第二节 交流技术

一、学习目标

●理解适合精神看护的交流的构成。

●理解交流的3个功能。

●理解交流的各个要素。

●理解语言媒介和非语言媒介。

●理解使用语言具体的交流技术。

●理解交流的非语言技术。

●理解针对患者区别使用交流技术的必要性。

●理解对应各种患者状态的交流技术。

●理解相互作用分析的历史以及精神看护中相互作用分析的意义。

●学习看护中运用的相互作用分析的基础知识。

二、基础知识

1．精神看护中交流的构造

“护患关系”的成立、发展的援助技术中重要的技术有交流技术。简单的交流的举例即会话。像这样通过语言的交流即为语言交流。另一方面，像表情一样的不用语言的交流则是非语言交流。在精神看护中，正确使用这些交流能发展“护患关系”并在精神面进行援助。

本来，交流这一词的概念非常广泛，有着传达、通信、联络等各种意思。交流可以大致分为电视广播等大规模宣传和个人之间的人际交往，下面要谈论的是人际交往。

进行这样生硬的说明是为了明确接下来要说明的交流的构造。看护场景下语言的信息（“我来帮忙吧”等）也好，笑容中包含的信息也好，走路的帮助也好，全部都是向患者传达（职业上的）好意或热忱。然后，每个都给“护患关系”带来类似的影响。一方面，攻击性的语言，痛苦的表情，粗暴的援助等都会传达恶意和与之相近的感情。给“护患关系”的影响也是类似的。

在精神看护中将传达这样的好意或恶意的共通的行为用相同的构成来考虑更容易理解。这种情况，所有的有意或无意（无意识）地传达信息的行为都被称为交流。也就是说，对于患者的所有的照顾和直接援助当然也都是交流，连不进行照顾的事情也都有着交流的意义。

看护中，之前提倡的交流的构成和这里所讲的构成是不一样的。但是，这里所说的构成和之前所说的本来的交流的构成没有太大的不同，在临床上也容易理解。下文将按照这个构成来进行说明。

2．交流的功能和要素

要明确交流对于精神看护的意义，首先要说明其基本的功能。然后，说明交流的要素。后说明要素是因为之后的小节会细说这些要素，具体的案例以及活用法，和后文的联系紧密。

（1）交流的功能

在精神看护中交流的功能是信息的收受，问题的解决以及信赖关系的成立和发展这3个功能。

①信息的收受

从护士的角度来考虑信息收受的功能，就是信息的收集和信息的提供。信息收集有效利用于在看护过程中的评估和评价中。同时，也运用于患者的理解中。

信息提供是在传达检查的提前通知或住院时的方针中使用到的功能。患者指导也有着信息提供的一面，这种情况也包含患者问题的处理功能。

②问题解决

解决患者问题的交流功能可以分成2个。即情意方面的和非情意面的。

交流的情意面是感情处理，思想表达，交流欲求的充实。

处理患者的感情对精神看护而言是重要的一面。精神看护中相当一部分都包含着感情处理。心理的问题伴随有愤怒，悲伤，绝望等各种各样的感情。根据具体情况，感情状态也可能是主要问题。因此，在心理问题的处理上，多多少少都需要感情处理。说精神看护的奥妙就在于此也不为过。

患者的思想表达和交流是相同的。只不过，精神上混乱的情况下，很难很好地表达思想。

此外，人类总是被说是社会性动物，谁都会有交流的欲求。连还不能好好说话的婴幼儿都会尝试用各种方法进行交流。看上去对他人漠不关心的患者也是，或者即使患者没有自觉，内心深处往往有着交流的欲望。

情意方面意外交流的功能在外宿的协商，起床时间的决定等患者面对的问题其本身的解决上起到作用。

③信赖关系的成立和发展

在精神看护中，“护患关系”的形式和看护援助有着密切的关系。合适的援助会促进“护患关系”的成立、发展。让“护患关系”成立、发展的有另一样东西的作用，即：交流技术。

首先说明交流有使用语言的和不使用语言的。在看护场景的援助中，不使用语言的交流即非语言交流有很大的力量。迅速的擦完身子，马上到别的患者那里去的护士会给患者以“非常忙碌”的信息。相反，用缓慢的动作来擦身子，结束后还在患者的周围整理物品的护士给患者以“现在很闲”的信息。此外，不仅仅是快慢，是否认真等等都包含于信息之中。也就是说，护士的直接援助其本身就起到了交流的作用。

对于有严重的精神混乱，并且身边的一切都需要帮助的患者。当这个患者已经好了很多，说“啊，状态不好的时候真是受照顾了，带着去澡堂，连身子都要帮忙洗”。这里，并不单单满足了患者的清洁需求。患者没有说帮忙洗身子是不是很舒服。患者比起得到身体的援助，更多的是对于受到了照顾这件事上的感谢。

更直接的例子。学生护士替某位患者拿冰枕。之后笔者到床边去的时候，发现患者并没有使用冰枕。然后就说“我把这个收起来吧”，患者反而说“请就放在那儿”。我认为患者是在客气，而建议学生说在适当的时候把冰枕收起来。这个建议包含了放在床边的东西是不需要这样的语义。而然，那个冰枕其实对于患者而言是必须的，虽然之后才知道。患者因为学生把冰枕拿来了而很高兴，想就那么放在身边。学生的实习记录，记着几天后患者这么说道。

无论护士是有意还是无意的，患者都会从看护援助中获得信息。这些信息和信赖关系的成立有着深刻的关联。也就是“护患关系”和“医护援助”以及“交流技术”是有关联的，哪一个没有做好，都会给予其他两者负面影响。反过来，成功了其中一个（容易控制的），会给其他两者带来正面形象。这就是精神看护的特点。

在处理同样心理问题的时候，在咨询中，和精神看护不同不能利用身体援助。即便是同样的看护，在以身体援助为主的一般科的看护和精神看护不同，如果只依靠交流技术的话，会成为口头援助。

（2）交流的要素

把交流分为基本要素的，有几种方式。这里认为可以分成“提供者”、“信息”、“媒介”、“接受者”的4个要素。“媒介”是比较难理解的单词，总之就是声音和表情。由“提供者”提供“信息”，以语言等声音的或表情等“媒介”来传达给“接受者”。在交流中，可以说“媒介”是“信息”的交通工具。

护患关系的交流中提供者和接受者就是护患。交换着提供者和接受者的角色进行交流。护患互相成为提供者或接受者，给对方信息（信息）。媒介有，声音及语言和语言以外的表情和动作。如图3-1所示。

通过操作交流技术，可以发展“护患关系”进行精神援助等等，所以我们需要明确护士可以操作什么。

把交流分成4个要素的话，既是提供者又是接受者的患者是期待操作交流技术的结果对其产生效果的。因此，患者作为交流技术并不是护士可以直接操作的存在。护士本身是操作交流技术的主题。操作媒介，其结果作为信息传达。也就是如图3-2所示。图中媒介是被虚线圈住的部分，包含语言和非语言媒介。此外，还有介于两者之间的媒介。

语言媒介有说的和写的。非语言媒介有表情和动作等。介于两者之间的媒介，手语等代替语言的动作，沉默和超语言（声音的高低）等。手语所传达的内容和言语有着同等的明确性，只不过是用动作传达。沉默或超语言和言语一样进行传达，但是传达的意义和非言语一样暧昧。

语言是交流的媒介很容易自觉，而非语言媒介稍不注意就会忘记。身体的接触也是非语言媒介，看护上的身体援助也含有非语言媒介。而且，服装和护士站的样子等，在给患者某种信息的意义上，也可以包含于非语言媒体。

我们护士为了获得和患者的信赖关系而使用的这一点上来看，这个媒介的种类很重要，如表3-1所示。这个表是以看护场景中的实用性为重点来分类的。

下面，就媒介的种类和操作进行阐述。然后，列举关于作为接受者的患者及其对应交流的具体的技术和场景。

3．交流媒介的种类和操作

（1）语言媒介

①说的语言

a．话题

和患者说些什么当然是很重要的。“护患关系”的成立、发展而进行的交流中，要说些什么的要点之一是说患者在意的话题。当然想也知道，这实际是非常困难的。

住院的时候为了获得一般信息而来到床边，问患者“你多大了？”。患者没有回答而是反问道“医生什么时候来？”。遵循谈论患者在意的话题原则的话，应该回答“很在意医生什么时候来呢”。但是，一不留神就回答了“现在，请回答我的问题。之后再去问医生什么时候过来”。然后，会认为即完成了必要的工作（住院时的信息收集）也满足患者的需求。然而，其实两者都没有满足。患者不回答护士的提问而是提出自己的疑问可能是这个提问对于患者而言是非常重要的情况，或者没有在意护士从容地提问的情况。也就是说，这个护士没有注意到有关患者的重要信息，而且为了不紧急的工作，暂时停止了患者需求的满足。

这样的事态在给患者指导的场景中常常发生。护士有时候会过于在意自己不得不做的指导（服药方法等），而没有注意到患者担心的事情（副作用等）。再有礼貌地说明服药方法，只要患者担心副作用而不服药的话也就停在这里。而且，只注意到自己的指导，不听取患者的担心会让“护患关系”产生不信任感。

b．自觉轮（awareness wheel）

在1对1的交流场景中，Mira提出了自觉轮的想法。这个自觉轮可以用于让话题发展，增加对对方或自己的自觉。自觉轮有5个部分构成。他们是：思考，感情，感觉（知觉），意图，行为。以接下来的场景为例，侧重这5个部分来说明。

患者不告知医疗人员擅自离院，该护患就这件事交谈的场景。侧重于思考发言的例句：“你是觉得被家人抛弃了吗”。侧重感情的话就是“（感到）寂寞吧”，侧重感觉的情况是“觉得被抛弃了，是因为听到（被告知说）暂时不会来探病”。侧重意图的话是“所以总之是想要回家吧”。然后，侧重行为的是“然后就从医院跑出来了”。这每一个都可以是话题的中心。可以就觉得被抛弃了来谈话，也可以就从医院跑出来谈话。

c．事实的处理

有的小孩子比起拿到1个一元硬币拿到10个一毛硬币更为高兴。成人也有相似的地方。去超市买鱼，1条大鱼和2条小鱼以同样的价格并排放着。比重量的话，1条的更重，即便如此也有可能无法选择1条的。更何况因为疾病而焦虑时，关于事实关系的判断力容易低下。

而且，有精神障碍者会出现知觉或思考的障碍，这种情况下客观事实和患者的主观认知是不同的。

像这种时候，把患者的主观认知当作对于患者而言的事实来进行交流更好。妄想也好幻听也罢认为2条小鱼更划算的时候，对于当事人而言是真的这么认为的，是当时的事实。有把销售员的笑容当作好意的人，也就有把他当作是强行推销的单纯的职业态度。正确的说，一百个人有一百种事实。申诉多的患者说身上的各个部位痛时，那是真的疼痛。

