城镇职工高额医疗费用负担及其保障现状——基于六市统计数据的抽样分析

袁　涛　仇雨临　贵州财经大学公共管理学院　中国人民大学劳动人事学院

【摘　要】　补充医疗保险是分担患者高额医疗费用的重要保障。近年来，各地以地方探索为主，建立起形式各异的补充医疗保险制度，取得快速发展。但是，综合比较起来，仍然存在着多种制度模式并行、管理模式分散、政策差异大、地区发展不平衡、总体上大病引致高额医疗费用负担仍然较重等问题。为进一步规范补充医疗保险制度建设，加快推动补充医疗制度更好发展，促进区域公平，论文对我国补充医疗保险制度宏观局面进行梳理分析、对地区典型模式进行了归纳总结和比较，并对六种典型模式的地区进行了统计抽样分析，以期对进一步规范和完善各地补充医疗保险制度建设，更好地保障和分担职工群体的高额医疗费用，免除职工群体的后顾之忧提供决策参考和数理依据。

【关键词】　补充医疗　社会医疗保险　高额医疗费用　灾难性医疗支出

Abstract　Supplementary medical insurance is a guarantee to share the patients with high health care costs.In recent years， each place is given priority to local exploration， set up different forms of supplementary medical insurance system， and achieved rapid development.Comprehensive comparison， however， there are still problems， such as many kinds of parallel system mode existing， dispersed management mode， large difference of policy， unbalanced regional development and overall illness caused by the high medical expenses burden heavier.To further standardize the supplementary medical insurance system construction， accelerate better development of the complement medical treatment system， promoting regional fair， this paper analysis the macro situation of the supplementary med ical insurance system in our country， summarized and comparing the regional typical model， and statistical sampling analysis the six kinds of typical model of regions， in order to further standardize and improve the local supplementary medical insurance system construction，guarantee and share high medical costs of the worker group， provide decisionmaking reference and mathematical basis for make sure the employee groups have no trouble back at home.

Key Words　Supplementary medical insurance；Social medical insurance；High medical costs；Catastrophic health expenditure

一、研究背景

新世纪以来，国家高度重视民生保障和社会建设，在医疗保障领域，逐渐形成“基本+补充”的社会医疗保险制度格局（郑功成，2008）。十余年来，基本医疗保险制度由中央统一决策和安排部署，成效巨大，初步形成了政策模式相对统一、保障覆盖较为全面的社会医疗保险制度，对保障职工群体的基本医疗保障需求发挥了巨大作用。但是，由于国家未统一出台职工大额医保政策或法律规定，而是以地方自主探索为主，长期以来，各地形成了具有地方特色的补充医疗保障体系。

从覆盖范围来看，到2015年底，全国累计参加各种补充医疗保险的城镇职工达到2.9亿人，其中，参加职工大额医疗费补助2.29亿人，参加公务员医疗补助1939万人，参加其他形式的补充医疗4198万人，分别占职工补充医疗保险参保总人数的78.8％、6.7％和14.5％。总体计算，城镇职工群体补充医疗保险的参保率约为75％。其中，职工群体中大额医疗救助的参保率约为79％；机关事业单位享有公务员医疗补助参保率为33.51％（图1）。

数据来源：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.中国社会保险发展年度报告（2015）.中国劳动社会保障出版社，2016.

除公务员群体基本都享有专属公务员的补充医疗保险外，各地城镇职工基本医疗保险的参加补充医疗保险的情况并不统一。统一强制参加大额医保地区，享有补充医保的参保率较高；而实行自愿参保的地区，参加大额医疗救助等补充医疗的人数相对较少（图2）。

从基金收入情况来看，补充保险的基金收入一直与基本医疗保险基金收入同步增长，占基本医疗保险基金收入的比重一直维持在均值6.5％左右的规模。其中，2010～2015年分别为6.52％、6.86％、5.95％、6.50％、6.71％、6.43％。2015年，补充医疗保险基金的收入达到720亿元，较2010年增加439亿元，平均年增速20.7％。按参保人数平均折算，2015年补充医保年人均筹资金额约为322元（图3）。

