生育并入医疗保险可行路径研究——基于2015年统计经验数据测算

袁　涛　黄万丁　王艳艳　易　磊　王　敏　单苗苗　贵州财经大学公共管理学院　中国人民大学公共管理学院　人力资源和社会保障研究所　贵州省人力资源和社会保障厅　贵州财经大学公共管理学院　首都经贸大学

【摘　要】　党的十八届五中全会提出将生育和医疗保险两样制度合并实施，但有关其具体内涵、实施方式、推进路径、面临挑战、存在困难和障碍等问题均亟待深入研究。两样制度的合并实施包括政策合并以及管理服务的合并，其中政策合并最核心的问题是参加了医疗保险但没有参加生育保险的参保对象的筹资义务以及对应保障待遇的衔接问题。基于2015年统计经验数据的测算，两样制度合并实施后，参加医保的个体身份参保者必须缴费才能维持基金的财务平衡，如果个体参保者不缴费，在高、低两种方案下，年度财务赤字率分别为32.13％和13.46％，并会在“全面二孩”政策影响下进一步恶化；如果个体人员与单位雇员以同等费率缴费，维持基金短期平衡所需最低平均费率为0.5893％。在无财政、社会抚养费等其他筹资机制干预下，目前可行三种应对方案，均缺乏适宜政策窗口期。

【关键词】　医疗保险　生育保险　合并实施　可行方案

Abstract　The Eighth Plenary Session of the Eighth National Congress of the Communist Party of China put forward the merger and implementation of the birth and medical insurance system， but it is urgent to study the problems such as its specific connotation， implementation mode， the path， the challenges， difficulties and obstacles.The merger of the two systems， including the merger of policy and management services， and the core of the policy merger is the financing obligation of the insured object who participated in the medical insurance but did not participate in the maternity insurance and the question of the convergence of the corresponding treatment.Based on the calculation of statistical data in 2015， after the merger of the two systems， the individual identity of participating in the medical insurance must pay to maintain the financial balance of the fund.If individual insured does not pay， in the high and low two programs， the annual financial deficit rate was 32.13％ and 13.46％， and will further deteriorate under the influence of a comprehensive two-child policy.If individual and unit employees are paid at the same rate， the minimum average rate to maintain the fund's short-term balance is 0.5893％.In the absence of financial， social compensation fee and other financing mechanisms intervene， the current feasible three kinds of solutions are lack of appropriate policy window period.

Key Words　Medical insurance；Maternity insurance；Merger implement；Feasible pro-gram

一、研究背景

生育保险与医疗合并实施问题在学术研究领域由来已久。由于生育保险与医疗保险在建制理念、政策设计、经办管理等方面存有诸多相似之处，早在21世纪初我国将生育保险制度作为一个独立的险种在全国启动实施后，原国家劳动和社会保障部就提出了“协同推进生育保险与医疗保险”的工作理念。即将生育保险与医疗保险分别确定费率，基金分别立账，待遇分开支付，但是在管理上，将生育保险与医疗保险实行“统一参保、统一征缴、统一管理”的思路。当时的主要目的，是想充分利用医疗保险的推进机制和管理系统，实现生育保险的快速启动和完善管理，协同推进两项保险制度共同并逐步推进两样制度政策整合。因此，2004年，原国家劳动和社会保障部在上海市、广东省、河北省等地积极探索推进生育保险与医疗保险的合并实施的基础上，就确定了将河北省廊坊市等8个城市作为生育保险与医疗保险协同推进的重点联系城市（孙丽平、解梦，2005）。

随着我国社会保险事业的快速发展，特别是自2005年我国生育保险制度全面启动实施以来，将生育保险作为一项独立险种，无论是在完善政策，还是在扩面征缴、保障待遇等管理服务层面，我国生育保险事业相对于其他社会保险，一直处于政策发展相对缓慢、事业发展相对滞后的地位。其自身在经办管理发展中也面临着内外制约因素，有些问题还制约和阻碍着我国社会保险事业进一步发展完善。