所以，需要首先说如“肚子像是搅在一起是吧”、“脚很不舒服是吧”、“肩膀很硬是吧”的话来接受患者的申诉。之后，例如一面说“哪里？是这里痛吧，稍稍戳一下”，同时通过身体的接触进行非语言交流。

然后，检查结果已经出来的时候，说“检查的结果，身体没有什么问题，没问题的”。这里的“没问题的”乍看之下会觉得的是在否定患者的申诉。但是，这是有效果的。形成了足够的信赖关系的话，常常只是来问“还在肚子痛没问题吗”。这样的话，虽然患者腹痛和担心的事实没有改变，只是“没问题的”这样的回答也会让患者安心。

d．提问的方法

这里，以回答范围的大小来区分提问。像在询问觉得药怎么样的情况一样，关于问及的事项要“尽可能得到多的信息”的情况，也有像询问是否喝了药的情况一样要“得到确实的信息”的情况。根据提问的方式，可以一定程度上侧重于某一方。

对于“今天早上吃过饭了吗？”这样的提问，用“吃过”或“没吃”就能回答。即回答简单。内容上讲出其他的回答也无可奈何的范围小的提问。这个提问，虽然得到的信息少，但是目标的信息却是入手了。

“早饭准备了有一般的米饭，粥和面包，想要吃哪样？”这样的提问是选择回答式，回答的范围稍稍增大了，能得到的信息也多少有些增加。与之相随的，回答就变得困难了。还有，觉得米饭和面包都可以，要从中进行选择的情况。也就是目标信息入手的确实性稍稍减少。

“早饭的小菜要什么？”这样的提问的情况，需要自己想起答案。回答的范围更广了，回答变得更加困难，信息量增加，入手目标信息的确实性继续下降。“在哪里吃早饭？”、“什么时候吃饭”等提问也是一样的。对于这些提问，认为用答案更加视觉化的提问方式会让患者更容易回答。

“要怎么吃饭？”这样的提问，其回答需要说明理由。回答范围，得到的信息，回答的困难度都是最大的，获得目标信息的确实性最低。这个提问对于医疗者往往是意图知道患者对于进食和营养的关系是如何理解的。但是，在销售的第一线工作的患者，有从“为了交朋友”等不同的观点来给出答案。也就是目标信息不一定马上能得到。

提问方法的不同不只是得到的信息不同，给受到提问的患者的影响也不同。“是”或“不是”能回答的提问，几乎不需要思考，回答很轻松。相反，这样的提问接二连三的话，会给予患者对方只是问想知道的事情，完全没有说话的机会的不满。相对，“为什么”这样的提问需要考虑并说明理由。得到了说话的机会，但需要好好考虑来回答，相当困难。对于思维不集中或有思考停止的患者，甚至充满疲劳感的患者等，“为什么”的提问会造成相当的负担。

其间占有地位的是“哪个”，“什么”，“谁”，“什么时候”，“怎样”（which what who when and how）等提问。没有哪一个问题好哪一个问题不好，只需要根据患者的状态和交流的目的来区别使用。

“睡得好吗”、“几点起床的”、“心情如何啊”、“为什么没有喝药呢”等都是常用的提问。

巧妙的提问有多种回答的可能。例如“最近有人来探望你了吗？”、“有什么不吃饭的理由吗？是没有食欲还是小菜不合胃口”等等。后者，即可以回答“是，有的”或“是”、“不是”类型的回答，也可以是“没有食欲”的选择回答，还可以是“吃腻了医院的饭菜”这样的说明理由的回答。

连续相同类型的提问往往就会变成不合适的提问，需要额外注意。例如，连续的“为什么”会给患者被质问的印象。“为什么要那么做”、“为什么呢”、“为何”这样的话，患者会觉得，自己无论怎么回答都得不到理解，而被责备。

e．诱导发言

护士会促进患者发言而反复提问。这不是很恰当。如果是以促进其发言目的的话，可以说“来谈谈对住院生活的感想吧”、“好像有什么心事呢，可以告诉我吗？”等等。

促进感情表达的情况，也可说些“那很难过吧”，“很难受吧”等听话者的感觉的方法。这时，需要运用下划线部分一样的表示感情的词。

此外，在促进对方发言的时候，需要自己保持沉默来让对方能够发言。有关这一点将在接下来的非语言媒介中进行细述。

f．用词、敬语、方言

这些是根据患者的条件、性格以及护患之间的亲密度来区别使用。“护患关系”发展困难的时候，稍稍平易近人的表达可能会更好。此外，对于年长的人，开始最好用敬语说话，但是关系发展到某个程度的时候，相互之间用敬语会有疏远对方的感觉，往往会自然的变为日常性的表现。

方言的使用比平易近人的说话方式更加活泼，可以更大的发展“护患关系”。因此，一般最好是使用方言，但是第一次见面就用会让患者认为自己是乡下人而被当作白痴，也有因为患者不喜欢方言而“败兴”的情况。

以上是以重视交流的活泼程度，避免生硬的方向来讲述的。但是，除了婴幼儿外，都要避免一开始就用认为很熟的样子交谈。即使变得亲密了，也要保有最基本的礼貌，不忘记自己的职业。不遵守这些规则，看上去“护患关系”是成立了，在限制或指导的场景下，患者可能会不听从必要的指示。

g．使之有自主性

在第一章的“精神看护技术的特征”中从关于患者来商谈的场景，在这里继续说明。

这个场景中，患者来商谈是先吃收到的苹果还是橘子好。援助的要点是，确认患者（即使很犹豫）是否处于混乱中，同时反问患者自己的意识。在第一章中，是把这个当作培养患者的自主性的机会来讲的。

对于护士反问回来的问题，患者的回答可能和希望的一样可以看到自主性。但是，也有并非如此的情况。回答说“我不知道”。因为这并没有得到自主性，护士需要继续要求其自主性而很黏人的追问“你觉得哪一个更好吃呢？”。如果这样也没有得到回答的话，就要根据情况来判断区分。是要至少引出患者的一点点的自主性，还是放弃直接由护士来决定。对自主性太过于执着的话，很有可能引发患者的混乱。这里是追问护士平常信息收集能力和交流能力的这两个能力的场景。

在精神看护的场合，这样的动作不间断的进行着。护士不只是磨练自己的交流技术，也要充分掌握有关患者个人的信息，时常要判断患者能够承担什么程度的提问。有时甚至不等患者来商谈事先就说“先吃橘子吧”的情况。

②写的语言（文字）

以精神看护为主的场合，几乎不用到文字卡片或表盘等写的语言（文字）。但是在身体看护所带的精神看护中很重要，这里进行说明。

写的语言是患者在无法用语言来表达自己意思的时候使用的简单的方法，在信息的收受和意思表达中有着相当高的功能。但是，对于满足交流的欲求是不充分的。因为交换信息的速度很慢，不能充分的表现其思维和心情。所以患者可能会变得焦急。

用文字来满足交流欲求的话，需要有意识的营造缓慢的节奏，并且以让患者接受这节奏的意图来进行交流。

（2）非语言媒介、中间媒介

①沉默、中断

a．沉默、中断的分类

一句话说就是沉默、中断，实际上是有不同种类的。

以护患1对1说话的情况来说明。首先，有两者都不说话沉默的情况。其次是患者在发言，而护士听着的情况。这种情况，护士处于沉默。相对的，也有护士在发言而患者沉默着的情况。此外还有如歇口气等，虽然在交谈但是没有发声的情况。

如此，虽然同为沉默，但是根据具体状况还是有各种各样的。

b．等待患者的发言

在对方说话的时候，自己需要保持沉默。期间插嘴的话，可能无法听出对方的真意，或者打消对方的发言意欲。

患者在说话的时候护士插话并不好，这是谁都懂的事情。但是，患者停止发声的时候，那个沉默是缓口气或发言的准备，还是停止发言了，这应该怎么判断呢？

不知患者的真意而犹豫的时候，可以根据之前的发言的内容和动作等综合来判断，沉默的长短也是判断材料。通常我们以意想不到的短时间进行发言的交换。虽然由护患各自的性格和组合会有所差异，发言的交换多数情况下沉默时间都是0秒，要继续的发言通常是2.5秒的沉默后继续。

沉默3秒以上的患者发言的时候，偶尔会出现诉说心理话等重要的发言。解明烦恼，认为犹豫的时间是必要的。而且，显然沉默时间越长，话题就越容易改变。

平常，只要没有妨碍到对方发言，就没有必要刻意减少自己的发言。但是，感到患者有什么重要的话要说的时候或者在考虑什么的时候，保证对话中有3秒以上的沉默，长时间沉默后患者的发言要集中精神听。

c．沉默的意义

想象护士在询问患者前天晚上睡眠状态的场景，来考虑沉默的意义。

护士：“昨天睡得好吗？”

沉默-1

患者：“3点钟就醒过来了。”

沉默-2

护士：“是吗！”

患者：“已经连续一个星期了。”

沉默-3

这个场景中出现的沉默，试着来揣摩患者的内心语言。沉默-1是“该怎么说呢”，沉默-2是“很早就醒了（难受）”，沉默-3是“非常难受（不能想办法让我睡着吗）”。当然并不一定是这样的意思，特别是（）外的部分必须要从患者的沉默中读出来，（）内的部分也要考虑其可能性并发言来确认。

像这样，沉默并不单单是空白的时间，是有意义的时间，偶尔是会有比发言更为浓厚的相互作用的时间。

d．肯定的沉默和否定的沉默

爱是不需要言语的。不想说话。这两者的表现都是沉默。我们护士在确认患者行为的同时，还需要解释这个动作的意义。待在一起并没有感到拘束时的沉默，可以认为是肯定性的沉默且信赖关系成立。另一方面，患者连话都不想说的气氛中否定性的沉默持续下去的话，一般的应对就不可以了。

对于否定性的沉默有几个合适的应对。首先说“不想和我说话吗”，“有什么不想说话的理由吗”等来逐渐发展话题。或者更加缓慢的进展话题，说“最近都不怎么和我说话啊”，开始就陈述事实的方法。突然就问“为什么不想和我说话”很危险。患者也许会回答，但表现出满心的不满，状况就失去了控制。