数据来源：根据历年人力资源社会保障部社会保险事业管理中心运行分析资料整理

从基金支出情况来看，全国补充保险基金支出一直占基本医疗保险基金支出的6％左右，2010～2015年分别为6.27％、6.45％、5.38％、5.85％、5.86％、5.98％。2015年，补充医疗保险基金的支出达到557亿元，较2010年增加335亿元，平均年增速20.2％，略低于收入增速，但基本和收入增速持平。如果按0.3‰的大额医疗费用发生率计算，全国超基本医疗封顶线而进入大额医疗救助人数约8，67万人，人均支出费用约为38.5万元（图4）。

数据来源：根据历年人力资源社会保障部社会保险事业管理中心运行分析资料整理

从收支平衡情况，局部很多地区大额医疗救助资金以及公务员医疗补助基金收不抵支，但从全国面上来讲，“十二五”历年均未收大于支，并保持相对稳定规模的基金年度结余率。2010～2015年分别为21.00％、24.74％、27.85％、25.75％、26.62％、22.64％。过去五年平均年度收支结余率约为基金收入的25％（图5）。

数据来源：根据历年人力资源社会保障部社会保险事业管理中心运行分析资料整理

从基金累计结余情况看，到2015年，全国实现补充医疗保险基金收入720亿元，支出557亿元，累计结余1090亿元。由于补充医疗保险基金总体上收大于支，目前全国面上累计结余补充医疗保险基金1090亿元，初步实现了一定规模的积累。“十二五”期间，补充医保基金结余率一直保持约为整个社会医疗基金累计结余规模的7.7％～8.7％。2010～2015年，补充医疗保险基金累计结余占当年基本医疗保险基金累计结余的比重分别为7.67％、7.88％、7.46％、8.23％、8.68％、8.69％（图6）。

数据来源：根据历年人力资源社会保障部社会保险事业管理中心运行分析资料整理

二、现有制度安排现状及存在的主要问题

从上述全国宏观居民一般分析情况看，补充医疗保险制度已初具规模并逐步发展壮大。但是从结构来看，目前各地自主推进的补充医疗保险制度建设，存在多种制度模式并行、管理分散、政策差异大、重复保障、效率不高等地区发展不平衡。

2012年，国家统一启动实施了城乡居民大病保险制度，在基本医疗保障的基础上对居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，基本统一了居民的补充医疗保险制度。相对而言，自城镇职工群体的基本医疗保险制度建立后，中央并没有在全国层面出台相对统一的、类似于城镇居民大病医疗保险制度来进一步分散城镇职工大病患者的高额医疗费用。

为了更好地保障民生，加快发展补充医疗保险以分担高额医疗费用，党的十八届五中全会通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，提出“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险，鼓励商业保险机构参与医保经办”。国家“十三五”规划纲要也提出要“加快补充医疗保险发展”，“实施补充医疗保险制度”。各地依据中央的文件精神，由不同部门在后续颁布的相关文件中相继制定了具体的、与补充医疗保险制度发展直接有关的一些政策。如北京市建立了“大额医疗救助+退休职工补充医保+企业补充医保”为主要特点的补充医疗保险制度体系；而福建省的补充医疗保险以“社保代缴+委托商保经办”为主要特点；成都市则以“分群体类别分类设置多层次补充医疗保险”，由参保对象自愿选择参保；南京市主要依靠“企业补充医疗保险以及商业补充医疗保险”；苏州市则是“企业补充医疗保险+地方统筹补充医疗保险”模式；沈阳市则是“直接委托商保公司承办职工大额医疗补助”。

上述六市的补充医疗保险制度安排独具特色，在全国较具典型代表性，有关制度框架具体情况如下。

（一）北京市（主要特点：大额医疗救助+退休职工补充医保+企业补充医保）

北京市于2001年启动基本医疗保险，同时建立大额医疗费用互助制度。大额医疗互助制度由用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳大额医疗费用互助资金，职工和退休人员个人按每月定额缴纳，大额医疗费用互助资金实行全市统筹，纳入财政专户，与基本医疗保险基金分别管理，分别核算。给予参保职工和退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过基本一定额度的部分给予补助，并向退休人员、高领人员以及重大病患者倾斜。门急诊及住院补助均设置最高封顶额度。

为了进一步缓解企业退休人员的医疗负担，提高其保障水平，北京市于2006年进一步建立全市统一的退休人员补充医疗保险制度。由财政出资，在基本医疗、大额医疗互助报销的基础之上，除享受公务员医疗补助之外的所有退休人员，其个人负担部分再行报销50％。使大额医疗费用的整体报销比例可以达到95.5％。

