第三节 知情同意

一、学习目标

●理解以患者中心主义为目标的知情同意的意义。

●关注患者的权利，理解权力是多样的。

●理解患者的自我决定和知情同意的意义。

●知道通知是程序，理解护士的职责。

●理解知情同意在精神科的困难之处。

●理解知情同意在精神科的重要性。

●理解个人信息保护在精神科的实践。

●能够实行精神护理实习必要的个人信息保护。

二、基础知识

在日本的医疗中患者的立场正在发生急剧的变化。这是从以医务工作者的paternalism（父亲温情主义）为前提的患者的“托付医疗”，到积极要求信息明示自我决定意识的变化。因为其变化之迅速，即使在医务工作者之间，关于患者的立场和权力的意识也有相当的差别。另外，虽然伴随着交流的“护患关系”也有问题，但知情同意的问题与其说是交流技巧问题，不如说是想法、态度以及是否实行所想之事的问题。因此，我们将以知情同意以及围绕他的问题为重点进行阐述。另外，个人信息保护也是重要问题。以2005年4月1日起全面实行的个人信息保护法为契机，医院及临床实习场所等处的个人信息管理情况正开始好转。关于这方面，我们将护理实习场所的个人信息保护及护理实习中的个人信息保护提出来加以说明。

1．知情同意

知情同意字面意义是“说明和同意”，指进行充足的信息提供和说明，得到同意后进行治疗的观念。

日常生活中，自然地进行着“说明和同意”。例如在购买商品的时候，我们首先听取商品的说明，看实物后得到充分的信息，然后再考虑是否真的想要，商品和价格是否相符，这样在最后才判断是否购买。根据不同情况，为避免冲动购买而留一定的冷却时间，或者等待价格下降。如果是购买车或者房子，会进行谨慎周密的交涉与商量。中途可能改变想买的车的种类或修改房屋设计，也可能变更想法。

说了很多和医疗无关的话，是为了将这些和医疗进行比较，但从精神层面上讲，虽然接受医疗这种服务也是消费，但同为消费，商品消费者和患者的立场是非常不同的。

站在患者的立场上，就会注意到目前的医疗多么缺乏信息，多么没有选择余地，多么的不自由。去医院的话，动不动就裸体，身体各部位被触摸以及注射都是理所当然的，这些都是用“请脱下衣服”等简单的命令来告知的。就算是去医院，为什么在连说明都得不到却还不得不接受这样的事呢？患者难道不该至少像买东西时那样，有要求说明，并在理解之后再接受的权利吗？关于病名和病症，治疗和护理也是一样的。

其他的消费行为是以消费者为中心的，与此相对，目前的医疗并非这样。于是，知情同意就是以改善这种状况为目标的产物。也就是说，与其简单地说他是“说明和同意”，不如说是以患者为中心主义的医疗这一思想。

2．知情同意的思考方式的变迁

在日本，这个词在80年代就不只在医学系，在护理系也能看得到了。而且现在也时常见到。关于知情同意的问题正在继续，也看得到其发展。

（1）导入当初

刚开始有声音说知情同意的必要性的时候，不少医务工作者认为“说明要做的事，要患者在同意书上盖章就够了”。连对知情同意表示出关心的人，只在“说明和同意”的范围内思考的人都不少。即使如此也有了进步。从知情同意的观点引入之时起，那些处处可见的“患者沉默乖乖听话”式的医疗，就基本消失了。

那之后，知情同意的观念得到了发展。只是，这个问题并非得到了解决。不如说，这个问题正朝着与引入之初不同的层面扩展开来。

（2）问题的扩大

与知情同意的观点相关的问题，已经不仅限于“说明和同意”了。现在，正扩大到“患者的权利”、“自我决定”、“告知”等领域中去。

虽然“患者的权利”广泛地想来也包含了自己的决定和告知问题，但在权利层面上主要的问题是知情权。这包含了知情的权利和保持不知情的权利（拒绝知情的权利）。

“自我决定”中有治疗法和治疗者的选择，决定的变更，自己责任的问题。

“告知”有是否告知的判断和告知后的照顾问题，告知开始被认作为一个程序。

3．现在的问题和思考方式

在这里，沿着以上“（2）问题的扩大”中提出的项目进行说明。

（1）患者的权利

①信息公开

对患者公开信息的一个最终形式是病例的明示，这当然也包含了护理记录。从接受治疗的患者的立场来说，作为自己的权利，完全知情是当然的。会被做什么都不知道就把自己交给别人这种事，从权利的层面上说来是难以置信的。