同样的，“不和我说话我很伤心”等表达感情的方法也是不合适的。这是因为患者很有可能认为这是在指责自己不说话。

另一个方法是不谈及患者不说话的事情，在言语上行为上怀着好意的来关照患者。虽然不会马上起效，但总会得到理解。其他的，赶紧把重要的事情交给其他的护士来做。关系不好的时候，不可以想要马上加深关系，自己一个人来负担一切。

e．沉默的利用

问话在行动上表现为沉默。因此，向患者问话或者引导患者发言，沉默是必然发生的。

相反的，在对方说话的时候自己也会想要发言时常会有所经历。这里，在患者开始说话前，需要护士来提供话题并导向患者可能感兴趣的话题。这种情况不要有长时间的沉默。

患者会利用沉默的时间来整理自己的思绪。即使慢慢地说话，患者也有难以理解的情况。这时，时常掺杂沉默的时间来让患者思考。在住院时的教育，检查说明的时候都是有效的。

有和问话的情况很相似，但是与之相异的沉默。就是为了观察患者样子的沉默。对于有拒食的患者在告知其“午饭的时间”之后的沉默不是为了促使患者发言，而是想要观察患者对食物的反应。

此外，为了将要表达的内容更加印象深刻地传达也会利用到沉默。患者说出“我怎么样都无所谓吧”的时候，回答“你，对于我而言是非常重要的人”，之后再认真的盯着患者看的“沉默”。要是说些其他的，患者对要传达的事情的印象就会变淡。

②行为举止

语言媒介的手势和非语言媒介的行为举止，其境界线不是很明确。招手，胜利手势，用手指人，指着对方的嘴唇等手势大多都能变换成语言。

另一方面，低头等行为在各种各样的场合都会使用。在谢罪的时候，垂头丧气的时候也是。有时候，为了去下隐形眼镜也会低头。因此，要转换成语言很难，具体状况不同意义也不同。再者，姿势或者不经意间的手的动作大多是没有意义的，但患者可能会从中获取一些信息。积极的询问往往会传达在关心自己的信息。无意义的手的快速的动作是静不下来的状态，这样的行为举止可能会给患者以“现在很赶时间，能快点吗”的信息。

“随声应答”是在交流场景中频繁使用的方法。对方点头的话，会感到自己的话听了进去的感觉，可以放心。很少见但有无意识摇头的人。笔者记得曾经非常难以搭话。

③面部的动作

a．表情

表情既传达信息也补充语言传达的信息。如果能熟练的控制表情的话，就能给患者留下深刻的印象。然而，我们并不是舞台演员，不能像语言一样自由的控制表情。作为护士，比起只想着控制表情，通过控制自己的内心来让表情变化，结果上更为有效。

例如，患者反复唠叨一件事的时候，试着隐藏厌恶的表情但很难做到。对此，思考患者真的是在说同一件事情吗，为什么要重复同样一件事情呢等等，从患者的话语中找到自己可以集中的地方。成功的话，厌恶的表情就会无意识的改变了。

表情中笑容也是非常特别的。人本来就擅长笑。多数的孩子会用天真的笑容来吸引大人。笑容也在交流的场景中频繁的使用着。只是，装的笑容是不可以的。不知道的时候或者有困扰的时候，“我不清楚。现在去查查看”，“老实说这让我困扰”更为诚实，不会产生误解。

b．眼睛在说话吗

常言道“眉目传情”。这是真的吗？的确，眼睛在人际交往中起到了非常重要的作用。但是，这相当需要讨论。首先，很显然眼睛是不会发声的。那么，有与声音语言对应的表现吗？视线即眼球的朝向，表达有想要从那边获得信息，那个方向有引人注目的存在等。但是，也有只是在发呆，视线没有意义的情况。瞳孔的放大可能表达惊讶的程度，但也许只是之前待在比较暗的地方。眼泪表示伤心，也表示感动。没有自信的眼神可能是做了坏事的证据。但是也可能只是单纯的很懦弱。动不动就低头可能是有歉意，也可能是在谦虚。

这样连续的罗列是想要说明眼睛什么也不说（和语言没有对应）。我们会纠结于眼睛，大概有2个理由。其一，所见即所知。人的器官中，信息收集能力最优越的是眼睛。一直被盯着，会觉得自己的内心都被看透（即信息被读取了）。为此，偶尔会害怕被看到，讨厌被人知道自己的视线。相反的，希望被关心的时候会希望被注视。另一个是，眼睛会表达感情。伤心、感动、惊讶、愤怒、厌恶等等，这些大多都受到眼睛周围的肌肉或表情整体的影响。

其他的还需要考虑在眼睛上的文化差异。有的民族文化更倾向于眼神对视。直到最近，日本人还是倾向避免眼神对视的。但是，当今的日本，如果有很认真的话想告诉对方就要看着对方的眼睛，若不然则会被当作玩笑不了了之。

在看护的场景中，保持视线的高度一致是最基本的。站着和躺在床上的患者说话可能会给予其压迫感。和躺在床上的患者说话的时候，应该坐在椅子上。

④对患者的距离和方向

研究对人距离和个人空间等的领域中，在对人的距离和方向上发现了一些事实。

一个是，亲密度和距离感有深刻的关系。以前有调查过，学生护士之间感到愉快的距离，同学年之间的比不同学年之间的距离更近。我们护士，时常需要无视距离感才去行动，甚至第一次见面就有要身体接触的照顾。这样的情况，开始就需要说明要做什么，为什么要这么做，得到对方的理解。特别是，对于儿童患者或有强烈不安的患者，精神症状强烈的患者，不习惯医疗行为或场所的患者，需要慎重。

此外，距离和方向也有着深刻的关系。互相正面相对促膝谈心，明明脸离得很远但感到很近，可能会将脸侧一点。不会到直角的程度。并排坐着即使很近也不会苦恼。对方希望见面的时候要正面相对，和不好交流的患者并排坐着，其他的情况要善于利用直角。

在并排坐的时候不需要，但在面对面或直角的时候，使用桌子会显得更自然。期间，桌子过高会很碍事，所以需要事前就调好高度。

⑤和患者度过的实践和访问次数

“护患关系”的成立、发展受到交流的内容的影响，但一同度过的时间和见面的次数所带来的影响更大，因为业务很忙而导致见面很少的情况则需要增加人员或者改善业务。不是这样而是病状或难以交流的原因才变得很少交流的情况，需要有意的增加。精神看护，首先是从和患者一同度过时间开始的。

对于心理的治愈，好的人际关系和其带来的信息尤为重要。有可以信赖的人在的话就能安心，信赖的人说“没关系的”的话，不安也会消失。“护患关系”中充满了信赖的话，护士只要待在患者身边就是精神看护，要形成充满信赖的“护患关系”在一起的时间是必要的。

这里，为了让“护患关系”成立，想要增加照顾患者的时间，不一定会进展顺利。拒绝照顾的患者，对照顾不关心的患者，不会说话的患者，抱怨多的患者，会有高难度要求的患者，说话具有攻击性（态度很激烈）的患者，喜欢拐弯抹角的患者，猜疑心很大的患者，把责任推卸给护士的患者，想避而不见的患者要多少有多少。在精神科住院楼，以对人际交往不关心的患者为中心，这样的患者特别的多。这些患者，无论对谁都大致一样，而且和谁都不能建立良好的人际关系。

如此，和患者交往并不是快乐的事情。但是，要照顾这样的患者正是精神看护。这样的患者无论和谁都不能交往，满足不了交流的欲求。此外，交流以外的欲求也很难传达给他人。而且，我们需要铭记于心的是这些患者处于不能好好交流的状态，作为护士与之联系的我们，并不是特意采取这样让人不快的行动。对于不能好好交流孤独的患者，要在各方面用心，花时间来照顾，这正是精神看护的使命。

下苦工夫尝试交流也无法长时间待在患者的身边。此外，患者有疲劳感，还是抑郁症的话，长时间待在患者的身边会造成患者的负担。这种情况，要减少待在患者身边的时间，增加访问的次数。即使是患者自己说出“你在这里会造成我的负担”之类的话，护士要是走开了，患者也会感到被抛弃了（图3-3）。

护士们运用了接触，治疗接触等照顾方法。关于接触，提出了几种分类，在这里，分为治疗用的接触和交流用的接触来考虑。

治疗的接触

治疗接触即治疗中的接触，以减轻疼痛和患者不安为目的。这在美国是研究主流。其效果有得到验证的情况，也有不尽然的情况，还进行着活跃的研究，受到关注。在日本，接触是很让人在意的事情，很少使用治疗技法的接触。

⑥身体接触

关于身体接触，日本和美国有着很大的文化差异。有意的使用接触的情况，在日本的报告中，有比药物更加有效，对于术后疼痛也起到效果，关系到身心的安定等肯定的报告，和疼痛剧烈的时候遭到拒绝，不合心情的接触很烦躁，护士中也有不期待对患者没有感觉的接触的效果等否定的报告。

本质上，接触对于治疗是有效果的。对于孩子而言，母亲的接触的威力很强。也就是所说的“痛都飞走吧”，是谁也无法否定的治疗效果。

a．交流的接触

接触和交流以及“护患关系”有着很大的关系。其影响和治疗的接触一样，有好的也有不好的。

亲密的人或怀有好意的人的身体接触会得到肯定的接受。反之，不想被不亲密或者讨厌的人的碰触。此外，也有个人差异，有平常就习惯了身体接触的人，也有觉得不习惯身体接触而紧张的人。根据接触的方式，对方的感觉也会有差异。殴打当然是不合适的，粗鲁的身体接触或者用力过大都是不恰当的交流。和幼儿或老年人的交流多数情况身体接触是有效的。但是，也有可能让小孩子害怕，老年人感到护士没有规矩，要观察在接近时，接触时的样子再进行身体接触。

因为身体接触对于信赖关系的发展有着强力的效果，所以我们护士要充分利用作为交流技术的接触。但是，身体接触不仅对交流有积极的效果也有消极效果的情况。这里，知晓这两种情况，对应对象和情况来区别使用即可。为此，对使用接触的条件进行一定的说明。

从实用性的方面来看还有重要的一点。即身体接触没有消极效果的情况和是否有积极效果无关，总之没有消极效果，用处多而运用范围广泛。

自然状况下的接触就是如此。例如，需要教导手的动作的时候，有时要握住对方的手一起做动作。被教导的一方如果意识到身体接触的话，相比会有亲近感吧。如若不然，则没什么感觉。无论怎样，只要不是粗暴或不自然的动作，就不会有消极的影响。这样自然的接触的机会，护士一般都是有的。关于这一点将在“身体援助和测定”中详述。

b．精神看护中接触的独立性

精神看护中的接触有独立性。形成了一定程度的护患关系的话，一般是希望有作为看护行为的接触。特别是，一说培养和精神分裂症患者的基本的信赖关系十分有效。相反的，对于异常体验严重的患者，接近需要停止在患者允许的范围内。如若不然，会让患者感到害怕。有不洁恐惧症的患者也是讨厌身体接触的。其他的，依存倾向的患者的情况，护士的接触没有多大的影响，但要是允许了患者方的身体接触，可能形成过度的依存。