除此之外，北京市同时积极鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险，将缴费基数的4％列入成本。采取商保投保模式。企业补充医疗保险保障对象主要针对基本医疗保险和大病统筹负担不起的肾透析、肾移植、癌症、精神病以及需要长期服药的慢性病患者，补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的个人账户不足支付时的医疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；以及大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

（二）福建省（主要特点：社保代缴+委托商保经办）

福建省在2000年开始推行推行补充医疗保险试点，以基本医疗保险统筹地区医疗保险管理中心为投保人，为参保人员按照每年每人一定金额的标准，集体向商业保险公司投保。缴费标准采取定额形式，每人每年的缴费由福建省医疗保险管理中心统一代缴。参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付90％～95％，每人每年商业补充医疗保险支付的医疗费用设定最高限额，目前为20万元左右。商业补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定。福建省9个统筹地区和省本级的商业补充医疗保险分别由三家商业保险公司承保。在符合福建省医保目录的条件下，除异地就医之外，参保人员可持社会保障卡全程结算医疗保险与商业补充医疗保险阶段医疗费用，即把商保纳入医保费用的结算。对于病程长、费用高的参保患者，承保公司应允许参保者在本次医疗未终结前中途结账，分次理赔。

（三）成都市（主要特点：分类设置多层次补充医疗保险，自愿选择参保）

成都市是最早试点探索建立基本医疗和补充医疗保险制度的城市之一。早在1993年成都市刚刚开始按照“统账结合”模式建立基本医疗保险之时，就于1996年开始同步探索补充医疗保险制度建设。

1999年，为进一步减轻参保人员在享受基本医疗保险待遇之后的医疗费负担，经成都市人民政府办公厅转发，成都出台了“三个住院和一个门诊”共四种补充医疗保险办法。三个住院补充医疗保险办法分别针对住院的高额费用、慢病费用以及住院报销后的负担仍然较重的群体。

在多年试点经验的基础上，2005年，成都市政府办公厅正式出台了《成都市住院补充医疗保险办法一》《成都市住院补充医疗保险办法二》和《成都市住院补充医疗保险办法三》，废止了2009年的老办法，三个新办法从2005年11月1日起施行。连同其门诊补充医疗保险，其四个办法的主要内容见表1。

注：资料根据成都市社会保险事业管理局编印《成都市住院补充医疗保险文件汇编》整理。

（四）南京市（主要特点：主要依靠企业补充医疗保险以及商业补充医疗保险）

南京市的补充医疗保险，主要有企业补充医疗保险、商业补充医疗保险以及南京市总工会举办的职工康福互助补充保险。

1.企业补充医疗保险

南京市规定，参加城镇职工基本医疗保险的企业可以自愿建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险费的使用范围：用于缴纳参保人员大病医疗救助费；用于符合基本医疗保险规定范围的医疗费用中个人自付部分的补助；用于个人账户的补充；用于其他医疗保险和补助。

2.商业补充医疗保险

除企业补充医疗保险外，人保健康险江苏分公司于2008年在南京市推出了第一个与社会基本医疗保险紧密衔接的、专门针对医保病人的补充个人医疗保险——“医诊无忧”，为南京市民在社会医疗保险之外提供的额外补充医疗保障。

（五）苏州市（主要特点：企业补充医疗保险+地方统筹补充医疗保险）

苏州市补充医疗保险主要分为市区企业补充医疗保险以及地方统筹补充医疗保险。

1.市区企业补充医疗保险

《苏州市市区企业补充保险暂行办法》（苏府［2002］45号）规定，企业按职工工资总额的2％～4％提取补充医疗保险基金，从成本中列支。各企业应当按照国家财务制度，对补充医疗保险基金单独列账，核算管理。

使用范围：基本医疗保险个人账户用完后门诊医疗费用中的个人自付部分；基本医疗保险住院起付标准和起付标准以上分段自付部分；全年符合医疗保险规定的超过15万元以上的住院医疗费用。

