南通市基本照护保险支付方式的研究
顾忠贤 孙 华 陈志军 潘 涛 耿 晨 张 恒 缪银山 曾 珊 李青青 高月霞 肖 静 南通市医保基金管理中心南通大学公共卫生学院
【摘 要】 在对南通市长期照护保险制度建立的背景分析的基础上，对国内外的研究现状进行系统梳理，总结南通市长期照护保险制度的特点。南通市长期照护保险的主要特点在于：按照独立社会保险的险种设计，实现制度创新；保险实现了全覆盖，城乡一体化推进；建立多元化动态化的筹资标准；引入第三方参与经办管理；实物服务供给项目包括医疗护理和日常生活照料，建立照护者津贴的现金给付制度，促进家庭护理服务利用。按定额结算方式简单易行，风险易于控制，促进健康服务业的发展。加强第三方机构的培训管理，提升经办管理的质量和水平，探索建立基于价值的按家庭照护服务包的制度。
【关键词】 长期照护保险 南通 按床日定额结算 现金给付
Abstract Based on the analysis of the background of the long-term care insurance system in Nantong， this study systematically reviews the current research situation at home and abroad， then summarized the characteristics of the long-term care insurance system.The main characteristics of Nantong long-term care insurance is that it is designed as the independent and innovative social insurance.It is a universal insurance covered all the urban and rural residents in Nantong city to promote urban and rural integration.A diversified dynamic financing standards are established and the third party is introduced to participate in management.Physical pay projects include medical care and daily life care， and caregivers allowance in cash payment is provided to promote home care services utilization.Payment per bed is simple， easy to control risk， and enables to promote the development of health services industries.Strengthen the third parties' training to improve the quality and level of organizations' management， and explore the family care service packages based on the value.
Key Words The long-term care insurance；Nantong；Payment per bed；Cash payment
一、研究背景
随着中国老龄化程度的加深，失能、失智等长期护理需求的老年人口规模日益庞大，家庭和社会面临着严重的长期护理风险，老年人的长期照护问题已经成为一项社会问题（赵曼，2015）。家庭结构改变、不断攀升的护理费用、医疗保障制度的不足及医疗费用的急剧增长，长期护理保险制度应运而生（邓大松等2015）。2012年青岛市率先在全国试点长期照护保险，探索筹资与运行管理机制。2015年国务院发文（国办发［2015］84号）强调探索建立了多层次长期照护保障体系，鼓励有条件的地区进行试点。南通市于2016年1月1日在全国率先开展长期照护保险的试点工作。支付结算方式是长期照护保险制度设计的关键，它不仅能够影响照护服务利用的数量和质量，决定了照护保险基金的可持续发展，而且还可以引导照护服务机构的供给，促进照护行业的健康发展。本研究总结南通市基本照护保险制度支付方式的特点，分析照护保险制度运行可能发生的潜在风险，为优化南通市长期照护保险制度提供政策建议。
二、国内外研究现状
为积极应对老龄化社会护理需求，减轻家庭精神和护理负担，缓解医疗保险的压力，美国最早建立了长期照护保险制度，德国、荷兰、瑞典、日本等发达国家相继建立护理保险（胡宏伟，2015）。国外主要集中在长期照护制度的筹资方式、正式护理与家庭非正式护理之间的替代关系、现金支付还是机构支付的效率比较、不同照护支付方式对服务利用的影响等实证研究较多（赵曼，2015）。Fucks等（1999）研究发现，美国老年人的医疗支出年平均增加速度4％，超过GDP的增长，应建立新的制度安排支付老年护理支持，否则会拖垮美国整个经济的发展。Lakdawalla等（2002）研究表明，由配偶提供的非正式护理会减少对专业长期护理的需求，进而降低对长期护理保险的需求。
国内的研究起步较晚，主要研究集中在：
①长期照护保险建立的必要性和可行性方面，国内学者认为建立长期照护保险是积极老龄化、减低家庭和社会负担的重要制度安排（王乐芝，2014）。
