第五节 叙述性方法

一、学习目标

●理解叙述性方法的诞生背景。

●理解叙述的意义。

●理解支撑叙述性方法的理论。

●理解叙述性方法的技法和姿态。

二、基础知识

护士每天都和受到疾病痛苦折磨的患者打交道，有时患者会同护士说疾病的难受和不安。在这种时候，护士静静地倾听患者的话，将发自内心的话传达给患者。然后，如果这些话语传达到患者内心的话，患者就会再次开始同护士说话。

虽然是在床边反复地，没什么大不了的临床上的一个场景，但如果重视这里交换的“话语”或“故事”，护士可以理解患者病态的体验。此外，患者通过向某人说出自己病态的体验，可能遇到和迄今为止不同的病态故事也说不定。

1．客观主义、合理主义的疑问

近代医学，一直是用有科学性根据的方法来试图解决患者的健康问题（ZBM; evidence based medicine）。这是基于“只要科学发展了，所有的事实可以由解明了的真理来说明，我们处于通往真理的途中”的想法。其结果是，医疗现场工作的人员，长年被寄予了重视客观性和合理性的“作为科学者”的职责。

但是，在实际的医疗现场，科学的方法并不是能解决患者所有的健康问题。例如，与人的生死有关的问题或遗留下来的家人的丧失感，有关灵性的问题等。从客观性和合理性无法解释的事情，在临床现场中可以大量的观察到。

这些指责意味着将客观合理的想法用于人所有的健康问题这一想法的界限。这是对迄今为止科学没有探讨过的、在医疗现场欠缺“寻找人生的意义”这一视点的批判。这是对“凡是都有可观的真实，即事实”这一立场产生怀疑提出疑问的立场叫做后现代主义。叙述性方法是后现代主义运动中的一个表现，近年来，也开始影响到了看护的世界。

2．叙述性是什么

叙述性（narrative）一直被译为“叙述”或“故事”。“叙述”一般泛指，以“说”的行为为重点的，向谁说以及叙述的内容。另一方面，“故事”是以“所说的内容”的形式和构成为重点的。山田将故事定义为“将两件以上的事情联系起的行为”。关于这一点举例来说明。

“国王去世了”，“王妃去世了”。这是如童话一样的故事，会有故事的感觉。然而“国王的死”，“王妃的死”，则只是各自表达了一个事件而已。像这样，只是摆出两件事，不能构成一个故事。“国王去世了，不久以后，王妃也去世了”，像这样，按照时间的经过来联系起来就成为了一个故事。然而国王去世了，之后王妃去世了，这是单纯的偶然，还是王妃深爱着国王接受不了国王的死而去世的，加上这样的意义，就会变成“国王去世了，王妃因为太悲伤了也去世了”这样有因果的故事。

从叙事性的观点来看，是将各种叙述当做“一个故事”来看。并不是要哪一个才是正确的故事，而是为了能够使用各种叙述。这即能够按照时间顺序来考虑，也能够按照因果关系来联系。这在叙述性方法中意味着验证哪一个故事是正确的并不是问题。

如是，narrative有着“叙述”和“故事”两种意义。

3．叙述性方法的基础理论

叙述性方法的基础理论叫作“社会构成主义”。语言创造世界（words create worlds）。这是社会构成主义的基本主张之一。据野口所说，我们使用语言是想要表达什么，传达什么。如果没有语言的话，就无法表达世界或传达心意。从这一意义上而言，可以说是语言创造了世界。但是，社会构成主义的主张，并不是在说这样的事情。不是先有世界，再有语言来表现。而是先有语言，再以这一语言描述的形式，世界才得以经验。