2.地方统筹补充医疗保险

苏州市于2004年制定《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》，规定用人单位统一根据参保人数按基本医疗保险缴费基数的1％按月缴纳；市社保中心在11％的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点，按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金；市级财政按退休人员每人每年100元的标准补贴，今后随财政收入增长逐年增加。自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按基本医疗保险费缴费基数的1％按月缴纳。有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》的规定，采取多种形式建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在职工工资总额的3％以内计提，从成本中列支。在一个医疗保险年度内，参保职工个人账户用完后，在定点医疗机构和定点零售药店发生符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用，在规定范围内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60％、退休人员70％的标准予以补助。

2007年10月，苏州市公布了《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，规定地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。

（六）沈阳市（主要特点：委托商保公司承办职工大额医疗补助）

2016年沈阳市委托商业保险公司承办职工大额医疗费用补助。控制商保经办的成本为实际发生额的3％（最高不超过当年筹资额的3％）；大额医疗费用补助保险盈利率为实际发生额的3％（最高不超过当年筹资额的3％）。其中盈利率的50％与控费情况挂钩，按审查不合理医疗费用的50％比例计提，最高不超过1.5％。大额医疗费用补助保险实际使用结余部分结转下一年度，用于抵减下一年度保险费。发生政策性亏损时，承办公司提供运营情况分析报告，由市人力资源和社会保障局协调市财政局予以调整。

（七）当前我国补充医疗保险制度安排存在的主要问题

总结梳理来看，从上述各地补充医保的覆盖范围来看，绝大部分城市都是对基本医保限额之上的大病住院费用进行保障，只有少部分城市，如南京、成都、青岛等地，同时对基本医保限额之内的自付部分进行保障。总体来说，这些补充医疗保险制度安排，存在以下四个方面的问题：一是按制度按人群分设；二是区域发展不均衡；三是制度模式多样化；四是保障标准不统一。

①按人群分设主要表现为现有的补充层次的医疗保险，有城镇职工大额医疗救助（或互助）、公务员医疗补助、企业单位补充医疗保险、工会医疗互助基金、商业补充医疗保险。不同制度覆盖群体不一样，有的群体享有补充医疗保险，有的群体没有相应的制度设计或统一安排。

②区域发展不均衡主要表现为为经济发展水平高的地区或者主要的中心城市，其补充医疗保险一般起步早，保障水平高；而相对落后的地区，其补充医疗保险发展也相对迟缓。

③制度模式多样化主要表现为有些地区的补充医疗保险由社保经办、强制实施，有些地区的补充医疗保险为社保机构征缴并向商保公司投保；有些地区由政府购买商保服务；有的由企业直接向商保公司投保。此外也表现为在具体的筹资机制、筹资水平、以及对应的待遇保障水平等方面，各地的差异也较大。有些地方的职工大额医疗救助基金来源于定额缴费（如贵州省每人每年196元，单位和个人各承担一半）；有的地区为按比例缴费（如北京市按职工在岗工资的1％缴费）；有的地方如山东省威海市，则直接来源于基本医疗保险金。有的地方补充医疗保险基金只保障超过基本医保限额之上的费用；而有的地方既保障基本医保限额内的自付费用，也保障基本医疗保险的保障待遇外的自负部分。大部分城市都是对基本医保限额之上的大病住院费用进行保障，少部分城市如广州和南京等，也保障基本医保限额之内的自付部分。

④保障标准不统一主要表现为因各地经济发展水平不一、政策试点起步有先后，制度模式安排有差别。很难对补充医疗保险的发展水平及保障程度的高低作出客观评价。但是，从全国平均的面上数据来说，个人的高额医疗负担水平仍然处于较高水平。

三、典型地区抽样调查和实证比较

实际上，补充医疗保险制度无论从采取何种模式以及叫什么名称，其核心要义是分担高额医疗费用。为了比较各地补充医疗保险制度的实际效果，我们对各地高额医疗费用及其保障现状进行了抽样调查统计分析。

由于业界对补充医疗保险概念的界定并无统一定论。理论上我们可以从三种途径对补充医疗保险进行界定：一是从保障医疗费用的高低水平来区分。将按照国发［1998］44号规定筹资及对应的待遇保障水平的医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将其之外的其他多层次的医疗保险制度如大额医疗救助制度、公务员医疗补助制度、工会医疗互助制度、包括商业保险公司经办的健康保险制度在内等医疗保障，视为“补充医疗保险”制度。二是从保障待遇的项目内容来区分。将我国基本医疗保险制度的“三目录”保障范围之内的医疗待遇视为“基本医疗保险”；而将针对“三目录”之外的其他医疗保险制度视为补充医疗保险制度。三是从组织主体或实施强制性力度的不同来区分。属于政府主导的（包括政府主导、委托商保经办）带有一定强制性的社会医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将商业保险公司经办的（或者即使是政府经办但由参保人出于自愿性参保的医疗保险项目），以自愿参保的方式实施的医疗保险，视为“补充医疗保险”。