近年来，在经济社会发展新常态、发展路径转型、发展结构转型以及社会人口环境变革的大背景下，尤其是党的十八大以来，在全面深化改革、全面建成小康社会等“四个全面”、“五大发展理念”的指导下，我国社会保险制度走向纵深改革和不断完善，生育保险事业自身发展也面临一些新的形势和新的改革要求。

（一）生育保障备受重视

随着我国经济社会发展结构以及发展模式的不断变迁，尤其是“全面二孩”政策的实施，使全社会对生育保障政策的期待和关注更加高涨。人们期望生育保险制度能够更好发展，实现更多保障功能，更加扩大保障范围和保障水平。

但是，目前我国各地正在实施的生育保险制度，主要定位于职工群体，其建制理念仍然只局限于为城镇职工提供保障，其主要待遇仍为生育期间的医疗服务、产假期间的生育津贴，目的是保障女职工在生育期间不因暂时失去劳动岗位而带来经济收入的损失。同时也为促进女性职工就业和保护女性职工就业权益发挥积极作用。

长期以来，我国生育保险制度在实施过程中以及实施效果也不乐观。虽然我国生育保险基金支出数量逐年增加，但只有少数城镇职工才能真正享受到这一待遇。原有的建制理念，使广大的城乡居民中的育龄妇女以及城镇广大灵活就业人员等非正规工作人群被排除在外。在人口老龄化和人口红利逐渐消失的背景下，人们更加期待能够顺应我国人口政策的转变、人口结构转变以及人口流动性转变的新的需要的生育保障政策，能够将更多的育龄妇女纳入保障范围，并逐步提高保障水平。

（二）生育保障政策有待优化

生育保险制度建立以来，因其与职工基本医疗保险制度在覆盖范围、基金管理、保障待遇、管理服务等方面，均存在一定的交叉重叠或部分相似之处，因而在实践中也存在不少问题，有些政策亟待深化和突破。

一是现有生育保险制度覆盖范围窄。现有制度覆盖范围主要包括城镇职工，部分地区逐步扩展到机关事业单位，但灵活就业人员和城乡居民还尚未纳入生育保险的范围之内。

二是现有生育保险制度扩面难。尽管我国生育保险制度从政策覆盖口径和基本医疗保险近似，但是从实际参保率来看，生育保险与基本医疗保险的覆盖人数一直保持着相当稳态的差距。自2011年以来，我国生育保险参保覆盖人数与城镇职工基本医疗保险相比，每年约存在1.1亿人左右的差额（表1）。

三是现有生育保险待遇享受率不高。受政策覆盖面、实际参保率以及政策保障项目等方面的制约，在实际运行中享受生育保险待遇的人次不高。导致我国生育保险基金收入的增幅一直远大于支出增幅，全国各地的生育保险基金率普遍较高、累计结余金额较大，生育保险基金的实际使用效率不高，未能更好地发挥生育保险制度应有的保障功能与作用。

四是生育保险基金潜在风险在增加。近年来，为降低企业负担，人社部、财政部联合发文要求生育保险基金累计结余超过9个月的地区将费率调整到用人单位职工工资总额的0.5％以内，生育保险基金收入增速减缓。与此同时，“二孩政策”的全面实施和全国各地产假期限的大幅延长，使得基金支出的增幅迅速提高，增加了基金远期风险。

五是生育保险管理和服务手段落后。受生育保险自身条件的限制，目前分开运行、独立核算的生育保险制度，常因重视不够、力量弱小等原因，导致自身经办管理服务能力不足、管理服务条件差以及管理服务水平落后等制约，也限制了生育保险事业的发展。我国各地的生育保险自其启动实施以来，一直严重依赖医疗保险的行政管理和经办服务体系。全国绝大多数地方的生育保险管理服务机构均为“一套人马、两块牌子”。