身体接触的需要注意的还有性的方面。一个是，身体接触有被误解成性的信息的情况。一个是，（即使没有被误解）会刺激到性欲的情况。

20岁左右的男性患者，为了检查，2天后要进行阴部除毛。他说想要由男性的护士来除毛。护士回答道：“是这样的预定。”，患者又说：“不要忘了，请一定要这样。”多次做出了要求。问其理由，回答说“担心要是年轻女护士的话会不会不勃起”。

一方面，有说“年长的护士更好”的患者。其理由是，“刮胡子的时候很害怕没有那种（性）的感觉。相较之下，年长的女性护士，很熟练而且（比身为男性的护士）谨慎小心。”如其所愿，几天后患者说道“那个护士真是很棒啊”。我一怒反问道“我也很熟练啊”，患者笑笑就没再理我。我反省到我需要更为谨慎的身体接触。同时，因为患者能向护士没有顾虑的说出愿望，自己愿望正在被实现而感到满足。

⑦身体的援助和测定

a．身体的援助和测定传达给患者的信息

在看护中，身体的援助和测定作为交流是含有信息的。这个信息分为是否进行援助所表达的信息和援助行为的形式所表达的信息。

前者的信息如下。进行测定意味着“在关心自己”的信息。进行身体援助意味着“来帮自己消除不愉快感”，“让自己轻松”的信息。相反的，不进行测定或身体援助的话，会给患者“没有在关心自己”，“不让自己轻松”等的信息。经常发生的是其旁边的患者的状态恶化了。护士遵从职责，自然地优先了重症患者的应对。但是，有的患者会从只到身边的患者那儿去这件事中读出“完全没有在意自己”这一信息。

接下来，对援助行为的方法进行说明。有礼貌地进行援助会给予“很温柔”的信息。粗暴地进行就会给予“和物品一样”的信息。畏畏缩缩地则会给予“没有自信，可能会失败”的信息。

关于援助行为的形式的交流，护患可能产生分歧。护士本意是想通过熟练迅速地援助来表达是“把体力的消耗控制在最小，好让患者轻松”的信息，但是，患者收到的信息可能是“要赶紧把自己的事情弄完到下个患者那里去”。为了防止这种情况的发生，在援助行为结束后，很短的时间就行，要稍稍花一点时间和患者说说话。

相反的，花费时间细致的援助的情况，护士本意是表达“为了患者的舒适，要尽可能把能做的事情都做了”的信息。但是，患者有可能会说“快点结束吧”，“请快一点”。这种情况，患者可能以某种理由要求不要这么细致的援助，希望优先其他的方面。按照患者的话做，患者称赞说“变得熟练了呢”。虽然护士会心里不舒服，但应该满足患者希望优先的事情。

b．利用测定来导入谈话并制造在一起的时间

脉搏和血压的测定是“作为身体接触的交流”，正如上述的“传递信息的交流”。而且，可以利用他来创造“自然的形式在一起”的机会并且“引出语言的交流”。

对于“护患关系”还未完全成立，也不能好好的对话的患者，下面给出使用血压测定来与其一起度过时间而使用血压测定的例子。

“量血压了”……“请把手腕拿出来”……“是的，就这样”……“血压不是很高，应该没有问题，要是有不舒服的话请告诉我”……“没问题吗”等，说些和测定相关的话来延长时间，自然地增加在一起的时间。

可以待在一起是“护患关系”的成立的基础。即使是有精神障碍，非常拒绝性的患者往往也都会接受体温和血压的测定。

接下来的场景是使用量体温来导入语言交流的情况。

“要量体温了”……（轻声说话省略）……“平常有量体温吗”……“那平常不是很在意健康问题呢”……“是吗，工作很忙啊”……“几点到家呢”……“那真的很晚啊。住院期间要一起想想今后生活时间的问题啊。这也是为了病状的不复发”……这样的感觉。

c．将身体援助运用于“护患关系”的发展中

测定说白了是在“护患关系”的形成或者信息收集等时候使用的。另一方面，身体援助也有利于“护患关系”的发展。并且，根据身体援助的种类不同，其作为交流的效果也有差异。

身体援助有利于“护患关系”的发展，现以洗发以弄干头发的援助为例。

从自理的观点来考虑，洗发后尽可能让患者自己弄干。但是，从“护患关系”发展的层面来看，即使是患者自己能做到，进行援助还是更好的。接受洗头的帮助，但自己弄干头发（使用吹风机）的患者不会自己说“洗头很舒服”。相对的，若是连头发的干燥都需要帮忙的患者，经常说“还特地帮忙吹头发，很舒服啊。虽然觉得不好意思，但是下次还是拜托了”。

⑧生活环境的调整，护士站的明亮度，夜间的巡逻

这里，广义的来看交流及其媒介，我们护士要检讨无意识送出的信息。

整理患者的生活环境，医疗人员在传达其对待患者的姿态。精神科住院楼的方格和锁，不仅是从减少行动限制的方面来考虑，从外观上来看也应该控制其在最小限度。有患者说“把我关在这种格子里是想杀了我吗”，回答“先不管格子，我们没有杀你的意思，只是想要帮助你”会显得没有说服力，回答“格子的锁是为了防止外面的人进来”也只不过是诡辩。即使在需要行为限制的住院楼，也是安装只能打开人无法通过的大小的窗户，来努力使得患者心理上的拘束感达到最小。

护士站的明亮度会给予患者以安心感。患者表示“护士站有亮，会有种在说什么时候醒过来都可以过来的感觉”，“睡不着的时候，想着护士也还醒着正在值班就不在意（睡不着的事情）”等等。关于夜间的巡逻，很少人抱怨说很吵。患者反而会说“会定期的回来觉得很安心”，“即使睡着了也会来换打点滴的药”等等。这对于护士而言是理所当然的事情，但是对于患者而言并不是。以前，某个年长的患者说过“天刚亮很冷的时候会默默地给我盖上毛毯。我也默默地对着其背影道谢”。可见，只是一条毛毯都能成立一个非常成功的非语言交流。

4．交流的场所

场面中会面场所是个问题。在日常的看护中，谈话的地点一般都不是问题，但在病房内说话遇到患者突然说出“在这里不方便说话”来中断对话或者四处张望说话结结巴巴的话，就会需要考虑到地点的选择。大多数的患者有着不单独交谈就不好说出来的问题。此外，患者也有对同房的患者鼾声很大啊，来访者很多很吵之类的不满。但是，除非他们是非常苦恼，否则是不会来诉苦的。也许有人认为，不想被同房的患者听到来护士站不就好了。然而，护士站是个忙碌的地方，患者会认为不是可以没有顾虑地打开天窗说亮话的地方。

为了防止病房内的纠纷和发展“护患关系”，在病房外的地方的交流会起到作用。

（1）防止场所的选择所致的纠纷

下面的事情我们时常会遇到。

因为要做检查而离开住院楼的时候，年长的患者A说道，“年轻人（同室的）住进来后，总是到很晚还看电视或说话，都睡不着”。这里，护士以希望得到年轻的患者B帮助为由而邀他到病房外。很巧的是，在能把A的苦情说出来前，B先说道，“A早上很早就起来到处走动让我睡不了”。这种情况下，护士可能要通过给双方搭桥来解决问题，或者也可以让某一方转到其他的病房去来解决。进行这些处理的时候最初需要单独的交流，选在其他患者不会经过的地方进行。

类似的状况下，为了调节，护士把患者C约到了病房外。开始C说“那没什么大不了的”。但是，因为不想让其他的患者听到而在要求单独见面。然后C就开始抱怨关于患者D的事情。最后说道“说了这么多心情清爽了许多。总能有办法解决的”。之后，两人反而关系更好了。

这些交流全部都有在同房的患者不在的地方进行这一必要条件。而且并没有使用其他特别的交流技术。

（2）场所的移动导致的“护患关系”的成立、发展

看来只是把患者从病房里带出来就成立了“护患关系”的事例。

某学生护士，在一年级实习的时候接到了长期疗养的患者。患者能够自己整理周遭事物，也没有出现症状，因此学生没有找到可以帮忙的事情。而且，即使待在床边患者也几乎不说话。因为在长期疗养，所以应该会在意家人的事情，但即使学生引出家人的话题也得不到回应。“护患关系”不成立的状态延续了一周，到了实习的最后一天，学生认为这次实习是失败了。

想着做什么都没用了，已经放弃了的学生随口邀约道“要不要去大厅”。大厅有各种各样的人在闲聊。学生觉得这里和病房不同，即使不说话也不会很尴尬而很好。意外的是患者也是这么认为的。而且患者表现出和病房里不一样的态度。一刻不停地把自己生病的经过，对家人的思念，苦难的日子一一道来。

学生只是听着，患者把心里话一口气说出来，最后，还感谢学生的倾听。

这个例子的交流场所中需要关注的有3点。第一，是离开病房。第二，说话的内容和同房的患者没有任何关系。尽管如此，离开病房后患者才开始说话。第三，是在大厅这种人多的地方。虽然不是和会面室一样的和他人隔绝开来的空间，患者还是说了关于自己的事情。

这样的例子不胜枚举。学生护士把没有被告知自己的病因的白血病患者带出病房的时候，患者开始讲到对病名的怀疑，熟练的护士把拒绝手术的患者带到门诊的时候，患者才说出自己对手术的不安，之后决心接受了手术等等。

会面用的房间还是需要的。但是，更加自然的地方更能让患者敞开心胸。能够利用这样的地方是护士的特征。在诱导走路摇摇晃晃的患者去厕所的途中，患者可能会坦白说“最近小便会洒出来。这又不是病，也不好跟谁说，很困扰。”

和在精神科住院的患者散步，在散步中停下来休息的地方，可能有和平常不一样的交流。这里做出了如下的调查。在某个固定的地方说话，中途改变场所，再继续谈话。这样的条件下，将移动前后的话题的进展状况进行比较。其结果，移动场所后对话更加活跃，患者的态度也产生变化。

5．交流的机会

所有的看护都有交流的机会。但是，对于新人或者陷入僵局的护士，无论做什么也不能很好的交流。

图3-4至图3-10所示为几个交流的场景和机会。这些场景不只是直接用于交流，有时也是为了导入交流而进行的身体援助。这些图中，简单的说明了每次交流的目的和优点。

而且，因为面谈的场景或患者诉苦的场景是很显然的交流场景，所以没有特别举出，但在这些场景中也有要注意的地方，下面进行说明。即使是在患者诉苦的场景中，护士的态度不能是只处理诉苦的内容。患者所说的内容只是表面的，可能还有别的想要说的。在对话期间出现更为重要的问题是家常便饭的事情，护士需要十分注意。