②不知情的权利

不过，另一方面，也有“保持不知情的权利”。也有人不想知道讨厌的事。勉强这样的人去知道，是否侵害了他的权利是个问题。

尤其在日本文化方面，权利、义务和契约关系这种意识尚不明确。“患者知道的权利和医疗者告知的义务”以及“患者医疗者间的治疗契约”的要领，几乎全体国民都未掌握。说成信赖医疗者所以托付于他人还说得过去，但另一方面不想承担自我责任的“托付医疗”这一想法并未从患者中消失。

③从全权委托医疗离开

不过，最近由媒体提供的医疗信息急增，谁都可以知道医疗行为的一般性结果了。于是，形成了只有结果不好时才想在医生那追究责任的状态。

会产生这种情况的根本原因之一，就是患者及家属认定医疗者是万能的。一边嘴上说着医生和护士也是人，一边如同听着别的世界的事一般地把“对专业的领域越详细很少有时间分心于别的领域”，或者“对医疗事故的防范无论做多大努力也不可能完全避免”等当成耳边风。接受治疗在某种程度上是背负风险的。其结果，无论如何烦恼也不得不承担自己的人生。所以，患者应该看到医疗的可能性与界限这两方面，做力所能及的判断。

④让患者自己判断

我们认为，为了让患者能够自己判断，有3件事是必要的：第一，通过教育扩大医疗知识；第二，医疗者足够易懂的信息明示；第三，患者医疗者关系的结构改革。

这些都必须有护士的参与，但是由现在马上可以实践的，就是足够简单易懂的信息明示。

⑤简单易懂的医疗信息的公开

首先是关于到病症等关系患者自身的医疗信息和将对患者实行的治疗行为，“问我什么都可以”、“你可以问到你能理解为止”、“讨厌的事情清楚地说出来”这样，用语言清楚告知。然后，被问到的话就充分说明。即使是患者讨厌的事，也要告诉他这是为了疗养不得不做的。这里就为什么医疗者要说服患者做讨厌的事进行说明。另外，有必要告知患者其他的选项。关于医疗者说服治疗或拒绝疗养上的选项，选择其他选项，将作为自我决定的问题在（2）-②中提出。

这里就只对“易懂”这一点阐述有效的方法。即避免用医疗用语来进行说明，以及护士补充医生的说明。

“因为没有排尿，所以有必要导尿”之类的说明，对医生而言是很浅显的说法。然而，对患者而言极其难懂的。可能知道排尿的人很多，但只是知道有这个单词，平时并不使用。把这个单词作为口语来听时，患者虽会听出“pai niao”，但要想到那是“排尿”的意思会花些时间。懂了的时候护士已经在说下一个话题了。至于“导尿”是小型的中文字典都没有记载的，也就是连普通的词典都没有的词。所谓简单易懂的说明，并非是对于护士而言浅显的话，而是用对于患者而言浅显的表达进行说明。

有护士会抱怨说“医生对患者用难懂的表达进行说明”。这样的护士中，有的认为医生是万能的。医生生活在一个比护士使用医疗用语次数更多的世界中。当然医疗用语也会混入日常生活中。就是说，即使相当注意词语的使用，也难免对患者用医疗用语进行说明。这里只有护士能进行补充说明。这并非医生的承包或善后，而是分担医生的职责。

（2）自我决定及其问题点

由患者自身来选择接受怎样的治疗和护理就是自我决定。在几年前，日本的医生和患者之间就过敏性皮炎的治疗问题发生了意见冲突后，自我决定开始闻名于世。这是关于使用肾上皮质荷尔蒙治疗还是用其他药物治疗的问题。自我决定的观点是，在这种情况下就由患者自我决定。不仅如此，是否接受手术或是否接受药物治疗也由患者判断。当然，对于患者来说充足的信息就很必要了。

①使自我决定可能的知情同意

像样的知情同意会出示若干个可能的治疗方案，详细说明各自的长处和短处，然后描述医疗者所想推荐的治疗方案，选择交给患者。患者若想换医疗者就写说明信。患者即使已经做出选择也可能改变主意，对此医疗者也要接受。这些与在“1．知情同意”中说过的买汽车的情况相似，无论进展顺利与否都是患者的自我责任。也可能有必要与患者谈论其迷惑与烦恼，这种场合也要进行援助。

在强有力地推进了自我决定后，是否选择擦拭、洗脚等看护行为也会交给患者吧。当患者惯用手不能用时，如果是护士A则会希望她喂饭，如果是护士B则会拒绝而用另一只手吃饭，说不定像这样的事也会变得平常。考虑到此，眼下便会感到别扭。

总之，为了推进患者中心的医疗知情同意是必不可少的，现在启动的自我决定的潮流也不可阻挡。

②自己决定的问题点

如在“3.①-②不知情的权利”提及的，日本文化中基本没有权利、义务意识或契约关系这一意识。虽然哪个国家都存在父亲温情主义，但如此的日本文化特征格外强调着父亲温情主义。