为了便于从统计上对高额医疗费用进行统一比较，我们将按照国发［1998］44号规定筹资及对应的待遇保障水平的医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将超过其封顶线之上部分的医疗费用且由社保系统经办管理的社会医疗保险如大额医疗救助制度、公务员医疗补助制度视为“补充医疗保险”。抽样地区的数据，全部来源“市级统筹、统一集中”管理的“金保工程”医保经办管理信息系统。数据来源具有高可信度。数据的取值时间范围为2013～2015年三年。抽样案例涉及6个统筹地区，各地区经济和医疗保障发展水平有高有低；其平均数据在全国具有一定的可代表性（基本能反应和代表全国的平均数据水平）。

分析的主要目标是：廓清2013～2015年度各统筹地区地高额医疗费用的发生率（通过住院或门诊慢特病中超过基本医疗保险封顶线费用人数占整个参保人数的比重，按自然年度计算）、高额医疗费用总体水平及比重（占整个医疗费用百分比）、高额医疗费用人群分布情况（在职与退休）、高额医疗费用按地区分布情况（分省市）、高额医疗费用按疾病分布情况（病种）、高额医疗费用个人负担（个人支出比例）等情况，客观分析反映现行城镇职工基本医疗保险的总体保障情况。

高额医疗的费用主要寄托基本医疗保险和大额医疗救助，实施“通道分段结合式”报销，即在基本医疗保险封顶线以内，先行按照基本待遇保障政策进行报销；超过基本医疗保险封顶线，进入大病救助报销范围。在基本医疗保险封顶线至大病救助封顶线之间的费用，依然按照一定的共担比例分担报销，个人也需承担一定的自付比例（一般为5％左右，也地区实行累退比例，即费用越高，个人负担比例越低）。从基本医疗和大额医疗救助的封顶线，直接关联到高额医疗费用的报销比例，继而决定个人的负担水平。

从政策规定的报销比例情况来看，2015年，调查地区社会医疗保险的最高支付限额累计为30万元（其中基本医疗保险的封顶线约为9万元，大额救助支付封顶线约为21万元），而次均费用高额医疗费用支出为41.5万元。也就是说，平均个人自付比例约为11.5万元。而从实际保障效果的统计资料数据来看，2015年平均高额医疗费用的个人负担金额为10.87万元，两样较为接近。两样数据的误差，可能系数据加权的平均效果所致。

而从各地具体情况来看，各地的职工基本医保、大额救助的封顶线政策规定不尽一致，有些地区的差异较大。如2015年，调查地区社会医疗保险（含基本医疗和大额救助）的综合最高支付限额分别为30万元、38万元、42万元、20万元、20万元、30万元。国家政策规定，在基本医疗保险分段，各地报销支付限额一般当地社会平均工资的4～6倍。总体来看，“十二五”期间，因为地区政策演变，各地的政策差异进一步扩大。2010年前后，各地的基本医疗保险封顶线约为6万元，到“十二五”期末，有三个地区上调了基本医疗封顶线，各地基本医疗封顶线平均达到9万元。目前，各地大额医疗救助制度的支付封顶线，一般为基本医疗保险封顶线的3～4倍。具体如表2所示。

注：资料根据各地政策梳理。

调查数据显示，2015年，调查地区制度内参保人员大病发生率约为万分之2.05，次均大额医疗费用41.5万元，其中个人负担比例约25％，平均个人负担金额10.87万元（表3）。

注：资料根据课题组调查整理。

1.高额医疗费用发生率情况（超过封顶线人数占所有参保人的比例）

各地职工高额医疗费用发生率不均衡。2015年，调查显示平均高额医疗费用总合每万人发生率为2.05，其中，最低的E地为0.41，最高的S地为4.85。过去3年各地高额医疗费用平均每万人发生率为1.63，各地最低的E为0.43，最高的S市高达4.05。各地区高额医疗费用参保人比例可以类似于高额医疗费用疾病的发生率（表4）。

