吸引，本来配合着患者的风格也错开了。

（3）共感

护士自身也一起体验患者所感到的事物，心理上的体验。为此，需要认真地听患者说，采取理解的态度，并移入感情。

给予患者以心理上的安定，对护士而言也能加深患者的理解，在“护患关系”难以成立的时候，只要能找到可以共感的部分，有时会因此关系成立或得到发展。站在对方的立场上也难以找到共感的部分，那是因为还没有站在对方的立场上。

（4）重复

护士重复患者所说的话。在很难听懂的时候使用。此外，也在患者说了重要的事情的时候，很微妙地婉转其辞的时候，要再次确认的时候使用。

通过鹦鹉学舌，有让患者察觉到自己的感情，再确认其思考内容的效果。

而且，把握时机使用会指导是正确地听取了。相对的，过多的使用，会打消患者说话的积极性，或让患者认为自己“说的话很难懂”。

（5）换说法

这是和重复相似的方法，但也有不同点。包含解释的程度的不同其差异也不同。

患者：“想要登山。”

护士：“是想要去登山吗？”

这样的对话，和重复相近，但比重复更能避免对话的单调性。相反的，患者用简单的话说，而护士却换成了复杂的说话，可能会被理解成在嫌弃自己的学识不足。

患者：“想要登山。”

护士：“是想要恢复体力到可以登上的程度吗？”

这里有解释。解释如果对了患者就会感到自己得到了理解。但偶尔也会有失误，只要继续交谈，最终理解，也能加深“护患”关系。相对的，要是每次都不对，则会让患者认为“完全不理解我”。

此外，也可以用于确认护士自己对对话的理解程度。

（6）明朗化、焦点化

这些是让患者自身意识到没有意识到的自己的感情和问题，诱导其说话的核心方法。

想要察觉到自己的感情，会自问“自己当时是怎么想的？”

虽然说话的人本身没有自觉，但听着的护士可以感到“这里就是说话的重点”，这时如果什么也不说，可能会跑题，要说“这里请详细地说一下”或“刚刚所说的能再多说些吗”。

这些方法，伴有护士的解释或诱导，所以需要好好地听取患者的话，以及解释出现偏差的时候，不要认为是失败了，反而要认为这是加深相互理解的机会，并做好心理准备。

（7）明确知道的地方和不知道的地方

这也是伴有解释和诱导的方法。听懂了的地方用“是……的意思吗”来确认，不懂的话则要多谈论一些，让患者重复，这样应该能减少不懂的增加懂的。

这种情况，不要不懂装懂。同时，在表达没听懂时的说法也要慎重。举个极端的例子，说“你说的我完全不懂”的话，话题就继续不下去。因此，要说“……我是懂了，但……我没能理解。这部分能详细说明下吗”。

要彻底地运用这个方法，具体情况下，有患者被迫直接面对不想面对的问题的可能性。因此，要在患者明显可以接受的，可以消化的范围内使用。

（8）总结

面谈的中间休息或结束的时候，总结商谈的内容。通过谈话可以整理思维的情况，让患者自己总结就好。无论怎样，除了解决了的事情和理解的事情外也能找出不明了的地方，和护患之间的理解的不一致。

7．回顾的方法

为了明确自己所进行的商谈面谈的过程，提高自己的技术，需要回顾。这有2个步骤，第一步是商谈场景的记录。第二步是商谈场景的检讨。

（1）商谈场景的记录方法

记录商谈场景有依靠进行了面谈的护士自己的记忆的做笔记的方法（过程记录）和录音或录像的方法。

①过程记录等

护士依照自己的以及记下来的内容有至少是必要的内容和不必要的内容。至少是必要的记录内容是，面谈之前就决定好了的日期时间，商谈的要点等固定的项目。在回顾商谈场景做健谈的时候这些项目都是很有用的，更有用的是，过程记录等详细地再构成场景的记录。

场景的再构成是在商谈之后马上原原本本的记录护患的言行。反应，低头动作，沉默等都要记载。作为场景记录的项目而且需要考虑患者的发言和行为，护士的发言和行为。过程记录还要追加场景记录的分析和考察项目。为此，也有将护士自己所想的作为项目记录的形式。

用笔记做记录的好处在于不用理解患者，一边记录一边能注意到自己的提问方式的不足或不恰当的地方等。此外，录音录像不会记录自己的所感，录音则不能记录动作和表情，而笔记则没有这样的问题。