野口以癌症的告知问题为例对这一点进行说明。

对晚期癌症的患者，要告知患者说他还有几个月的生命。这时，该患者活着的世界就和被告知以前的世界截然不同。当然也有在告知前就察觉到的情况，即便如此，被告知后依旧会产生明确的变化。此时，客观上即生物学上的癌症状态在告知前后没有变化。改变了这个患者生活的世界的是语言。在听到还能活几个月的时候瞬间就突然改变了。从这一意义上而言，是语言创造了世界，换言之，对于癌症末期的患者，告知其客观事实（你得了癌症）并不是好事。为什么呢，是因为病情的告知会大幅改变患者的人生故事。

然而，也是当然的，科学性说明（生物学上的见解）对患者而言并不是不需要的。更确切地说是“生物学的理解虽然是进行生物学护理的根据，但此外的部分不成为根据是理所当然的”。因此，告知的问题应当理解为与患者的人生故事，即人生意义有着紧密联系。

4．疾病和身体不适

医疗人类学者将“病”分为“疾病（disease）”和“身体不适（illness）”来考虑。“疾病”表示病的生物学方面，“身体不适”表示病的个人的意义，是说明个人的经验的词。并且给出了“患者将他们生病的经验通过个人的叙述进行整理”这一说法。

将病理解成疾病的话，近代医学确立后的科学的理解方法，就变得有效了。那么，作为故事的“illness”要怎么考虑呢？

山田说到“死亡、失恋、失职、离婚、搬家、生病等，在直接面对其人生决定性的巨大丧失时，我们不得不反思过去的人生意义，再编成人生，孕育出新的人生意义”。再者，人并非总是需要人生故事的。而是在“要故事人生的时候便是自己和他人（或者另一个自我）的龟裂，前后发生的事情之间的裂痕变大的时候，也是有必要连接彼此，给予其意义，接受之的心理构造时候”，“除了丧失之外，人生的转机，不测的事态等，自身迄今为止的生活方式遭到质疑，需要重新建立自我的时候”，也会发生同样的事情。而“诉说故事这一行为是以与他人的共同行为基础而成立的”。

我们这些在疾病的现场进行援助的护士，是作为故事的共同行为人存在的。其间，有必要正确地看清患者是以“疾病”为焦点，还是以“身体不适”为焦点的。之所以要这样，是因为其各自的方面要求有各自特有的援助方法。而且，护士也需要时常自问是否提供了合理的援助。

叙述性方法是“在医疗中导入人类的观点，制造叙述者和倾听者的关系，其本身对治疗有贡献，让学际内的领域间的合作成为可能”。而且，在医疗现场工作的我们一直以来都被问到能将这样的世界理解到什么程度。

5．叙述性方法的诞生

现在，叙述性方法开始受到对人援助人士的注意。其中，在家族疗法领域中也产生了特别大的变化，并且开始影响各种专业领域。

以往的家族疗法一直是将家族视为一个系统，家族的问题不是特定的个人制造出来的，而认为是“家族系统创造出了问题”（系统理论）。

例如，如果某个家庭中有不愿意上学的孩子。父母就孩子的问题，多次对话，去找专家商谈，但是，孩子还是不愿意上学。乍看之下，浮现出来的是孩子有问题，而父母则是在烦恼如何让孩子去上学的家庭的姿态。然而，从家庭疗法的观念来看，则会浮现出不一样的家庭的姿态。即：父母最近夫妻关系不顺，平常几乎没有对话。父亲讨厌回家，晚上加班到很晚。在家只是睡觉，过着这样的生活。这个家庭使孩子产生了不上学的问题。其结果，父母和孩子谈论有关其不上学的问题的机会变多。父亲也因担心孩子的事，不加班而直接回家了。

上面的事例意味着什么呢？孩子不上学的问题，起到了连接家人之间羁绊的作用。换句话说，因为孩子不上学这个问题，这个家庭才得以免于崩溃。在家庭疗法中，以往都是以基于这一系统理论的想法为主流的。这就是“系统创造出问题”的意思。