2.高额医疗费用负担的总体水平（占整个医疗费用百分比）

各地的高额医疗费用水平不一致。2015年，调查地区的全省平均次均高额医疗费用为41.48万元，其中调查的6个地区在26.99万～59.1万元之间。过去3年，平均次均高额医疗费用总金额为36.7万元/每人次，其中B、D和E三个地区高额医疗费用参保人人均年医疗费用基本都在40万元以上，A地最低，到2015年才略微超过20万元，C地区基本稳定在25万元左右（表5）。

近3年来，6市高额医疗费用都呈现增长趋势，但区域之间增幅变化波动较大。剔除高额医疗费用增长幅度变化过大地区，较为稳定增长的地区，其高额医疗费用增幅在10％以内。其中，A地区在2014年、D地区在2015年高额医疗费用的增长幅度都超过了100％，B地区在2015年的高额医疗费用增长也接近100％。但A地区和E地区2015年的高额医疗费用增长的幅度比2014年增长的幅度要大幅减少（图7）。

统计资料显示，过去3年，高额医疗费用占医疗费用的总额约为1.55％。6市中最低的E市，平均占0.88％；最高的S地区，占2.66％。总体来看，过去3年来，高额医疗费用占比呈现持续增长态势，但地区之间增长并不均衡，局部地区有下降（表6和图8）。

3.高额医疗费用人群分布情况（在职与退休）

从高额医疗费用的在职和退休比分布情况来看，2013年至2015年，发生大病的退休人员所占比重，分别为在职人员2.26倍、2.12倍、3.24倍。2015年在职人口大病占比为23.58％，退休人员占76.42％。退休人员的大病发生率高于在职职工2～4倍（图9）。

4.高额医疗费用个人负担（个人支出比例）

2015年，调查地区高额医疗费用个人平均负担25.34％。人均负担最高的E地，2015年高额医疗费用患者平均个人负担高达医疗费用总额的46.24％，超过的世界卫生组织设定的40％的灾难性医疗费用支出的平均水平。平均个人负担最低的B地，过去3年平均个人负担为16.35％。但人均个人负担呈现逐渐增长趋势（表7和图10）。

很显然，从上述结构分析来看，若维持现行基本医疗保险和大额医疗救助制度的保障水平不动，平均大病发生率约为万分之2.05，次均大额医疗费用41.5万元，其中个人负担比例约25％，平均个人负担金额10.87万元。根据世界卫生组织的一般衡量标准，一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40％，便意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境。而同期全国城镇非私营单位就业人员平均工资仅有5.26万元，重大疾病导致的大额医疗费用的个人负担仍然较重。

四、结论和建议

（一）基于数理分析的有关主要结论

从整个医疗保险全局情况看，目前我国基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大制度，已经覆盖全国95％以上的人口，总数达到近14亿人，已经实现基本医疗保障全覆盖，但是补充医疗保险制度因缺乏统一强制性安排，参保覆盖率相对较低。其中，职工群体享有大额医疗救助制度的参保率为79％左右，制度覆盖和参保率相对较高；而机关事业单位人员享有公务员医疗补助的比例仅为1/3左右，参保覆盖率相对较低。

从全国层面基本保障水平来看，如果按全国平均按万分之三的大病发生率估算，2015年发生高额医疗费用人员近9万人，次均高额医疗费用约为38万元。通过基本医疗和大额医疗救助，两样合计累计最高支付限额全国平均约为30万元，平均需个人负担8万元左右。

从抽样调查情况看，调查地区2015年大病发生率约为万分之2.05，2015年次均费用高额医疗费用支出为41.5万元，平均个人负担金额为10.87万元。根据世界卫生组织的一般衡量标准，一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40％，便意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境。目前我国城镇非私营单位就业人员平均工资仅有5.26万元。很显然，职工群体高额医疗费用的个人负担仍然较重。