（三）合并实施效能可期

为解决上述问题，不少研究积极呼吁将两样制度合并实施。赞同者认为，二者的合并实施，有利于扩大生育保险制度覆盖范围、有利于节约经办管理服务成本、有利于提高管理服务的效能。如王丽彬（2012）认为，将生育保险并入医疗保险可以妥善处理生育保险与医疗保险交叉性的问题，节省管理费用和成本，防止浪费生育保险费用，减轻企业的负担。杨燕绥（2016）指出，由于生育保险中的生育医疗费用发生在医院，这一部分跟医疗保险运营是相似的，因此可以合并经办，有利于节省管理经费和成本，使得医疗保险管理更加充分。亓栋（2015）指出生育保险与医疗保险分设，造成报销项目的重叠，建议可以减少生育保险报销步骤，可以简化成医疗保险的报销模式。侯田瑛（2015）认为生育保险与医疗保险的政策目标一致，生育保险分摊生育产生相关费用，医疗保险也是防止因病致贫返贫现象的发生。将二者的信息管理系统进行合并，合并后的信息使报销更加方便快捷。黄志明（2012）提出医院要设立多个窗口来办理不同险种（生育保险、医疗保险、工伤保险）的业务，造成程序繁琐成本高，此外复杂的险种打击公民加入社保的积极性。提出整合《社会保险法》，简化复杂步骤，提高办事效率。

也有一些学者关注两样制度合并实施带来的综合效应，从理论上探索积极推进两样制度合并实施的理论和现实意义。如唐钧（2010）分析了女性因为生育遭受就业歧视的问题，提出将生育保险与医疗保险整合以建立更加完善的生育保险制度，保障女性的就业权利。王东进（2016）指出，整合城乡居民医保政策和经办管理属于“旧措新举”。党的十八大和十八届三中全会明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度，统一管理体制，国务院也曾排出了“时间表”，但“在‘十二五’期间并未得到很好的实施。只有不到三分之一的省市自治区排除阻力实现了整合，尽管成效显著，但不同认识依然存在，所以五中全会又再次重申。应在总结经验教训的基础上加快推进的步伐。如果这个问题久拖不决，将直接影响制度的公平性、运行成本和效率，制度的可持续性也会大打折扣，给国家和人民会造成更大的浪费和损失”。

正是基于生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目和医疗待遇支付上有很多共性，管理服务基本一致，将两项保险合并实施符合社会保险一体化运行的要求，有利于提高社会保险基金互济能力，更好地增强生育保险保障功能，有利于提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本，是推进建立更加公平更可持续的社会保障制度的一项改革尝试的认识，2016年3月，国家“十三五”规划正式提出要求将生育保险和基本医疗保险合并实施。同年，国家人力资源和社会保障部选定河北省邯郸市、辽宁省沈阳市、河南省郑州市等12个城市，于2017～2018年进行先期试点，并拟于2018年在全国全面推开。试点工作要求坚持“四个统一”和“一个不变”，即统一参保登记、统一基金征缴与管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、原有生育保险的生育待遇不变。《关于授权国务院在河北省邯郸市等12个生育保险和基本医疗保险合并实施试点城市行政区域暂时调整实施社会保险法有关规定的决定》草案，提请十二届全国人大常委会第二十五次会议审议。

二、文献回顾及主要研究问题梳理

尽管中央有要求、社会有期望、群众有期待，但是作为一项独立险种，生育保险制度运行发展多年来，全国各地政策不统一、实施步骤不一致、地区差异大等矛盾一直没有得到有效的解决；有些地区还存在着政策覆盖范围窄、保障项目单一、保障水平不高、管理服务水平落后等问题。理论界一些专家学者期待通过两样制度的合并，通过改革举措推进两样制度融合发展，特别是加快完善生育保险制度的发展。但是，在实际操作层面，究竟如何推进落实两样制度合并实施？到底是制度层面合并实施还是管理层面的合并实施？在制度政策层面的合并实施又会面临哪些障碍？如何解决和处理这些障碍？有关研究亟待深入。