②录音，录像

使用录音或录像时器械的放置地点是一个问题，需要设置在能记录所需信息且即便知道也不会在意的地方。

录音和录像的好处是，只要收录状态良好就是正确的记录，录像中非语言的信息，细节的地方也被记录下来，等等。另外，要注意得到本人的理解并注意个人隐私的保护。

（2）商谈场景的探讨方法

拿着记录回顾商谈场景检讨的方法有接续进行的方法和每次都进行的方法。前者是监督，后者有角色扮演，示例检讨会等方法。

①监督

监督是从被称为监督员的经验丰富的专家那儿得到指导或助言。一般是一对一的，每一定的时间接受一次指导。有一定的关于面谈技法的，也有关于和一名患者的商谈面谈的。特点是，有关具体场景的指导。被监督者（被指导者：这里指护士）直接面对单纯技术上的问题，如有理想主义有不直视现实的倾向，也能接受人际关系或自我理解上的指导。

而且，在这里把监督作为回顾的方法举出来，但监督不仅在商谈场景的检讨上有用，也具备管理功能，有更广泛的指导功能。此外，监督的构造是一对一的，但一个监督员对多名也是常有的。这种情况也有带来了在集体中进行检讨的场合。

②角色扮演和事例检讨会

角色扮演针对示例的一个场景，相对的，事例检讨会是针对事例的经过。

a．角色扮演

Roleplay又称roleplaying，参加者饰演患者或护士。让别人担当患者，自己在角色扮演的场景中仍担当护士的话，其过程中会察觉到许多事，从饰演患者的人得到的信息也有许多的学问。相反，通过自己扮演患者，能站在患者的立场上来看问题。也有自己作为观察者不直接参与表演的方法。

一般1组由多名护士进行。需要确保场所和事件，事例场景的记录和非分配角色。此外，观察者也是重要的参加者。

场景的记录是越详细越好。参加者全员不能很好地了解场景就不能进行回顾。此外，无论是多么详细的记录，多么真实的表演，因为地点和人都不同，所以要知道角色扮演中产生的问题是和事例场景独立的。

b．事例检讨会

事例检讨会是回顾的最一般的方法。有不同的方法来进行，这里就举出什么方法中都需要注意的地方。

首先，事例的展示要表达客观事实。解释感想多的事例展示不适合检讨会。此外，为了能回答参加者对事实关系有关的问题，当事人必须参加。

事例的提出者说明事例的问题点。但是，如果连问题的本质都在考虑可能会无法提出事例。自己感到困惑的地方，在意的事情都行。总之，一定要给出提出事例的理由。

8．危机介入

传统的精神看护一直在发展的领域，主要是对有长期问题的干预、援助。对此，近几年患者的短期问题，即危机介入领域变得受到关注。

（1）危机和危机的阶段

危机是，某人直接面对具有威胁的事情，陷入极度焦虑或紧张的状态，而无法处理该事情，对日常生活也带来障碍的状态。这个具有威胁的事情对于本人而言是个威胁，但不一定对他人而言是威胁。

观察危机状态的人的过程中，结果发现了一定程度上的共通点，从而提出了危机理论。现在提出了各种危机模型，这些理论中基本共通的是如下的几个阶段。最初受到冲击而表现出受到惊吓或混乱。接下来否认事实或对其发怒。再然后出现悲伤、抑郁、放弃等情绪。最后，适应新事态。

而且，危机介入的急速发展受到了预防精神医学和地域精神医疗的巨大影响。

（2）危机状态的介入方法

危机介入是短期间的工作，交往和援助要集中密集，用语言提供明确的助言和指示。患者往往有着没有陷入混乱的部分。而且，在冷静下来后，患者基于自己的判断行动是可能的。因此，要提供促进自我认识和自我成长的援助。这种情况要避免过多的援助。

其他的还会进行压力状态的分离，为了保持安定的心理而采取受容的态度对待，防止自杀等事故，对恰当的行为作出积极的反馈等等介入。

9．关怀

关怀的概念，比起作为援助技术作为看护的基础更有意义。因为看护这个词很贴近生活，所以通过与关怀对比的想法来让说明关怀的概念。

（1）关怀的概念

可以和看护相比较的是治疗，治疗是以疾病为焦点，看护则是以人为焦点通过照料来增进健康。

也可以和认知、合理性、问题志向方向的看护过程或看护诊断作比较。关怀作为一个统合体要比人和自我实现的观点更为重要。

关怀的想法中，看护不是护士对患者单方面作用的而是相互作用的。

（2）关怀的实践的侧面

关怀所考虑的相互作用所带来的安心感和精神发泄，人际关系中的治愈，共同的经历，温暖的眼神等，和治疗援助相比可能会魄力不足。但是，在暂时性看护等场景中，反而是这样的援助有更重大的意义。这样既不是入侵也不是逃避，说白了就只是待在患者身边的援助，和单纯从科学的合理性推导出来的理论不同。