（二）有关对策的建议

1.统一明确补充医疗保险制度的概念

尽管理论上，我们可以从三种途径对补充医疗保险进行界定：一是从保障医疗费用的高低水平来区分，可将按照国发［1998］44号规定筹资及对应的待遇保障水平的医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将其之外的其他多层次的医疗保险制度视为“补充医疗保险”制度；二是从保障待遇的项目内容来区分，将我国基本医疗保险制度的“三目录”保障范围之内的医疗待遇视为“基本医疗保险”；而将针对“三目录”之外的其他医疗保险制度视为补充医疗保险制度；三是从组织主体或实施强制性力度的不同来区分。将属于政府主导的（包括政府主导、委托商保经办）带有一定强制性的社会医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将商业保险公司经办的（或者即使是政府经办但由参保人出于自愿性参保的医疗保险项目），以自愿参保的方式实施的医疗保险，视为“补充医疗保险”。但是，为了便于从统计学意义上统一口径，建议统一将按照国发［1998］44号规定筹资及对应的待遇保障水平的医疗保险制度视为“基本医疗保险制度”，而将超过其封顶线之上部分的医疗费用且由社保系统经办管理的社会医疗保险如大额医疗救助制度、公务员医疗补助制度视为“补充社会医疗保险制度”，而将其他补充医疗保险制度视为“商业补充医疗保险制度”。

2.尽快完善补充医疗保险的功能定位

在我国当前的发展阶段，科学适度界定基本医疗保险的待遇保障水平，为补充医疗保险的发展预留生存空间，是商保公司发展补充医疗发展的前提，同时也是适应社会分层多样化、利益需求多元化、更加个性化的保障需求。定性职工大额医疗互助到底是属于基本医疗还是补充医疗保险，不宜一概而论，当视各地基本医疗保险和大额医疗补助制度的具体发展情况和保障水平作具体的分析。如果地方除基本医疗保险和大额医疗补充外，没有建立和发展其他强制性的补充医疗保险，单靠基本医疗保险和大额医疗互助制度实现较高的保障水平，那么其大额医疗补助制度就相当于是补充医疗保险。但是，如果地方除了基本医疗保险和大额医疗互助制度之外，又建立和发展其他强制性的补充医疗保险，那么其大额医疗补助制度也可以视为“基本医疗保险”。其次，应当对由政府主办还是商业主办做出明确区分，如果是由政府主办的着眼低保基本需要的，应当定位于基本医疗保险；而由商业保险公司经办的，和政府举办的社会医疗保险相互补充的，应当定位于补充医疗保险。此外，从保障范围来看，如果是属于三目录范围内的，则属于“基本医疗”，国家三目录之外，则也属于“补充”层次。

3.理顺补充医疗保险中政府和市场的主导关系

基于政府和市场的功能互补以及边界理论，一般认为，政府的首要目标，是出于公平目的，首先向全体国民提供满足基本医疗保障需求的公共服务。而基本需要主要体现在两个方面：一是基本的保障范围，体现在“三目录”政策范围内费用；二是基本的待遇保障水平，科学设置待遇报销比例；而在此基础之上，再发展补充层次的医疗保险，宜由市场为主导，以满足国家多样化、多层次、个性化的医疗保障需要。国际医疗保障学界一般认为，采用社会医疗保险制度给予国民基本医疗保障的国家，其适度的保障水平应该为医疗费用的70％～75％之间，过高容易不能调动个人的节约意识，过低则达不到保障效果。对高额医疗费用来说，世界卫生组织认为，一般一个居民家庭年度医疗费用支出不宜超过家庭总收入的40％，否则容易发生灾难性事故，进而引致“因病致贫”。

4.关于补充医疗保险政策的规制力度

相对于基本医疗保障的强制性，一般认为，补充医疗保险的具体形式应当由参保者自主选择为主。根据地域不同和所保障人群不同，补充医疗保险的筹资标准、待遇水平和经办方式等都有所不同，体现了区域特色和多层次性。在基本的社会医疗保险保障基础之上，各个行业和企业根据自己的能力建立补充医疗保险，保障水平有高有低，是符合社会分层多样化、保障群体需求多层次、保障个体个性化等客观现实需要，既是市场经济发展的必然结果，也是国际社会发展和建立多层次的补充医疗保障体系的普遍做法。一般来说，商业性的补充医疗保险不具有绝对的强制性。但是，从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险的实质，也是医疗保险费用的一部分。对于无力承担补充医疗保险的企业，一般主张以企业名义自愿参保。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，补充医疗保险往往采取以单位或企业团体强制参保的形式。对于优势行业企业，强制参加补充医疗保险往往也是一种不被拒绝的单位福利。政府也可以积极引导商业健康保险公司，重点保障基本医疗和大病医疗保险政策以外的医疗费用。