但是，基于经典的家族系统的理论的实践中，并非都是如上述的不上学的事例一样容易理解的，正在接受治疗的家族关系（有时因为家族之间的过度的交往也可能表现为战斗）中施疗者也被纳入其中的。治疗者和家族的关系比起“协调”更容易形成“对立”状态12等问题也会发生。之后，家族疗法受到了社会构成主义的影响，经典家族疗法的“系统制造问题”的这一想法，换成了“问题制造系统”了。

野口说道：“围绕着某个问题，与之相关的人们交换着各种话语。‘问题原因在这里’或‘真正的原因在别处’等等。围绕着这样的‘问题’，每一种言论都会构成‘问题’。同时，围绕着这样的‘问题’的言论中，人们都被分配了‘角色’。以家人为首，医疗或福利的专家，工作上的同事或朋友等，针对‘问题’获得各自的位置，形成一个系统。也就是，问题制造系统。”

问题在系统中以叙述的形式存在（围绕问题说话）。而且，围绕着该问题的言论与叙述性方法相关。

6．叙述性方法的基本技法和姿势

（1）问题的外在化

叙述性方法中的“外在化”是指“将对人们而言难以忍耐的问题客观化或人格化来鼓励人们”。此外，“内在化”与之相反，是在人的内部寻求问题。

一般人在寻求援助的时候，往往会叙述地像问题出自于其内部一样。看下例。

①我有点抑郁，哪里都不想去。

②我没有干劲，做什么都没有力气。

③我很容易担心，在做什么新的事情时总是会变得不安。

但是，像这样将问题归结于自身内部的对话，大多都会给人们的人生以坏影响。

野口关于内在化的不良影响是这样说的，假如家庭里发生了什么问题时，引入内在化的想法的话，家人之间都会变成敌人。相互之间，“你（丈夫）不好”，“不对，是你（妻子）不好”等来推却问题的责任。这样的话，会导致家人之间互相伤害。相反，认为问题在家族之外（外在化）的话，会出表示“我们没有错，是受害人”，团结一致形成和家族外的敌人战斗的，家人都是同伴的状况。

这里，像下面一样把问题外在化。

对于①，“是抑郁让外出变得困难”

对于②，“是有问题所以才影响了你的能量等级”

对于③，“担心的毛病，让你止于新的尝试”

还有，对于这些外在化的问题，认为是有效地区分任何问题的方法（例如，①是depp, ②是motivate, ③是walley）。

外在化指的是将问题与被其所困扰而混乱的人分离。“问题”有着支撑他的“问题的故事”，随着这个故事的变化，“问题”的状态也会变化，改变该故事的一个有效的方法便是“外在化”。其结果，在人们该如何处理问题上开拓新道路的可能性。

（2）特殊的结果

将问题外在化后，叙述性方法明确了在问题存续上我们是如何合作至今的这一点。家庭内有问题时，家人就认为是被迄今为止的问题彻底玩弄了，但也不是百分之百的被玩弄。一定存在不被玩弄就结束的例外。这在叙述方法中称为“特殊结果”。然后收集这样的特殊的结果，思考为什么会发生这样的事，这种例外有着什么意义，由此，就可以形成家族与问题间关系的新模型。

假如在小时候，不做作业就玩的话，母亲就会斥责道“快去学习”。这样还不学习的话，就会影响学习的电视，漫画，游戏就会被禁止一段时间。并且有事没事就会反复说“去学习，去学习”，大家是否有过这样烦心的经历呢。当时，即使对着桌子学习也不能集中，结果往往就是只有时间过去了。

但是，如果被告知说“你已经可以不用学习了，尽情地看电视也行，出去玩会儿也行”的话会怎样呢？总觉得心里不会舒服，觉得不学习的责任要自己承担，而开始自觉地学习，有过这样的经验吗？考虑这种例外的重要性正是叙述性方法的主张。说不定，孩子会回顾“自己一直被当做孩子对待而很生气”。而父母则会反省“总是关注着孩子，都没考虑自己的人生”。叙述性方法就是关注于这样的特殊的结果的。其结果，父母和孩子形成了新的关系。