6．患者影响交流的因素

在第3节说明了交流的4个要素中的媒介和信息。技术上护士可以直接操作的是媒介和信息，本书作为工具书，从性质上来说，第3节中所讲是最重要的。

但是，只用操作技术并不一定能做到合适的交流。护士需要对应患者来区别使用这些技术。此外，为了更加准确地听取信息，护士也需要考虑到患者的个体差异。为此，我们需要知道患者对交流造成影响的因素，以及这些因素是如何影响的。患者的年龄和发展课题，性相关的问题，生活经历和时代背景，个性，疾病的状态等都对交流有影响。

（1）年龄和发展课题

我们会无意识地根据对方的年龄来改变交流的方式。但是，无意识地选择方式有时会不合适。其他的地方几乎都是说的是成人，所以这里就说说和孩子的交流吧。

①和婴幼儿的交流

在和婴幼儿的交流中，身体接触更能给予其安心感，通过游戏可以加深“护患关系”。

②和学童期患者的交流

到了学童期，就可以进行相当一部分的言语交流。如果护士的言行有矛盾或者没有说明必要的事项，则会带来不信任感。然而，学童期的孩子在理解病状上是有界限的。这种情况则需要用孩子可以理解的方式来说明。

③和青春期患者的交流

青春期是微妙的，这个时期的孩子，刚刚正式开始确立自我，经济上依赖于父母，心理上也还存在依赖的一面。即使身心健康都需要努力处理这个纠葛。更何况是有健康问题的情况，处理上就更加困难。

健康上有问题，就需要他人的援助。然而，因为处于自立发展中的阶段，不会很坦诚地依赖他人。他们反而会产生排斥心理，或者由于努力自立的反作用效果而产生不符合年龄的依存。而且，这些状态会不断地交替出现。为此，护士会无意识地避免和这个年龄的孩子交流，表现出像是碰到脓肿一样的态度。但是，这个年纪的人希望能有直接的交流。护士已经成功地解决过这个年纪的问题一次了。作为已经度过这个时期的前辈，护士要看透孩子的反应，用一起再一次度过这个时代的感觉来试图与之交流。特别是慢性疾病或者有后遗症的患者，是需要充足的交流的。还有，这个年纪的人也不是随便和谁都能构筑信赖关系的。特定的护士应该利用病房以外的地方，用充分的时间来持续交流。这也需要周围工作人员的理解和支持。

青春期的孩子如果没有得到足够的交流会有觉得被抛弃的感觉的倾向。所以即使是患者不要身体护理的时候，护士也应该到患者的身边去。

（2）与性相关的问题

交流性方面有几个需要考虑的事情。性相关的问题在精神看护中被提出来是最近的事情。因此，虽然问题很明确，但是对交流技术的确立是不足够的。

①有关性问题的交流

多数的患者都有性方面的问题。主要有疾病或药物所致的性欲的衰退，医疗行为所致的性方面的隐私侵犯，住院所致的性欲的限制。这样的话题很难说出口，即使是同病相怜的患者之间，也只能半开玩笑的来谈论。

如了解医疗的知识是理所当然的一样，护士也是了解心里、社会上性的功能和作用，所以适合当患者的商谈对象。在接受商谈的时候，应该考虑的事项如下：使用单人间来保护个人隐私，患者会说出难以启齿的话题，所以不要开玩笑，认真地听取。对于性的想法个别性很大，所以不要以道德观来判断。例如，表达性的词在一般的生活中几乎不使用。因此，患者来商谈这一话题的时候，可能总是用猥琐的词。即使是这样的情况，也不要责备患者。

②有身体接触的交流和性

包括看护行为在内的广义上的交流，可能会在性上侵犯到患者的隐私或刺激其性欲。例如，导尿或阴部清洁等伴随有身体接触的看护行为，或治疗中伴随有的性话题。

为了得到患者的理解并避免误会，应该在事前就好好地说明。此时所需要做的是用语言明确地告知护士接下来的行为和目的，以及允许患者提问直到自己理解。

③患者性的言行

这不是指来商谈有关性的问题，而是患者向护士提出性意义上的交往或不当的身体接触的情况。

这种情况下不要责备，惩罚或躲避，有更合适的应对方法。此时，只要告诉患者“有性欲是很自然的，我能理解。但是护士做出这样的行为并不合适”即可。而且最好同时告知“可以找医疗人员商谈住院中的性欲处理问题”。

④性别所致的语言上表达的不同

男女之间语言表达上的差别逐渐淡薄了，所以不要在这上面拘泥。但是也不是完全不管。他也有可能用于发展“护患关系”。有的人喜欢区别使用男性用语和女性用语。对这样的患者，要考虑到性别来选择用语，让患者觉得“那个人用词很恰当”等，从而得到好感。可能使得“护患关系”发展。

（3）生活经历和时代背景

每个人根据其生活经历，都形成了独自的交流形式。护士在平常的谈话中使用医学用语的正是一个例子。还有，时代剧中会表现当时的交流形式，这告诉我们不同时代的交流形式是不同的。护士需要考虑到患者的生活经历和时代背景来进行交流。

①交流中的生活经历和时代背景的利用

提起和患者的生活经历或时代背景相关的话题，会容易使交流变得活跃。例如，经历了战争的人们会想要谈论当时自己的生活。这种怀念过去的行为其实并不仅限于老年人，在各种年龄段的人中都有。有的中学生会跟小学生说“我们当时如何如何”。虽然不禁苦笑，但只能是感叹人类是会怀念过去的生活啊。

要充分理解生活经历和时代背景都不同的患者的话并不容易。但是，只要护士关心地询问，说话方的患者（虽然不能理解我说的，但说出来的话）有得到理解的感觉。相反的，要是无视生活经历和时代背景交流的话，话题就得不到进展，年长者对最近发售的年轻人的CD的话题等是不感兴趣的。

②文化和交流

患者是在怎样的文化中成长的对交流有着莫大的影响。说什么语言，是否说方言等很明显就是文化的影响。用语用词也因为时代而变化。偶尔会因为没能理解而产生误解。

这里，在听患者说话的时候，将了解到的内容换种说法来总结，用“是……的意思吗”来确认即可。这样不仅能避免误会，还能加深对患者理解，是发展“护患关系”的方法。

此外，在说明的时候，稍微改变一下说法，重复并利用补充说明以便于对方理解，要确认对方是否理解了，让对方复述一遍是最有效的。但是这也会对患者造成负担。因此，考虑到“护患关系”就不会想多用这种方法。

技术上，可以不在说明之后马上确认，之后再由别的护士来询问“他（进行说明的护士）说了些什么”，这样在“护患关系”上就不会产生任何问题。由主治医生来充当说明方，之后由护士来确认理解程度的方法在临床医学上也经常使用。

患者说话中方言较多、难以理解的对策，由护士进行提问来缩小话题，这样对方说话的内容就受到了限制。询问“家在哪里”，患者可能回答“在县内”，也可能回答更小的范围。对此，询问“家在哪个街道啊”，回答就会是街道的名字。也就是说，能一定程度地预测对方的发言。有预测地提问和不假思索的提问，听到的回答的信息量差距甚大。在习惯对方的说话方式和措辞之前，可以使用这个方法。这个方法不仅适用于方言，在患者说的话难以理解的时候一般都能用。

（4）性格

人的交流方式是因个性而不同的。首先声音就不一样，即使有声音相似的人，但几乎没有说话方式和措辞都相似的人。大声说话的人，小声说话的人，说话谦虚的人，喜欢质问的人等等各种各样。动作也有每个人的特征。同样的信息，表达上也会有微妙的不同。这些表达的不同可能是传达信息的人的个性所致，也可能是感情和意图不同所致。

①性格所致的信息的不同

考虑如下的状况，被护士问到“能站起来吗”，患者用微弱的声音回答“我想没问题”。如果是平常就没有什么自信的患者，即本来就是这种性格的患者的话，护士会判断患者真的没有问题。但是，如果是平常总是自信满满地回答的性格的患者，自然会判断其有问题。护士会想，这个患者“我想没有问题”的发言是不是为了不示弱才说的。

像这样，本来同样一句话同样的信息，因为对方的性格不同意义也不同。同样的，对于护士的发言患者的接受方式也不一样。因此，护士需要从平时开始就注意患者的性格，并用与之相应的说话方式。

②和有所警戒的患者的交流

不同性格的患者的应对不只是在说话内容方面，其他方面也是需要注意。例如，有的人因为讲客气而不怎么抱怨。这种性格是日本人的特征，而且在医疗场所，患者的立场很薄弱，所以这种性格是极其常见的。

以心传心，以意达意等日本自古以来的交流形式如今正在不断消失，只有利用语言交流的方法。发现对方有什么要说的却沉默3秒以上的时候，需要使用，提问“有什么在意的事情请说出来，什么都可以的”或者更加积极地提问“在……上有困难吗？”等来诱发患者发言的交流技术。

（5）疾病的状态

生理上的慢性病，手术前，探望受限的状态，预后不良，精神障碍等都会影响交流。在这样的状态下，虽然需要充分的交流，但根据具体状况也许简短的交流更好。这里就分这两种情况来说明。

①需要长期性，特殊的交流技术的情况

身体慢性病和精神障碍的情况，疾病会和家庭、经济、职业、学业上的问题叠加在一起。为此需要长期的多样的援助和交流技术。例如，需要在患病状态下继续生活的生活指导，考虑家庭内的职责或家族集体动力等的商谈，学习商谈，社会资源利用的信息提供，地域保健医疗服务的介绍以及精神之源的交流。

与之相对的手术前的情况，患者所需要的精神援助和交流都比较有限。换句话说，每种情况都需要单独的技术。手术前的主要精神问题是焦虑；探望受限的问题是亲密交往和交流的不足；预后不良则是丧失感和悲叹。

②患者期待简短的语言应对

不严重的身体疾病，症状也很轻微的情况，就不需要过多的考虑疾病的影响。硬要说的话，不想浪费时间，不想被问这问那的患者是交流上的注意点。这种情况，需要长期的应对。

对于与患者交流能说的是，大多数情况，认真听取都很重要。但是，在倦怠感很强或希望迅速处理的时候，最好是能简短地应对。信赖关系形成，出于患者能自由说出自己的愿望的状况时也是最好用简短的对应。

7．与有精神症状的患者的交流

到这里为止，是以需要心理看护的全体患者为对象来说明交流技术的。这些交流技术大多都能运用于有精神症状的患者，患者在精神症状活跃的时候，除之前所述的技术之外还需要运用与病症相应的特殊交流技术。