5.进一步完善补充医保政策规定

鉴于我国各地已经建立起来形式各异的补充医疗保险制度体系，建议进一步从中央层面出台原则性指导意见，以进一步规范和完善补充医疗保险制度。总体思路如下。

一是进一步规范和完善职工大额医疗救助制度，增强强制性和筹资的公平性，使其统一扩大覆盖全部城镇职工。面向企业职工，构建类似公务员的补充医疗保险制度，向具备条件的行业、企业提供同等的参保机会。筹资和待遇保障水平总体上参考各地现有的公务员医疗补助制度的水平。鉴于企业职工的补充医疗保险的性质，建议不宜采取强制措施，而是采用自愿的原则，由用人单位整体参保，同时政府给予税收优惠。总体上按照公务员的补充医疗的同等待遇保障水平而设定。具体经办服务，委托具备资质的商业保险公司承办。

二是进一步优化和完善基本医疗保和补充筹资机制。尽快弥补现有职工大病保险基金缺口，对基金有缺口的地区，可通过加强财政投入、夯实缴费基数、加强征缴力度等措施，进一步提高医保基金的筹资水平。必要时，根据地区疾病发生率、次均费用的上涨情况适度调整提高单位和个人的缴费比例。其中，社保经办的职工大额医疗救助基金，可按人均年筹资200元标准定额（或转换为按比例）筹集。

三是进一步调整和完善职工大额医疗互助制度，提高大额医疗救助的待遇保障水平。建议取消大病医疗救助的个人负担的起付线；取消大病医疗救助中的最高支付限额；采取谈判机制，扩充特药救助范围；将政策范围外的具有特殊疗效的药品、器械纳入大额医疗救助范围。结合精准医疗和谈判机制，积极拓宽大额医疗救助的病种范围、特药范围以及报销比例和报销水平。同时结合精准医疗的理念和方法，完善健康与慢病管理服务，积极开展门诊慢病、特病以及罕见病的精准识别、跟踪和防治，特别是加大对困难人群的医疗救助等。

四是科学界定和限定基本医疗待遇的适度保障水平和适度保障范围。严格控制基本医疗保险制度的待遇封顶线和待遇目录，为补充医疗保险制度预留适度“生存空间”。建议补充医疗保险的待遇封顶线为社会平均工资的4～6倍左右，大额医疗保险的封顶线设置为社会平均工资的10倍左右（50万以内），其中超过基本医疗保险的封顶线至大额医疗封顶线部分政策范围内费用，由大额医疗救助基金平均报销95％（按全口径计算，次均总费用报销的报销比例可达85％左右，即个人自付比例15％左右）。

五是积极鼓励大力发展商业补充医疗保险。扩大个人账户的使用功能和范围。支持商业保险公司基于社会医疗保险个人账户资金，按照“社商合作、突出重疾、保障适度”的原则，研发“社商合作”的健康保险产品。鼓励商业健康保险公司开展以健康管理、慢性病干预、精准医疗为主的增值服务，增强保险产品的吸引力。允许参保人员利用个人账户资金余额为自己或直系亲属投缴具备资质的商业健康保险产品（含意外伤害险和健康责任险）；允许个人账户为其家属或直系亲属缴纳居民医疗保险保费等，扩大个人账户的家庭互济功能。

总之，补充医疗保险制度的设计，根本目的是分担高额医疗费用。从整体上看，目前我国社会医疗保险制度的高额医疗费用负担仍然较高。面向未来，有必要通过进一步系统化的优化整合，统一面向职工和居民，构建统一的大病补充医疗保险制度，打破职工和居民界限，利用职工基本医疗保险和居民基本医疗保险现有的筹资机制，通过按总筹资的一定比例划转缴费的办法，形成城乡统筹共济的补充医疗保险基金，如分别按照职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金当年筹资总额的15％和累计结余的5％，划转到城乡统筹共济的补充医疗保险基金账户，重点保障超过各地基本医疗保险封顶线以上的高额医疗费用，从而将个人年度累计自付金额达控制在到一定额度之内，如当地城乡居民人均年收入的2倍以内，其余费用给予补充报销，免除职工群体高额医疗费用负担的后顾之忧。

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