这样的看护观点，无论对想摆脱急性期混乱的患者，还是对慢性期患者的支持都是必要的。现在正在进行明朗关怀的效果的尝试。

10．自理的方法

从看护的观点来看，狭义上的援助就是把护士进行帮助的方面作为重点的方法和把自理作为重点的方法。自理明确的说就是自己的事情自己做。

以一侧的手有麻痹的患者为例来比较这两种方法。从洗脸到进食全部都进行干预援助的方法，和全部让患者自己做的方法。现实中无论是哪个看护理论哪个实践，援助内容都是处于中间的。但是，是重视患者的（当时的）生活质量，还是重视提高自理能力的不同。

（1）重视自理的提高的思维方式

在自理理论中，患者有能力自己做的事情不要代行。只辅助自理能力欠缺的部分。此外，通过指导、教育、支援或环境调整等来提高自理能力。

对于这样的方法，自理能力的评估很重要。是为了不在患者可以做的事情上搭手，或者反而要求其做自己做不到的事情。

（2）精神看护中的自理

精神看护中也会产生同样的事情。意欲低下的患者，会几天都不换衣服，穿脏衣服。因为没有身体障碍所以身体上的自理能力是足够，但有精神上的自理能力欠缺。判断应该帮助到什么阶段很难，护士应立足于的看护，是根据满足患者需求为重点，还是以自理的确立为重点，有微妙的不同。还有，对此反复提醒患者换衣服也会成为一种帮助。也就是说，不提醒的话就不会行动。遵循自理的想法，会搜索与护士的提醒相当的患者的自理行为。

有可能实际上有自理能力，但由于环境的影响而陷入做不到的状态。这时，要进行环境的调整。有时住院环境会从有自理能力的患者夺取自理的机会。

11．小组的方法

以小组为对象的方法，和以个人为对象的方法一样广泛。从自我实现或更好的生活方式，到精神科领域中障碍的克服等各种各样。其背景理论也有各种各样，有基于其理论的结构化的方法，也有不尽然的。

随机小组，是以精神分析为理论基础的集体精神疗法，有复杂的理论背景，并且还是认知行为疗法的生活技能训练，根据理论其构造都是确定的。另一方面，精神科日间看护或在精神科住院楼继续进行的小组活动，根据活动内容和成员，应对状况构造花的时间较多。

作为精神看护，现阶段进行的面对小组的方法，是以精神科领域的时间为主。

（1）精神看护领域的面向小组的方法

精神科进行的面对小组的方法是以教育、问题解决以及精神上的支持等为目的的。

具体的为排球等娱乐活动、陶艺、筷子的装袋等作业，从决定菜单开始，包括买菜、准备、善后等在内的料理等有多个目的的小组活动。此外，也有心理剧，生活技能训练，酒精依存症的小组等只有单一目的的。

小组的方法中需要留心的是，真正的目的在于每个患者的成长和生活能力的提高。小组的活动性高，达成小组设定的目标当然是最好的，但其本身只不过是单个患者的问题解决能力或人际交往能力改善的手段而已。

（2）小组的活动

在小组中进行活动的时候，需要考虑如下的一些事情。首先是召集起来的成员的人数和构成。根据年龄、性别以及疾病等的不同，小组内的活动目的和方法的技法不同。然后是选择适合成员的技法，为了可以使用技法必须要保证场所。还有，需要可以使用该技法的护士。这些少了一个都不行。这些确定下来后，就要进行商定，到哪里可以让成员之间来商讨，事前由护士决定。时间和持续时间等通常要提前决定。娱乐的活动内容常常由成员之间商讨决定。

面向小组的方法中，护士需要了解组长和副组长，成员的职责，以及有关集体的基本知识。此外，还需要护士之间的会议及相关记录。

12．提高处理能力的援助技术

患者自身如果能自己处理自己的精神问题的话，就能更好地在社会生活。护士了解这种方法并对患者进行指导，就是精神援助的方法。这时用到的技术不是对疾病的处理，而是以提高问题的处理能力。因此，这种方法也能用于护士自身日常生活中的应对能力的提高。