对拥有这种意识构造的患者，突然说“来，给你信息。有什么尽管问。请自己选择。”什么的是不合理的。有必要备齐能使患者进行自我决定的条件。因此，有必要推进在前述的“（1）-④为了患者的自我判断”中所说的3个项目。

作为医疗者不是自己单方面地推进患者的自我决定，而有必要一边与患者商谈一边确定自我决定的范围。

（3）告知

在癌症、白血病、艾滋病等很多疾病上，都向患者告知了病名。在告知中存在的问题判断是否应该告知，以及告知的方法和告知后的援助。

①告知患者

告知患者的是医生，但是否告知患者的判断中也应包含护士的意见。是否告知患者没有绝对的标准，一般以患者是否希望知道和是否能够承受等为基准。护士根据患者住院中的详情，可以获得有其是否真心希望知道和是否能承受等相当多的信息。

告知后会跟患者关于病情进行谈论。这时，表现过于直率是需要慎重考虑的事。只要患者不听就没有必要说出所有悲伤的事情，也没必要造成患者不愉快的回忆。

②程序化的告知

被告知了病情和预后时，患者及患者周围的人，因为知道了而更是不得不渡过难关。这将成为即便在被告知后也会一直存在的病状的变化以及治疗的恢复等提供契机。

护士一直陪伴在这些持续的过程中。这个通知后的过程有几个典型的阶段。根据各个时期会产生：悲叹、抑郁、愤怒、焦躁、混乱、否认、绝望、不安、空想的希望、虚无、讨价还价、故作冷漠等种种状态。护士要鼓励其表现出这些状态，表现出后认真地接受，直到心情愈合之后都陪在身边。

住院者周围的支持者中，护士的优势在于，24小时在患者周围，以及能使用作为身体援助的非语言沟通。患者会在同室者出院时表现出悲叹和焦躁，擦拭过程中绝望地说“本来不是这样的身体的，已经不能恢复健康了。”另外，倾听家人的控诉和地域保健的信息提供也是护士的职责。

4．精神科知情同意

在精神科也有患者的信息明示，自我决定，同意的问题。其中，最困难的是自我决定。自我决定的问题在于同意能力。缺少同意能力时，即使没有知情同意也可以实行提案的治疗计划。

以下，讲述关于精神科知情同意的信息明示和自我决定的两点。

（1）信息公开

信息展示有必要积极地进行。比如关于服药，都不告诉患者喝的是什么、有什么样的作用和副作用就让患者喝的话会出现很多问题。

①信息公开的必要性

其问题点如下。第一，侵害了患者的知情权利。第二，若未对药进行说明，一旦不强制服药则易中断。第三，即使不理解药物的必要性就听话地持续喝药，也可能丧失行为的主动性。第四，无法从患者那得到有关药物效果的主观信息。第五，无法及时对副作用采取措施。除了第一个和第四个之外的问题是统合失调症患者的护理上经常发生的问题。就是说，护理上也有因为没有信息明示特意做出的问题。

也需要考虑到患者因得到关于副作用等信息可能变得不安。但是，并不该因为这个理由而不明示信息。

②信息公开的方法

至于护士，“喝了这药能镇定心情。喝后请告诉我有没有效。然后如果出现犯困或鼻塞的症状也请告诉我，有能减轻症状的方法和药物”等，应该像这样做出药物的作用和副作用作说明。

至于投药时的注意点，作用，如果出现了作用和副作用要告诉护士，有方法应对副作用的等这些事都要事先做好说明。之所以要注意这些理由如下。直接从副作用开始说明会使患者产生犹疑，通过让其告知护士作用和副作用，能使其感觉到给药和服药是患者和医疗者的共同作业。只提供副作用的信息患者就可能会拒药，因此告知副作用的应对法会使患者安心，防拒药于未然。

（2）自我决定

关于自我决定，根据患者状态有很大差异。自杀企图，焦躁状态的购物，因被害妄想可能行动化的状态等，不能以患者的自我决定优先。在这样的状态下，治疗看护方面也常常未经同意就进行。另一方面，急性期度过之后，就应转向需要得到同意的医疗。并且，如果病情安定了的话，即便不是最佳选择也要以患者的自我决定为优进行援助。这相当于让患者参加治疗计划和护理计划。

5．个人信息的保护

（1）精神看护的场合中进行的个人信息的保护

在精神科医疗上的个人信息操作有很微妙的一面。因为以前社会对精神障碍者的偏见很大，家属为了隐瞒患者在精神科住院的事而让其住进很远的医院也不稀奇。因此，精神科要特别注意个人信息的泄露。