梳理目前已有研究文献，现有研究多集中在对两样制度合并实施的积极呼应，多为一些政策观点性文章。多数观点认为，将生育与医疗保险两样制度合并实施已具备一些较好的条件，两样制度在医疗费用支出、待遇支付，以及医疗服务利用上有很多共同之处，可以利用医保的服务平台，按照医保的“三个目录”统一管理，且实践中有些地方具有一定的工作基础，具备现实的可行性。但是，关于两样制度合并实施的具体路径以及具体的合并方式，缺乏相关深入研究。

李云娅（2013）认为，生育与医疗合并实施的关键在于确定合并后的筹资模式，管理模式和定点医疗机构。王东进（2016）指出，医疗保险和生育保险之间存在一定的关联性，但将两者合并的前提是搞清楚是制度层面还是管理层面的合并。而何文炯（2014）主张分步实施改革现行生育制度，逐步建立起覆盖全民的生育津贴制度与生育医疗保障相结合的生育保障体系。也有部分学者从统筹层次、信息管理系统、管理体制等层面思考两样制度的合并合并实施的管理服务问题。但也仍然仅限于观点呼吁性文章，缺乏深入、全面、理性而细致的研究成果。

归纳总结起来，将生育保险与医疗保险合并实施，在内涵上首先要需要明确是政策合并还是管理合并。如果仅是管理合并，则研究重点是行政管理体制、经办服务资源的整合。如果是政策的合并，则要具体研究两样政策、制度合并的可行性以及面临的主要障碍及其对应的解决方案。

前者问题相对简单，主要涉及经办管理服务资源的整合问题。后者相对复杂，具体又包括五个方面的内容，需要进一步深入研究探讨。

（一）覆盖范围的政策统一问题

目前生育和医疗两样保险制度的覆盖范围不统一，现有生育保险制度实际为雇主责任险，只有用人单位缴费，个人不缴费。而现有的城镇职工基本医疗保险的参保对象中，除了雇员，还包括广大的城镇灵活就业人员、农民工、自谋职业者等非正规就业人员（以下简称个体身份参保者），他们的参保特点是无雇主分担缴费（以2015年口径计算涉及约3600万人）。首先必须明确的是这一部分群体的缴费义务和责任。该群体要不要缴费？缴费标准是什么？有何理论依据及相关影响等。

（二）基金征缴的合并实施问题

主要是两样制度合并后要不要单设生育保险基金以便独立核算？生育与医疗保险制度合并实施后，原有生育保险基金来源中的单位缴费要不要保留？如果保留，只是将现有医疗和生育保险二者费率简单叠加，但是参加职工基本医疗保险的个体身份参保者如何处理？他们需不需要缴费？如果要缴费势必增加这部分群体的负担，那么其参保的积极性会在多大程度上受到影响？如果撤销生育保险的费率，医保基金的收支平衡能否承受？未来如何弥补和平衡医保基金筹资？

（三）待遇保障的政策衔接问题

生育保险并入城镇职工的医疗保险制度合并实施以后，必将实行统一费率。合并实施后，凡参加城镇职工基本医疗保险制度的，除统一享有生育医疗待遇外，参加城镇基本医疗保险制度的非正规就业人员也不例外，与此同时，其群体也必然统一享有生育津贴待遇。职工群体的生育津贴标准及与其工资收入相互衔接，但是，作为灵活就业人员，能不能享有生育津贴？如果不享有，其参保费率应低于其他职工医保参保群体；如果享有，其生育津贴的待遇应该如何计算和确定？

（四）经办管理实务的操作衔接

政策制度是管理服务的风向标和指挥棒。管理服务依托并伴随着政策的改革和制度的变化而变化。在管理服务方面，两样制度的合并主要是面临着经办管理服务方面的政策衔接，如生育保险制度中的生育医疗待遇中的保障范围、支付方式、支付标准等，与医疗保险待遇管理办法相衔接，同时还有信息管理系统的资料员整合等问题。