有着这样的目的的有：提高自我决定的技法，控制怒火的技法，对痴呆症用的方法的回想法或真实定向，自我主张的决断力训练，加强能量，各种放松技法等。其中，在这里具体说明决断力训练。此外，放松技法有各种各样的，为了患者也为了护士自己最好要知道精神看护中一些解除紧张的技法。这里，就举出有代表性的娱乐技法。

此外，在这一节直接介绍技术的部分很少，根据本书的主旨，有关缓和紧张的直接方法将于最后详述。

13．决断力训练

这是以能“考虑到对方表达上的自我主张（assertion）”为目标的训练。果断的表达，能明确的表达自我，既不是攻击也没有特意地回避，是能给对方以爽朗的印象的表达。

（1）自我表达的形式

这个领域中，将人的自我表达形式分为攻击性表达，非主张性表达和果断性表达三类。

攻击性表达是，例如患者对同房的患者怒气冲冲地说“喂！安静点”。或者，护士说“都那样的解释了，为什么就是不懂呢？”等，以及看上去是提问措辞但像是在责问的也是带有攻击性的。这样的表达，被说的一方当然会不愉快，同时说的一方也会后悔。

非主张性表达是，在医院患者对医疗人员示好的表达，护士询问“有哪里难受吗？”，即使真的难受患者也有可能回答“没有问题”的情况。还有，看到在忙碌的护士，用“那个……”等借口来结束对话的患者。这样的表达，不只是发言一方的患者会不满足，听者的护士也会因为患者没有说出必要的事情而苦于信息收集。

果断性表达是率直且正直的表达，既重视自己也重视对方。患者可能“发烧、头疼，想尽快地得到冰枕，冰袋也可以”。一边做出走近的姿态，并明确对下划线的部分做出自我主张。

这样的患者的表达，对护士很有帮助。护士单方面判断的援助，和只是不停感谢的患者的姿态，是没有意义的。我们护士希望能给予患者其想要的援助。

（2）主张

为了能够果断地表达，要采取果断的思考方式，并练习果断的表达，不适合用果断的表达的场合不要主张是必要的。

日本传统的交流形式，是以心传心。这是在不说话的情况下把想法传达给对方。这样的思考方式，结果容易产生“表和里，表面话和真心话”。而且，在现代的日本以心传心已经失去功能了，不明确的说明就无法传达各自的想法。这里，果断的表达是必要的，也需要有实行的决意。也就是说，需要即使发表主张也可以的自信。可以看重自己，所以拒绝和要求都是自己的权利，同时，对方也有同样的权利。行使权力不会带来罪恶感。这样果断的想法，会使得主张更容易实行。

要练习果断的表达，首先从回想起各种各样的场景，当时自己做出了怎样的发言，是怎样的感受，然后，考虑要是用果断的表达的话会变成怎样的表达开始。例如，患者不是对护士说“请和我一起到小卖部去，因为这对康复是必须的，所以”，而是“想要去买东西，请和我一起到小卖店去”这样率直的说法是果断的表达。之后，练习果断的语言或非语言的表达。

因为对方不同主张可能不一定会成功，也可能会有危险。不一定总要有爽朗的表达。但是，增大果断的思考和表达的范围的话，可以保持良好的人际关系，同时过更加充实的生活方法。

14．放松技法

以缓和紧张为目的的放松技法中具有代表性的有自律训练法。这是通过自我暗示缓和全身的紧张，控制呼吸和循环，自己调整身心状态的方法。标准的练习方法是固定的，要尽量隔离外界的刺激，在脑海中反复对话来练习。

其他的还有催眠、冥想、生理反馈等。此外，最近，使用从有香气的植物中抽取的精油来调整身心平衡的芳香疗法也备受关注。是和刺激听觉的音乐疗法一样是极具特点的疗法。

而且，从想象的观点来看，心理疗法的大多都利用了想象。想象占据着心理中的重要的部分，记性操作想象的方法的时候，可能会威胁到患者的中心，需要考虑到洗脑之类的问题。

15．简易放松

有说是技法但太过于简易的，可以马上放松的方法。一个是深呼吸，只是做一次深呼吸都有效果。想要有更强的效果的话，慢慢地吸气，暂时屏住呼吸，然后慢慢地吐气。吐完气后暂时不动，然后再慢慢地吸气。这样反复几次。只是这样紧张就能得到缓和并冷静下来。更简单的有，张开嘴巴，下颚放松的方法。这也是，要是期待更好的效果的话，也可以使用暂且咬紧牙关，然后突然不用力，张开嘴巴的方法。