（3）支配性故事和选择性故事

那么，我们为什么会难以将问题外在化呢？这是因为我们各自都有着某个故事。野口说，这个故事称为dominant story，译作“支配性故事”。我们的人生被这个支配着，不能简单地将问题外在化。

例如，为了公司和家人而持续过度工作但最后被解雇的男性，有着怎样的故事呢？男性为了公司、家人而工作至今，那是作为男人，作为丈夫，作为父亲，当然的姿态。而且，无论多么辛苦，为了公司和家人，一直都是每天加班到很晚，连休息日都献给工作。但结果，几乎不能和家人共度时光，家人之间的感情逐渐崩溃。这名男性，也多少感到了家人的疏远，越是有这种感觉，这名男性就因为他所抱有的支配性故事（所谓男人、父亲、丈夫，能通过工作来为公司起作用让家人幸福）而更忙碌地工作。突然某一天，男性收到了被公司解雇的通知。从这天开始，他人生的故事就彻底改变了。即“一直以来，为了公司拼死拼活地工作，自己被这个公司所背叛了。已经不能像以前那样工作了，这样的自己作为丈夫作为父亲是不合格的。”

男性听了解雇的理由（客观上的说明），应该不能马上接受吧。男性要再次向未来迈步的话，需要客观手段无法解决的故事性的方法。这意味着需要制造新的故事来代替一直以来支配着这名男性的支配性故事。这样的新故事称为alternative story（选择性故事）。

这名男性的支配性故事恐怕是，“为了公司（工作）的故事”。这名男性要从公司（工作）的支配下挣脱出来，需要将人生的故事替换成“为了自己的故事”。然后，像这样，从语言制造现实这一侧面来关注于叙述性方法。通过改变语言或叙述方式，制造出新的现实。

（4）无知的姿势

支配性故事替换为选择性故事中的援助者所需要的是“无知的姿态”，在叙述性方法中的“无知”并不是“没有知识”或者“缺乏知识”的意思。援助者旺盛且纯粹的好奇心通过其举动传达出来的态度，或者是其立场。也时常表达出对听到的事物想更深刻地了解的欲求，因此患者总是站在“请教”的立场上。

胜山报告了与一名因糖尿病所致玻璃体出血和视网膜脱离而左眼失明，右眼也几乎看不见了的患者的交流。这名患者听到主治医生说可以复明，接受了5次手术，结果双目失明。之后，患者作为后天性盲人开始了康复治疗。康复顺利进行，马上就可以出院。她被患者怒吼道“你们怎么能理解我的心情”。但是，她在这样的经历后，开始强烈地希望能去理解患者的想法，患者心中存在的世界。然后，某一天，自然而然地向这名患者问出了“黑暗的世界感觉如何”的问题。

我们在不知不觉间希望患者尽快接受其自身的障碍，并且可以自己做好身边的事，将护士所在的光明的世界的理论强加在患者身上。然而，后天失明的患者是生活在黑暗的世界的人，护士需要知道在这个世界是如何想的，或者在黑暗的世界有怎样的体验。这就表现出了护士以无知的姿态，向“黑暗世界的专家”的患者问话的重要性。

7．精神科的叙述性方法

①叙述性方法的具体案例

那么，在精神科领域中，叙述性方法是如何展开的呢？

<事例>

熟识的精神科医生，就某一难案例前来咨询。这个案例是一名40岁的男性，长时间坚信自己患有传染病，也总是传染给他人，视情况甚至可能导致死亡。多次接受精密检查也没有发现这样的病。也接受了心理治疗，但还是难以消除其有关传染病的确信和恐惧心。（中略）他因为把自己的病传染给了他人伤害或害死他人，而感到恐惧、混乱和焦虑。