之后，随着病栋（病房楼栋）的开放化，社会回归的促进，地区性护理有了进展，偏见也逐渐变少，不像以往那么神经质了。

然而，这次，社会全体的个人信息保护开始成问题了。随之，医疗上的个人信息的保护也强化起来。基于《个人信息保护法》第六条的三项与第八条的规定，《对医疗、看护相关人员的个人信息适当操作准则》和《关于医疗信息系统的安全管理准则》等，有必要引起注意。护理领域上可靠的有护理协会发表的《关于护理记录及诊疗信息操作的指导方针》。

在此说的“可靠”，在关于个人信息问题的具体情况上尚有许多正在探索的部分，这是因为不得不以法律和伦理为基础自己进行判断的事情太多。做此判断时，可依靠日本护理协会的指导方针。

于此，关于个人信息的保护，提出几个“具体的易成问题的重要事”。其内容与其说是精神护理特有的，不如说几乎是在任何领域都必要的。

①住院楼

首先是外部的“电话询问”，其应对必须相当慎重。清楚打来电话的是同居的家属时，个人信息保护基本没有问题。但是，必须注意此外的情况。例如是朋友或单位来的电话时，不能向不了解病人的人转告或传达信息。自称保健所等公共机关的电话，医院方也要询问对方的电话号码，为确认询问对方确实是公共机关而经过重新打电话过去的手续。另外，会面也要先从接待处收到通报，确认本人意向后进行。住院楼内的告示也需要注意。以前，病房前几乎都附有名牌。受到个人信息保护的趋势，也有医院把名牌拆下，或者在入院时，听取本人的希望进行处理。

转院的通知等要用传真的情况也要相当注意。也常出现虽然名字已经消去了，但因为送错了地方而慌忙联系直接去取的情况。即使传送方注意，接收方也可能告知错的传真号码。

②门诊

至于门诊，不广播患者名字的设备增加了。比如说也有准备号码牌，用号码传唤病人的医院等等。若是发放介绍信，密封信件的里面虽然看不见，但因为看得见信封，要注意不要泄漏患者的信息。若是门诊，医护人员和患者站着说话可能被其他患者听见。记录资料摊开也有泄漏信息的危险性。

③告知

通知病名的例子正在增加。曾经，在精神科多数是把病名告知家属但不告知本人。但是，病名并非家属的而是本人的东西。从“个人信息保护”的理念出发，即使“告知本人而不告知家属”是可能的，“只告知家属而不告知本人”这种事是有失本意的。在现实中，病名与病状大多是既告知本人又告知家属。但是，在患者的年龄太小等情况下，考虑到其难以承受病名通知，也会像从前一样只把病名告知家属而不告知本人。

④记录信息的方法

在医疗现场，会因各种状况召开案例研讨会。这时，必须根据不同情况判断应如何处理提供的信息。虽然仅在院内的研讨会不用太神经质也可以，但将研讨会上分发的信息回收放进碎纸机粉碎，这种程度的措施是必要的。有外界人员参加的场合，最好事先得到患者本人的谅解。但是，参加者是谁，匿名化到何种程度等也有关系，因此绝不能笼统定论。

将电子病历和患者的信息输入电脑时，应将电脑断开网络连接。患者服用的药品包装袋和饮食注意牌有时也要放进碎纸机粉碎。这是为了避免到废弃为止，作为“垃圾”扔掉的东西泄露病人“正在住院”这一信息的危险性。

除此之外不得不注意的事情还有，在向患者询问某一方面的信息时，有必要清楚告知患者这是用于何事的利用目的，并且这一信息不得用于最初目的以外的事情。

如果那个人信息不慎泄露，必须向岗位的负责人报告，向利用者解释并向行政部门报告。

（2）精神看护实习中需要的个人信息的保护

实习中最成问题的个人信息在于实习记录。首先，要注意防范忘记拿走，遗失，被盗的发生。为此有必要限制携带资料的范围。以即使放在那里，第三者也不可能擅自将记录打开看的范围作为限制携带的范围。

其次，有必要将患者的姓名、出生年月、住所等信息从记录中除去，做匿名处理。家属的姓名也不应做记录。如果详细记录了家谱，则有确定本人的可能性，因此应尽量避免。

实习用的笔记本在实习结束后剪碎才是安全之举。实习中用过的记录资料不可轻易复印，即使要复印，确定后再复印，使用之后马上粉碎。

实习中得到的信息用于平常的对话中时，必须相当谨慎。不要使用能确定到个人的说法，即使不说个人的名字，用清楚明白的说法时，家属等在听的话也可能成问题。