（1）活动性的低下和抑郁感情

活动性低下的情况也不是所有的情况都能用同样的方法应对的。

与有强烈的抑郁感情或无力感，以及精神分裂症的急性期患者的交流需要慎重地进行。

不仅是这样的状况，活动性持续低下了一段时间的情况。运用“实际做起来不那么困难，你一定行的”来保证，“一起做吧”来一同行动，“加油”来鼓励的方法。只是，对于自尊心强的患者，“实际上做起来不那么困难”这句话可能起反效果。此外，不那么自信的话就不要说“你一定行的”。当然，症状有所改善的话便不需要说“一起做吧”了。像这样的保证和鼓励和共同行动是为活动性低下的患者所用的。

相对的，抑郁状态或抑郁症的情况，鼓励是禁止的。只要保证说“一定会好转的”即可。但是，顺口说出“所以就努力吧”是不可以的。患者过于努力，处于不能更加努力的状态时就会发病。说着“一起做吧”来共同行动也只能在患者自己有这个意愿的时候才能说。应该说：“就交给我来做吧，你就好好休息。到时候就能自己做了”。

（2）误解、无知和妄想

误解、无知等根据正确信息就能订正。订正方法的要点是对于对方（不是自己）而言简单易懂，反复有逻辑的说明等等。有可能本人已经理解了，但由于自己的误解、无知而不肯承认，在情感上容易接受的说明方式也是不可或缺的。

相对的，妄想是无论给予怎样正确的信息，怎样逻辑清晰的说明也不可能订正的。无论是怎样的以订正妄想为目的的劝说都是无效的，情感上的说服也是没有效果的。因此，对于妄想“既不肯定也不否定”是基本原则。

但是，妄想有可能引发严重的事态。这种时候，不要谈论妄想本身，而是谈论妄想所致的行为及其影响。具体的，患者因为被害妄想而有加害他人的想法的时候，要说服其不要付之行动。对于被妄想而拒绝服药的患者应该说的不是“医院的药不可能有毒”，而是说“对（妄想所致的）失眠和讨厌的事情药是有效的”或是问“哪些药吃了也没关系呢？”。妄想本身是不可能订正的对某事物的确信。在交流中，无论是肯定还是否定都只会增加其确信程度。

（3）拒绝接触

有的患者会拒绝和护士接触。即使是这样的患者，也分为仅仅不接受特定的护士的情况和只接受特定的护士，以及任何护士都不接受的情况。对于每种情况都有不同的对策。

①仅仅不接受特定的护士

如果知道原因的话，就需要剔除这个原因。例如，忘记和患者的约定的时候，在察觉之后要马上道歉。之后再努力重新取得信赖。

但是，也有不知道理由的时候。这种情况，要以不避开，积极的交流姿态来接触患者。谁都不是完美的，有着擅长和不擅长。所以不要勉强地去平息事态。只要拒绝不是很极端，当做日常的业务之一来接触。但是不要有更深入的接触。时间有可能解决问题。

根据在精神科住院楼工作的经验，患者在症状活跃时的拒绝状态往往会随着症状的改善而消除。但是，症状平稳下来后的疏远或避开护士的状态却很难消失。

②仅接受特定的护士

也可能会遇到只接受唯一一个护士的援助的事态。这种情况，该护士要进行必要的援助并等待病状的改善。不要勉强增加照顾的人数。其他的护士也不要特意地避开或特别积极地接触。

③谁都不接受

这种情况需要大家都积极地接触患者。虽然不能强迫患者做什么或者突然踏入患者的内心，但可以找些理由再三地到患者所在的地方去。只要被害妄想不是很严重，装作弄错了进行两次血压测定也没关系。

（4）抱怨很多

对于患者抱怨很多的情况，要仔细听取其抱怨。最好不要在中途插嘴或者进行解释。

听取之后根据患者的不同做出对应。有患者话说完了就“这下就心里舒服”情况，也有接着总结自己说话的内容的情况。在这种情况下要说“真是太好了”或“知道了”来结束对话。如此重复多次之后，抱怨次数也会逐渐减少。

患者不总结自己说话的内容的情况，在说话暂停或者结束的时刻就由护士来总结，“你说的是这样的……吧”。如果总结合适的话，患者就会有得到了理解者的感觉，从而使“护患关系”得到发展。此外，合适的总结也能帮助患者整理自己的思绪。

（5）焦躁感强烈

大多数的精神问题要么原因不明朗，要么就牵扯到各种问题。因此，太纠结于找出原因的话容易失败。然而，焦躁感的背后常常是存在着明确的身心问题的。所以，在帮助减轻精神负担的同时，也需要寻找其原因。只是进行精神的减负可能会失败。焦躁感的处理最好和其他的精神问题区别开来。

有的患者会抱怨说“心里烦躁，静不下来”。患者前来抱怨的时候惯用的手段是听取他的抱怨。然后，听着听着就发现有什么不对。之后再回想的话，“有什么不对”的“什么”指的是，动作的不冷静，不是有烦恼或者混乱而像是有什么让自己着急的东西在眼前一样，抱怨的内容里没有关于心理方面的。在倾听的时候，因为听得太投入而忘记追究原因。在离开患者之后，向其他的护士询问是否有同样的抱怨。该护士回答说，“从没有听过他说有焦躁感啊”。这就可以认为是在抱怨前不久发生了什么事。也就是说，患者有着什么身体原因。然后马上就找到了原因。是药量增大了的缘故。因为产生原因是药物副作用，所以通过药物调整马上就解决了。

（6）有自杀念头

关于预防自杀和防止自残的交流技术有信息收集法、说服法等多个技术，但在这里只讲述约定不自杀的方法。

①约定的效果

预防自杀的交流技术中，约定不自杀是非常有效的。为了使其更好地落实，有设置期限，让患者自己说出口，避免暧昧的表达方法等。

②提高约定的有效性的方法

a．设置期限

无限期或者不加以期限的约定是没有效力的。相对的，设定了期限，一旦过了期限危险性会突然增加。说“住院中是不会死的”的患者，在还留有自杀念头的时候让其出院是很危险的。患者说“到明天为止是不会死的”，可能指的是当天深夜12点。因此，需要在深夜12点做出下个约定。笔者的情况，做出的是“明天我是白班，所以答应我到我上班过来打招呼之前不要死”这样的约定。然后，在当天打招呼的时候继续做出下一个约定。

b．由患者自己提出

对于由护士说“到我明天上班之前请一定要活着”，只是得到患者“好的”的回答并不够的。让患者自己说出口更加有保障。

c．明确的说出

只做出“我想我不会自杀”、“我想不会死”这样的约定，不明确地说出“我不会死”这样的约定，其有效性就值得怀疑。

这样，在满足设置期限，由患者自己提出，明确的说出这3项的情况下进行交谈的时候，患者出现强烈的抵抗并拒绝约定的话，就是危险的征兆了。

上述的是有预谋的自杀，但也有与之相反的情况。有的人在试图自杀之后还能像是说别人的事情一样很轻易的就约定说“我不会死的”。这种情况患者可能会有冲动性自杀的危险。

（7）抑郁症

①交流的长度和次数

抑郁症患者出现思考制止的时候，表现为交流不活跃，连最低限度的话也不说。这种时候，要尽量控制要求回话的交流。搭话和说明也力求简洁。非言语性交流也是，只进行单方面的身体援助就好。

查看患者状态的次数不能减少。这是为了不让患者困扰（自发性的倾诉少），不让其感到被忽视，防止其自杀。

②交流的时间带

有日内变动的抑郁症患者一般清晨情绪较差，到傍晚的时候就会有些许改善。护士虽不用去对抑郁症患者进行积极地影响，但要确认本人的想法或有必须说明的事情的时候，最好在傍晚或晚上的时候进行。

若听到患者本人说“一到傍晚就会变得轻松些”，护士也感到松了一口气。当然，护士也不能得意忘形而谈起患者的工作之类的事。即使患者傍晚情绪很好，但到了第二天早晨又会变差的。

③交流的内容

对抑郁症要优先消除患者身心负担，所以要避免会对患者造成负担的话题，比如说工作或职场、家庭或家事以及学业等问题。

（8）精神分裂症

精神分裂症的大多症状都会对交流造成影响。在这里，只就和有思考障碍的患者的交流技术，以及人际交往方式不当的患者的交流技术进行详细说明。

①有思考障碍的情况

有思维不集中或思维中断的时候，患者从被提问到作出回答会有一段时间，这段时间有可能很长。提出一个问题后，即使没有得到回答也不能问其他的问题，虽然视患者的状态对策也不同，但暂且应该先等等看。如果没有得到回答的话，可以把问题再重复一遍。重复提问后，如果患者回应说“真吵，正在想呢”（虽然可以推断其思维多少有些不集中），但只要慢慢等待回答便可。

相对的，如果患者回答说“思考不能集中，不知道”的话，则需要再另寻时机以别的方式提问。虽然这时也有人会简单说明提问的意图，但多数是失败的。患者不知道答案的原因在于思考障碍，若进行说明只会使其更加混乱。另找时机，把问题分解为多个答案范围窄或好回答的问题来问就好。为此，护士有必要在说话方式上多下工夫。在患者没有思考障碍的时候，问“请介绍一下家庭构成”就够了，但在有思考障碍的情况下，就要问“令尊身体好吗？”，“他现在高寿呢？”等等。有时想问的问题可能无法在一次谈话中全部得到回答。看准患者状态好的时候问也是种好方法。

②人际关系的处理方式不合适的情况

精神分裂症患者被认为有不想与他人交往，不自然的应对，与他人的距离感不适当等倾向。在“护患关系”的成立与发展的意义上，维持日常交流的现状很重要。但是，为了改善慢性精神分裂症患者的人际关系现状，除了日常的工作以外，往往还需要训练。

这种训练是生活技能训练（SST）。生活技能训练和平常的没有结构化的训练不同。但在生活技能训练之中，也有通用于日常护理，对“护患关系”发展也有益的观点。那便是关注并提取患者行动中的肯定性的一面。另外，重视微小的变化，尊重本人意志，即使护士认为好也不能强加于患者等这些观点也有帮助。

（9）边缘性人格障碍

边缘性人格障碍的患者因为不稳定的情绪、难以控制的怒气、矛盾的情感等，会坚信护士A是理想的而护士B完全不行，或对同一护士表现出完全相反的态度和交流行为。为不被这一点所折腾，严守定好的纲要与规则对患者和护士们而言都很重要。

8．和有类似精神问题困难的人（认知症患者）的交流

①言语的使用和理解

a．言语的使用方式（说话方式）

痴呆症患者在理解护士的话上有或大或小的困难。为了得到理解，说话应简洁且易懂。具体说来即讲话简短，一次只说一件事，使用易懂单词或短语等。“吃饭了”就是满足这3个条件的话。然而，“进餐已经准备妥当了，先去洗手吧”这句话不仅太长，还同时讲了进餐和洗手两件事，“妥当”这个词也不好理解。