接受这名男子的委托进行咨询的治疗师是这么问的：“这个病有多久了？”他显露出惊讶的样子，过了一会儿开始了叙述。

在这个场景中治疗师所展示的是无知的姿态（不否定他的话不现实，也不单纯的用医护人员的理论判断）。恐怕一直以来和他交谈过的人（医疗人员）是谁都没有试图去理解过他所生活在的世界。这对他而言不就是和与病态体验一起的双重的痛苦吗？所以他在听到这名治疗师的话时，觉得第一次遇到了想要理解自己的医疗人员。

然而，在其他房间看到这次场景的同事，对于该治疗师“这个病有多久了”的问题是批判的。因为这有可能会强化患者的“病态妄想”。而提醒他说换成“你觉得自己有病已经过了多久了”更加安全。

如果我们护士被问道在这个场景中是否会像这名治疗师一样询问“这个病有多久了？”的话，回答是NO。因为和这个治疗师的同事一样，护士担心这样的发言说不定就让患者的症状恶化了。

②叙述性方法和之前的援助的不同

那么，我们迄今为止，针对幻觉、妄想，都尝试了怎样的援助呢？这可以说主要有以下两种援助。

第一种是对患者的幻觉、妄想采取“既不肯定，也不否定”的姿态。这是因为，肯定幻觉、妄想的话，会加重患者的幻觉、妄想世界。否定的话，患者认为护士不相信自己的话，反而更加执着于幻觉、妄想世界的可能性。也就是说，无论采取哪种的应对，都会使患者的现实世界稀薄化，导致大量时间停留在幻觉、妄想世界。为此，对于幻觉、妄想，说“我不这么认为”，幻觉、妄想自身既不肯定，也不否定，以“我”为主语，尽量使用我的信息I message：开头的应答方法，不以“你”（you）为主语，不评价或批判的表达便能传达给对方。然而，这个方法的确不会给患者带来危害，但患者可能不会有自身得到了医疗人员的理解的感受。

叙述性方法不是提供了幻觉、妄想的处理技法。而是与这样统一的方法和理解相去甚远的存在。前述的男性的事例也需要被定义为一个“特殊的结果”。重要的是，援助方没有任何根据采取开玩笑式地探寻妄想内容的态度，相反在现实中不可能以及开始就舍弃的态度是不可取的。

第二种援助，前面我们认为对于因幻觉、妄想受苦的患者，不针对幻觉、妄想其本身的真假问题，而是着重于因幻觉、妄想体验而难受的患者的痛苦感受共鸣和理解。这样的姿态，或许只是这样还不能称之为叙述性方法，但能够使患者把有什么样的体验，面对着什么样的痛苦告诉援助者的交流变得可能

Underson等人提出想要理解患者而做出尝试，要以以下的事项为前提。首先，需要和患者说些什么，这个“什么”对于患者而言有着故事的整合性。这在所说的故事的脉络中，主张真实。其次，治疗师对于患者的故事的构成要素的意义做出反应，对所说的事情的无理性或病理性做出反应，处于和这一与以往的治疗姿势完全相反的位置，在这个过程中共同执笔新的故事。

为了在精神科领域实践叙述性方法，我们需要从医疗者这一固定的职责和想法中解放出来，并克服如何能够真正意义上采取“无知的态度”，如何理解和患者一起展开新的故事的过程，如何展开等新课题都成为了必然趋势。然后，在这些都成为可能的时候，可以认为，运用叙述性方法的实践变得可能。

8．叙述性方法理论体系

说一些近年来，护理界受到关注的叙述性方法的基本的情况。在这里必须注意的是，叙述性方法就是一个理论体系，并不是把个别的技法分别提取出来使用的。例如，并非单纯地用选择性故事替换支配性故事进行援助就行。在这里，需要充分理解了叙述性方法的他人的对话。从中产生的故事，才是患者能动地编织出来的故事。而支撑患者（编织故事）这一行为才是我们护理人员所需的。