②在对发达国家护理保险制度的比较分析基础上，中国建立护理制度的制度安排在保险覆盖人群、服务内容方面都达成一致意见。但在筹资机制方面的意见不一致，引入商业保险筹资（王新军等，2014）还是建立国家强制保险有争议（荆涛等，2014）。
③长期照护保险的需求预测研究较多，研究表明中国失能人口的数量大，护理需求攀升快。有学者运用多状态转移概率模型预测2014～2050年，重度失能老人的有效需求将从276亿元上升到4944亿元（胡宏伟等，2015）。
④照护服务包的研究方面，主要在国外给付服务等级及服务项目的比较研究，如高春兰和果硕（2016）对日本和韩国的老年长期护理保险给付对象的等级评定体系进行比较研究，提出中国应借鉴韩日两国的经验，政府部门应联合学者、第三方机构尽快制定适合中国国情的给付服务的内容、标准及支付体系。
三、长期照护保险支付制度分析
（一）南通长期照护保险制度的特点
1.制度定位创新，按照独立社会保险的险种设计
长期照护保险制度设计的定位就是建立新的独立社会保险，成为继养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险之后的第六大险种，解决因年老、疾病、伤残等导致失能人员的家庭照护服务负担及经济负担，提高失能人员的生活质量，促进“医养融合”新型服务模式的发展。南通市长期照护保险运用社会医疗保险的管理机制和运行机制，借助而不依附于基本医疗保险，在筹资与经办管理方面相互衔接；在资金管理和运行方面，与基本医疗保险相对独立，独立核算，专款专用。根据南通当前的社会经济水平发展，在保障制度公平性的基础上，运用多种方式提升照护保险的运行效率，坚持整体设计、分步实施、逐步完善，保障基本照护需求。
2.照护保险的全覆盖，城乡一体化推进
南通市长期照护保险的全民覆盖主要体现在：
①参保对象的全覆盖。不论是城市还是农村，只要享受职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员，必须全部参加照护保险，实现参保人群的全覆盖。
②城乡一体化推进。南通市早在2010年就实现了医疗保险的城乡一体化，实现了医保的城乡全覆盖。此次长期照护保险的启动，仍然坚持城乡居民共享南通社会经济发展的成果，城乡一体化推进长期照护保险试点工作。
③重度失能人群受益全覆盖。照护保险待遇的享受唯一条件就是重度失能，没有失能人员的年龄和缴费年限限制，提高照护保险受益的公平性和可及性。
3.筹资渠道多元化，筹资标准动态化
南通市照护保险制度的筹资坚持政府的职责和社会统筹共济，强调个人的社会责任，注重资金的可持续发展，建立“政府补助+医保统筹基金+个人适当缴纳+福利公益金”多元动态的筹资机制。基金主要来源于四个方面：
①政府补助。试点补助标准为每人每年40元，由市财政于每年年初一次性划入。同时，政府承担托底功能。
②医保统筹基金。每人每年筹资30元，年初分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集。
③个人适当缴纳。每人每年缴纳30元，职工年初从个人账户中一次性扣缴，居民是每年与医保费同时缴纳，未成年人（含在校学生）以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1～2级）由政府全额补助。
④福利公益金。接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金。
照护保险建立初期，保险基金按照南通市上年度城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，筹集标准暂定为每人每年100元。根据城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市政府适时调整，逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。
4.照护服务给付内容多样化，现金给付向居家倾斜
南通是全国最早进入人口老龄化的城市之一，老年人口增长速度快，老龄人口数量多，且高龄化和空巢化较高。全市80岁以上34万人，占老年人口16.63％，占全省1/4。全市空巢老人98万人，占老年人口半数以上。根据南通市老年人口的特点，提供多种形式的照护服务，既提供了医疗护理和生活照料的实物给付，也创新地提供现金给付，鼓励亲情互助，促进居家护理。在服务供给内容和项目主要有：
①医疗护理，服务内容涵盖睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目，由照护机构和养老机构提供。
②日常生活照料，服务内容涵盖压疮护理、测量记录血压、脉搏、呼吸及体温、床上擦浴、床单更换、洁面剃须、泡脚、拍背等项目，由照护机构上门提供服务。
③照护者津贴，除了医疗护理和日常生活照料实物给付外，南通市创新地建立了照护者津贴制度，运用现金发放的方式，鼓励亲情互助，促进居家护理。
5.引入第三方参与管理，实现经办管理的社会化
充分发挥市场作用，政府通过购买服务方式引入第三方或探索委托有资质的第三方参与经办，提高基金使用效益和工作效能。第三方经办实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的模式。政府与第三方机构签订合作协议，明确双方权利和义务。第三方组建上门照护服务队伍，主要负责居家护理受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务。政府负责制定照护保险的相关制度和实施细则，监督第三方的经办管理，建立评定复审机制，加强对第三方在基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范照护保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。