另外，护士有必要采取重视患者自尊心的表达。“老爷爷”、“老奶奶”之类的称呼或像对孩子一样的说话方式往往会伤患者自尊。用姓来称呼患者，希望对方做什么时也要避免用命令的口吻。若在痴呆症恶化前，也可以通过请求的方式来使其转移注意力到行动上。因为这种请求的表达浅显度稍低，痴呆症一旦恶化便不能使用了。而且，要清楚患者的能力范围，若不在这范围内提出请求，会让患者失败。“请把筷子拿出来”是照顾到患者自尊心的表达。“老爷爷，把筷子拿出来！”则可能伤害其自尊心。

不指责患者的失败也很重要。患者出现大小便失禁等日常生活上的失败，也不要责备。反复经历“失败”，会让患者产生无力感和抑郁感。

最好以患者很了解的事物，过去的事（即使忘记了最近的事，旧时的记忆往往还在），感兴趣的事之类的来做话题。

老年期患者常常出现高音域的听觉损害，很难听清高音。因此，需注意声音不要太尖锐，要慢慢地清晰地说话。

b．理解方式（倾听方式）

配合患者的条件与步伐进行交流。所谓患者的条件就是，虽能有条理地说话但耗时长，因无法整理思考内容进而无法有条理地说话，无法集中注意力易分心等。配合这些问题需要改变交流的进行方式。患者能够有条理地说话时，即使耗时长护士也不要插嘴，等其发言。相反地，患者思想不集中的话，护士应推测患者的意图，一个要点一个要点的替患者整理，如“是希望他来见你吗”。患者易分心的话，不要长时间的持续一个话题。若是以与患者交流为目的的话，即使话题很快就变了也要毫不介意地奉陪。

痴呆症患者的发言被否定的话，患者可能会产生困惑而混乱。即使患者说错话或是误会了什么，护士也要尽量不否定而是好好问清楚。

②非言语性面

在与痴呆症患者的交流中，非言语性方面尤为重要。即使护士有意地使用简单易懂的话，对于痴呆症患者而言也可能难以理解。这时，患者会试着从表情、态度、气氛等来理解护士所说的话。

a．给予安心感

笑脸，温柔的视线和宽裕的氛围等都很重要。轻柔的触摸也能给予患者安心感。另一方面，大力度的身体接触或大声说话有使患者受惊的危险性。入浴时帮忙的力度，与其他的患者聊天时突然地大声说话等都是护士要注意的地方。

b．交流的量增加

与他人的相互作用很少，患者可能会对周围变得漠不关心，或产生悲哀感，或长卧不起。护士应该通过搭话或者娱乐活动尽可能的试图与之交流。痴呆症后期，患者虽然言语性的交流不足，但非言语性的交流还是可能的。

9．其他的交流问题

（1）其他的关于护士的诉苦和指责

患者当面抱怨自己的看护时，护士要仔细听取。然后通过道歉、改善、辩解或说明理由来获得理解。然而，当听见关于其他护士的抱怨时就难应对了。处理的重点在于患者抱着怎样的目的，以及患者处于怎样的状态之下。

①患者谋求改善的情况

如果患者希望其他护士改善其行为的话。若所说正当，和自己被抱怨时采取相同的处理方式。即使是同事，也不可因包庇而进行不必要的辩解。

②为发泄不满而抱怨的情况

患者可能将自己无处发泄的不满朝着其他护士发泄。这时，静静地听他说，就会说出其真正不满的地方。

真正的不满一般是寂寞，持续的身体的痛苦，焦躁，家庭的内部纠纷等。护士诚恳而充分地倾听，患者对护士的不满就会消除。

患者说出的真正的不满，可能通过交谈而逐渐整理了心情，也有可能不会。

③喜欢说坏话的情况

也不是没有喜欢说别人坏话的患者。当患者希望对本人保密而谴责其他的护士时，听到的护士不能觉得患者只是对自己说出了难以启齿的事而已。代替被谴责的人道歉的态度是很重要的。

如果因为不是包庇自己所以觉得没关系而说些包庇同事的话，就成了不认真地听取患者的抱怨。反过来，替患者帮腔的话，可能会变成“那个护士完全不帮你说话呢”这样微妙的事态。而代替本人道歉的话则总是能避免这种事。

（2）关于“我能理解你的心情”

“我很了解你的感受”这句话，对于“护患关系”的成立和发展是一把双刃剑。在患者“希望心情被理解”时是非常有效的。另一方面，当患者认为自己的心情“（谁都）不可能理解”时会起到反效果。

①希望被了解的情况

患者“希望被理解”时，即我是这样的痛苦着请理解我，即使不能准确地知道痛苦的原因和状况，只要了解到“很痛苦吧”或“好像很痛苦呢”，说“我很了解你的感受”就行了。

②认为护士不能了解自己心情的情况

患者认为“这不可能被理解”时，比起痛苦，不信任感和不满的情绪更胜。

笔者曾经有过这样的经验。平时不怎么说话的患者，难得说起职场上艰难的立场。笔者觉得机会来了，想传达“我正站在你的立场上考虑，请继续说”这样的信息，说“我很了解你的感受”。然后患者瞪着我，说“真的吗”（短暂的沉默），“了解什么啊？你了解我的什么啊？嗯？”虽然因这预期之外的反应有点语无伦次，但是我还是说出了患者在其职场的艰难的立场所说的话以及我对此的感受。“这样啊”，患者这么说完就闭口沉默了。

想来，人们的感受是否真的如此容易理解本来就是疑问，假设即使是理解了，患者说不定也会觉得没必要多说。有时甚至会对护士的“嗯”或“这样啊”之类的发言还以“什么‘嗯’啊！”、“什么‘这样啊’！”这样的反应。

在照顾这样不信任感强的患者时，暂时采取测定或直接援助的单方面交流方式。虽然就交流原则来说双方面交流才是理想的，但对于这样的患者勉强要求回应或催促其行动，会使其不信任感增加或大发脾气。

但是，对不信任感强的患者，虽然测定可以用看护的方法进行，但是对“护患关系”的发展起不到多大的作用。患者会有自己被调查的感觉。对此，如果患者有身体上的问题，那么对其的援助（虽然患者会频频露出困扰的表情）会对“护患关系”的发展产生效果。

10．交流中的相互作用分析

（1）交流分析

美国的精神学家Eric Berne以精神分析为基础提出的交流分析（transactional analysis:TA）。国际TA协会定义“TA是一种人格理论，一种以个人成长变化为目的系统的心理疗法”。

（2）看护中的交流分析

狭义的心理、精神疗法是对特定的对象，由受过精神分析、行动疗法等专门训练的人执行的。只是因为心理、精神疗法根据人性的交流改变对方的人格为基础的，所以广义的来看，也可以说护理行为本身就有心理、精神疗法的意义。

护士一对一地面对有各种需求的患者，一边取得交流一边评估，推动着护理进程。其过程中，患者会表现出各种人性的反应。视情况而言，护士可能会碰到患者预想外的反应而犹豫，与患者间信赖关系的建立也不如人意，多次重复同样的应对方法，甚至会导致关系僵硬。这种时候，对于护理的交流分析，就要考虑到会改变“现在、这里”的人际关系。

TA中有这样一句话“过去和他人是无法改变的”，意味着可以改变的只有自己。只要试着改变自己，就会出现新的世界。如此一来，与患者交往过程中得到的信息的分析与评估也会改变，自己和患者的信赖关系也会加深，交流会得到好转。交流分析并非学习如何改变对方，而是学习如何改变自己。根据自己的改变了解作为客观环境存在的对手的改变，交流分析可以说是这样的一门学问。

（3）交流分析的哲学和精神看护

TA是以3个哲学性的前提作为基础的。以下，将与“3个TA的哲学”一起，叙述以TA的哲学为基础的与患者的交流方法。

①每个人本来就是OK的

这是因为，护患各自都有其作为人类的价值、重要性以及尊严。护士面对患者，应该接受“我就是我，你就是你”的现状。不是注目于言语和行动上，而是注目于“存在本身”才是理想状态。有时，护士无论如何也无法对面前的患者产生好感，无法接受患者的言行（尤其是攻击性的精神病症等出现之时）。然而，在TA的哲学中，护士往往能接受“（患者）是患者这件事”。这既不是说护士比起患者处于优势，也不是患者比起护士处于优势，而是要表现出护患是拥有同等价值的存在。

“是OK的”包含了“有安心感，被爱着，是好人，有活着的意义，正确、坚强、快乐、能干、有用、优秀，干的话会很顺利，正实践着自己”等意义，“不OK”包含着与之相反的意思。

②人都有思考的能力

谁都拥有思考的能力。健全者不用说了，精神障碍患者也拥有着思考的能力。患者因为激烈的精神病症而混乱时，需要足够的保护。然而，一旦凭借药物疗法、精神疗法等使得症状有所改善，患者的思考能力也随之得到恢复。护患都有决定追求什么样的人生的责任。最终谁都是按着自己决定好的样子生活的。护士便需要“引导患者思考能力的方法=交流能力”。

③人决定自己的命运，其决定是可以改变的

护患在基本上都是OK的。虽然有时会采取不OK的行动，但这时我们是遵循着小时候进行决断的方法的。虽然这在小时候是有效的方法，但在长大后的现在已经失效了。即使其结果是非生产性的，或是对自己而言痛苦的事，长大后还是习惯性的重复同样的模式。

曾做过一次的决断，之后也常常有改变的可能。护士在交流时，以“患者通过积极地下定决心改变旧模式，就能得到改变”的观点，与之交往。刚进行交流的时候，虽然还没出现明显的变化，但只要持有上述的观点每天持续的进行护理，结果这个观点就能成真并长久持续。

以上述3个前提为基础，TA所应用的护理实践还有以下两个原则。

a．契约的方法

通常，私人护士与患者商量后拟定并共同拥有护理目标。护理目标确定后，护患分担了达成目标前的变化的责任。这就是以所谓“护患在基本上都是OK的”的TA哲学为基础的。对于精神障碍患者，即使是要引起小的变化也不容易。但是，既然互相承担着变化的进程，分明各自的责任是必要的。这就是“护患结成了契约”。彼此间为了达成目标，应明确并确认：作为患者为引起自身变化能进行多大的努力，作为护士能实现多大的支持。

b．开放、交流

至于达成护理目标的过程，通常未必顺利。在那种情况下，不只是护士，患者也有必要知道正在经历这种过程。护患一起学习交流分析，通过共有“任何人都是OK的，所有人都能够思考”这种哲学，在达成护理目标的过程中能够承担起同等的责任。

（4）看护中运用的交流分析的基本理论和自我状态模型

TA有4个分析理论——“构造分析”，“交流的分析”，“心理游戏的分析”，“脚本分析”和3个基础理论——“基本的人生态度”，“行程”，“时间的构造化”。通过理解这些基本理论，活用于和患者的交流，就能更好地交流和引起变化。

在进入4个分析理论和3个基础理论前，需要理解交流分析理论的中心“由personality（人格）形成的自我状态模型（图3-11）”。

交流分析规定了任何人都有象征性的3个自我状态。自我状态模型是总结3个自我状态，用3个圆堆起来的图表示。P表示父母（=parent）的自我状态，A表示成人（=adult）的自我状态，C表示孩子（=child）的自我状态。

P是进行着双亲或效仿有父母职责的人的举止、思考方式、反应方式的自我状态。其中，进行支配性或命令性或批判性的自我状态叫做支配性的父母或批判性的父母，表示为CP（controlling或critical parent），怀着爱与关心养育性的状态叫做养育性父母，表示为NP（=nurturing parent）。

A是作为成人运用所有能力面对自己周围发生的事，用在“现在、这里”的反应直接地行动、思考、感觉的自我状态。

C是和孩童时期一样行动、思考、感觉的自我状态。从来自父母和他人评价与压力完全解放出来后天真烂漫的自我状态表示为FC（=free child），顺从父母和他人的要求的自我状态表示为AC（=adapted child）。

自我状态的模型之中，CP, NP, A, FC, AC如图3-12所示。

（5）交流分析的4个分析理论

①构造分析和功能分析

人类的P、A、C这3个自我状态时常在移动。有时作为A（成人的自我状态）行动，有时变成C（孩子的自我状态）发言，有时作为P（父母的自我状态）的体验感情。因为这3个自我状态常常在移动，护士在与患者取得交流时，要考虑在患者面前作为护士的自己正处于哪一个自我状态。将自己的这种感情、举止、思考以P、A、C的自我模式为基础进行自我分析的方法，叫做构造分析。考虑P、A、C之中多半是哪一个在活动。其目的在于更了解自己，从而发现自己性格中的不平衡。

另外，如何使用CP、NP、A、FC、AC这5个自我状态的是技能分析。John Ducey考虑为了表现机能性的自我状态的方法，称为自我状态图。自我状态图以柱状统计图表示，通过分析其高度差，可以修正交流方法。

②交流的分析

把人际关系看做是人与人之间相互的对话，使用P、C、A来分析自己与他人交流的性格的就是交流的分析。护患能使用3个自我状态分析交流中对话的语言和态度。

交流的模式分为“互补交流（平行交流）”、“交叉交流”、“内面交流”3种。

a．互补交流（平行交流）

互补交流定义是“对话的方向平行，面向刺激而出现的自我状态的反应。”这种情况下，会返回互相所期待的语言和反应。

只要交流是互补的就有可能长久持续。这种状态叫做交流的第一原则。

b．交叉交流

交叉交流的定义为“对话的方向不平行，并且自我状态的反应不是面对刺激的情况。”这种情况，不会得到期待的语言和反应，对话的可能会被中断。

对话交叉的时候，其结果就是交流中断，为使再次展开话题，对话的一方或者双方都有必要移动其自我状态。这叫做交流的第二原则。

c．内面交流

内面交流时，两个信息同时传达。一个是清楚的，或是社交层面的信息，另一个隐藏着，或是心理层面的信息。这意味着会话包含有隐藏的信息。

内面交流的行动性结果不是社交层面而是心理层面上决定的。这叫做交流的第三原则。

下面将对上述3个交流模式举例进行说明。

你在精神护理的临床实习中，和负责的患者约好了院内散步。但指导护士太忙没算好体温报告的时间，过了患者的约定的时间。这种状况下：

<互补交流的情况>（图3-13）

学生Ns：A→A“X先生，迟到了真是对不起。刚才向老师做体温报告的时间太晚了，所以才迟到的。下次会注意的。”（满怀诚意道歉）

患者X：A→A“没关系，不用在意。你明明一直很守时，我还在担心这次是怎么了呢。嗯，现在走吧。”（明白地说）

<交叉交流的情况>（图3-14）

学生Ns：A→A“Y先生，迟到了真是对不起。刚才向老师做体温报告的时间太晚，所以才迟到的。下次会注意的。”

患者Y：P→C“你说什么呢？不守约定真是不可理喻！正因为是学生才更需要好好遵守约定。”（指责对方）

<内面交流的情况>（图3-15）

学生Ns：社交层面A→A

“Z先生，迟到了真是对不起。刚才向老师做体温报告的时间太晚，所以才迟到的。下次会注意的。”

心理层面C→C

“是因为老师太忙才没完成报告的。所以……不是我的错啊。”（归罪于他人）

患者Z：社交层面A→A

“没关系，不用在意。你明明一直很守时，我还在担心这次是怎么了。嗯，现在走吧。”

心理层面C→C

“你是忘了和我的约定吧，亏我还一直想‘还没来吗’，期待地等着呢。反正你也没把我的事放在心上……”

如上所述，即使护士用同样的说法，护患的P、A、C的自我状态不同，交流的内容也变得不同。

③心里游戏的分析

从游戏这个词会联想到纸牌这种娱乐性的事物或网球等竞技性的事物，但TA所说的心理游戏是特殊的TA用语。

游戏定义为“规定清晰，向预想结果进行的，补充性、潜在性的交流活动的连续。这是通过追加隐藏的动机，时不时反复的，表面上很正当的交流的重复”。也就是说内面交流在反复进行着。

另外，Steven Karpman在分析游戏之后想出了成为戏剧三角图的简洁而有力的图示（图3-16）。他认为，人们在游戏时往往扮演着“迫害者”，“救济者”，“牺牲者”这3个脚本化的角色之一。

戏剧三角图的角色哪个都不是本来就如此的。人们在扮演这些角色之一时，比起<现在、这里>发生的事不如说是无意识地回忆起过去的事引发的反应。使用的是儿时自己下定决心的，或者父母教导的，用旧了的方法。

这3个角色在交流中会引起相互间角色的交替。结果情感会是愤怒、不安、抑郁、劣等、焦躁、孤立、猜疑等不愉快的情感。在与患者的交流中，不由地感到如此的不快感时，有必要回想自己是否扮演了这3个角色的其中之一，试着考虑不去扮演角色。如此，能把交流的状态向“现在、这里”改变，见图3-16。

④脚本分析

交流分析认为，人从出生的时候就开始书写自己的人生故事，到4岁左右决定其概要，到7岁左右详细完成故事要点，到12岁左右将其打磨锤炼，写着自己人生的脚本。就是说，孩子自己决定自己的人生计划。

年幼的孩子书写自己人生的戏剧时，因为把戏剧的结尾作为重要的一部分去写，所以戏剧从开幕时开始，故事的梗概就全部一直朝着那个结局而计划着。

脚本能分成“胜者的脚本”，“败者的脚本”，“没能胜利的脚本”这3类。

所谓“胜者的脚本”，就是达成自己鲜明的目标的脚本。所谓胜利，常是指那个人是否达成了为自己设定的目标，于此获得幸福感。

所谓“败者的脚本”，是指没达成鲜明的目标之人的脚本，这里并不简单指达成，也有必要考虑与此伴随的快感的程度。

“没能胜利的脚本”，指没什么引人注目的事，度过极其普通的人生的人的脚本。

脚本分析的目的是，达成自己设定的目标，生活于充满幸福感和充足感的“胜者的脚本”之中。

在与患者建立交流时，护士有必要意识到自己的人生计划是选择了护士这个职业，应作为人生目标的胜者而生活，深入自己的潜意识，理解自己的人生脚本。凭借在这个分析中觉醒，就能有助于患者的援救过程。

（6）交流分析的3个基础理论

①基本的人生态度

Bahn认为，“年幼的孩子在脚本形成的早期‘……已经对自己或自己周围的人抱有某种确信……’这样的确信很有可能伴随他终生，可归纳成以下4点。”

·我OK，你也OK。

=I'm OK, You're OK.

·我不OK，你OK。

=I'm not OK, You're OK.

·我OK，你不OK。

=I'm OK, You're not OK.

·我不OK，你也不OK。

=I'm not OK, You're not OK.

这里所说的OK并非是单纯的OK，而是意味着“对我而言OK”。也就是说，是否OK，是我对我的确信问题，也是我对你的确信问题。

② 认同

所谓认同是指人们承认他人的存在，并向那个人传达对其承认的行动。认同能进行如下分类：“‘言语性的’与‘非言语性的’”、“‘肯定性的’与‘否定性的’”、“‘附条件的’与‘无条件的’”。

a．语言性认同和非语言性认同

语言性认同是通过直接说话而给予的，即寒暄或谈话等。非语言性认同是通过视线交会、点头示意、握手等给予的。拥抱、踢、掐等也叫做身体性认同（touch stroke）。

b．肯定性认同和否定性认同

肯定性认同，也叫做积极认同或正面认同。通过表扬，鼓励，拍手等传达“你是OK的”的信息。对方接受此信息后，会获得幸福感和充实感，谋得心灵的成长。相对的，否定的认同，也叫做消极认同或负面认同。这是通过不回答，瞪眼，训斥等传达“你不OK”的信息。

每个人都希望得到肯定性认同。如果无法获得肯定，就会寻求否定性认同。

总体来说，对于自我肯定感低的精神障碍患者，不放过细小的变化传达肯定性stroke，提高其自我肯定感，其后的交流会变的更圆滑。

c．有条件的认同和没有条件的认同

有条件认同是与行动相关的，如“喝药的话就给你零食哦”等等。另外，“如果不听我的话，就不给你援助”这样的态度也可以叫做否定性有条件认同。

无条件认同关系存在本身，如“你真是个不错的人啊”，或相反地“我讨厌你”等等。

③ 时间的构造化

时间的构造化是指人在渴求与他人接触，被他人认同的同时，获得了自己与他人一起度过了充实的时间。

以下的6个方法将我们的时间构造化：

·闭门不出：虽在物理、身体上与他人在一起，但没有认同的交换的状态。

·仪式：在进行着寒暄、自我介绍等规定的社交性对话的状态。

·打发时间：也叫聊天、社交，用无可非议的话题不特别深入地进行着快乐的认同的交换的状态。

·活动：通过类似工作、交换意见等建设性、创造性的东西来达成某种目的的时间。

·游戏：与他人进行心理游戏度过的时间。不顾长大成人后已不恰当而继续再现孩子时候的方法，是负面认同。

·亲密度：能以真心和真心交换，进行着社交层面和心理层面达到一致的认同交换的状态。