6.待遇标准化，结算定额化
照护保险试点初期，低水平起步，实行支付待遇标准化，与照护机构实施定额结算，确保照护保险基金的稳步可持续发展。符合照护保险的费用不设起付线，照护待遇按照规定的标准化支付，协议护理机构、养老机构分别按照每天36元或25元结算，协议机构提供上门居家服务按照每月1200元的限额标准结算。居家接受非照护服务机构照护服务的家庭发放照护补助，补助标准为每天15元，按天计算、按季发放。
（二）南通市定额结算方式的优点和不足
1.结算方式简单，制度容易实施
在照护保险实施的初期，采用按床日定额的结算方式，结算方式简单，有利于照护保险制度的实施和推广。试点阶段，社会保险机构需要有个边试点、边探索的过渡期，相对简单、风险便于控制的结算方式容易实施，容易推广。另外，在失能人群照护需求不能精准地估计照护服务项目及其投入的资源也很难客观准确地衡量，基于价值的支付包很难准确设计。在这种背景下，从简单便捷的支付方式做起，有助于长期照护保险制度的建立。
2.保障公平性的基础上，引导消费者的合理利用，满足多样化需求
不论贫穷还是富裕，重度失能的人群都能享受相同的待遇，确保了照护服务待遇的公平性。按床日定额结算方式，引导老百姓可以选择不同层级的照护机构，有助于满足多样化的需求。经济能力差的家庭，可以选择价廉物美的的照护机构，满足基本的照护需求。社会经济能力强的家庭，可以选择环境优美、提供个性化一对一指导的照护机构，满足基本照护服务需求的基础上，追求高质量高品质的服务。
3.引导照护服务的供给，促进养老服务业发展
按定额支付的方式，促进照护服务机构照护服务的供给。不同的照护机构，根据自身的经营能力和管理水平，调查照护服务市场的需求，定位自己的目标人群，细分照护服务的市场，提供差异化的照护服务，形成“百花齐放、百家争鸣”的多样化的竞争性的服务体系，促进养老服务业的发展。
4.老百姓很容易接受，政策的认可度高
按项目付费的方式，老百姓很难知道具体服务的项目，哪些服务项目是必须的，哪些项目支付是合理的，容易产生诱导需求，也容易增加老百姓的照护负担和心理负担。采用按床日定额结算的方式，老百姓容易接受，每天36元或者25元，不会有其他不合理的消费。入住照护机构的总预算容易控制，政策的认知度较高，增加保险续费的依从性和利用的可持续性。
5.减少稽核压力，保险经办的风险易于控制
在传统的按项目付费下，基本医疗保险的药品目录、医用材料的目录内产品种类繁多，监督管理风险较大，不合理使用的监管难度大。而采用按床日定额支付的方式，经办机构管理基金的稽核压力较小，只要在伤残失能评定方面控制质量，照护保险的经办风险易于控制。
6.计算机的结算系统简单，节约大量的人力物力
现有的基本医疗保险系统，采用按项目付费的结算方式。系统中需要嵌入医用材料数据库、药品目录数据库、医院就诊数据库、患者个人缴费数据、监控管理的数据库等多个系统的设计开发，需要投入大量的人力物力。在按定额结算方式下，计算机的结算系统开发相对简单，只要开发筹资数据库、结算支付数据库，非常简单，节约了大量的人力物力。
定额结算适合制度实施的初级，便于探索照护保险的运行规律，控制基金的运行风险。当然，也存在一些不足，照护服务的项目的精细化和精准化方面存在不足，服务质量的考核标准很难界定很难考核等。
四、优化南通市长期照护保险的政策建议
随着照护保险制度试点运行发展，可以借鉴国际经验，进一步完善照护保险的支付制度，建议南通市从以下几个方面着手。
（一）借鉴国际经验，逐步探索建立老年护理分级与失能评估体系
德国在长期护理保险方面有非常明确的护理依赖等级的判断标准，为保险公司设计护理保险产品以及适度理赔都提供了可靠的依据。德国护理保险的理赔主要是结合临床医生对护理状态出具的证明，并结合行业的护理依赖等级来进行最后的判断，客观性比较强。日本将护理需求分为7个等级，其他较为成熟的护理市场也存在类似的理赔等级判定机制，如美国，国际上较为普遍的另一种情形是类似日本的评分制。因此，南通可以根据借鉴国际经验，逐步探索建立适合本地的护理分级和生活自理能力等级标准，规范护理服务的提供及支付标准。
（二）加强政策激励机制，鼓励促进照护护理专业人力资源的培养
照护服务专业人力资源的缺乏，这是影响中国长期照护产业发展的重要瓶颈问题。加强部门间的协作，运用多种激励机制，促进照护人力资源的培养。人力资源保障部门、民政部门、照护服务的提供机构加强协作，通过政府购买服务方式，开展照护人力资源的培训，增加专业化、标准化照护人才的供给。另外，还可以制度安排激励第三方机构或照护服务的供方主动培养人力资源，给予政策的倾斜，促进不同层次的适用性照护人才供给。
（三）加强第三方机构培训和管理，提升经办管理水平和能力
在照护保险制度的实施初期，第三方机构的失能评定的质量和经办管理的质量还处于相对较低的水平。照护保险的管理机构加强对第三方机构的培训和管理，提升第三方机构失能评定和照护服务需求等级评估的能力，提升其服务指派和服务质量的监督能力，提高保险机构的经办效率，提高资源的配置效率。
（四）探索建立基于价值的家庭照护服务包制度
应鼓励建立“家庭照护服务包”支付制度，鼓励家庭护理。Huckfeldt等（2012）研究表明，照护机构从按服务项目付费（fee-for-service）到基于个案的预付费制度（episode-based payment）转变，有效降低了照护服务的利用率和护理保险费用，对老年人的再住院率和死亡率没有影响。因此，南通市在照护者津贴的基础上，探索建立基于价值的家庭照护服务包制度。
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