（五）合并实施带来的外部性

将生育保险并入医疗保险之后，未来城镇的基本医疗保险参保人员，除享有生育的医疗保障待遇外，还享有生育津贴。因此，未来城乡居民基本医疗保险制度的参保居民，势必将随之产生趋同城镇职工医保待遇的攀比之势，届时将会产生居民医保的参保人员能否享有生育津贴待遇的问题，也会对将来职工医保与居民医保的政策大一统带来影响。从目前政策设计看，只有参保的城镇职工享受生育津贴，城乡居民没有。下一步，生育津贴如何给定？是否会演变成家庭的生育津贴政策？这些问题也有待积极深入地研究探讨。

三、本课题研究拟解决的主要问题及主要思路

通过上述分析，可以发现，影响和制约生育与医疗保险合并实施的关键问题是两样制度的覆盖范围不统一以及不同群体的生育津贴待遇衔接存在政策性障碍。其中，最核心的问题是参加了医疗保险但没有参加生育保险的参保对象的筹资义务以及对应保障待遇问题。该对象以灵活就业人员为主体，以个体身份参加医疗保险为主要特征。因其群体无正规工作、无雇主分担缴费、无正规就业职工的产假待遇，而现有生育保险制度主要保障正规就业群体，致使该部分群体绝大多数只参加医疗保险而未参加生育保险，其生育津贴的需求也相对较弱且难以保障。而研究两样制度合并实施的核心问题也就是测算该部分群体的参保处理问题。

基于目前的参保政策和实际参保情况（表2），生育保险待遇在医疗保险覆盖人群中的推进程度是评估合并实施工作的第一关键点。如果生育保险待遇扩展到所有以个体身份参加医疗保险者，则合并实施在“公平性”这一社会保险的第一衡量指标上是成功的。如果生育保险待遇扩展到所有以个体身份参保医疗保险者且制度运行符合“缴费可负担、待遇有适度、财务能平衡”三个基本原则，则合并实施在“可持续”这一社会保险第二衡量指标上是成功的。

资料来源：根据2015年我国生育保险和医疗保险的实际运行统计数据采集。

下文分析以财务可持续代替全面可持续，基于公平讨论可持续，来看个体身份参保人员缴费情况对制度财务可持续性的影响。

（一）基本假设

①将医疗保险筹资对象分解为单位缴费人群和个体缴费人群，假定前者个人不缴费，后者全部为个人缴费。

②按照现收现付、收支平衡的财务原理。

③以2015年统计数据为基线数据，分别测算将现有两样制度合并实施后，维持基金收支平衡所需的最低费率组合及其对基金的影响。

（二）参数说明（表3）

（三）测算模型

合并实施后，医疗保险生育项的总征缴收入来源于两部分：单位雇员按费率b参保的征缴收入，个体人员按费率a参保的征缴收入。生育项的总支出由参保总人数乘以享受待遇的比例以及每人次支出，享受待遇的比例通过生育保险享受待遇人次除以生育保险总参保人员数确定。

TR=B·b·W+C·a·W

当征缴收入等于总支出的时候，可得个体人员参保费率a的计算公式：

如果a<0，仅单位雇员按费率b参保的征缴收入就足以支付总支出，此时个体人员不缴费参保不会导致制度在生育项上的财务赤字，虽然还是会对制度在生育项上的盈余率产生影响。如果a>0，则个体人员必须缴费参保才能维持制度在生育项上的财务平衡。

（四）基于2015年全国统计数据的检验

将2015年全国性数据（表4）代入以上收支模型，我们发现如果个体人员不缴费参保（a=0），则总征缴收入为526.62亿元，总支出为494.62亿元，年度盈余为32亿元。

以2015年的数据为基础，虽然个体人员不缴费制度在生育项上的年度盈余仍有32亿元，但即使仅仅基于以下考虑，我们认为合并实施后个体人员也必须缴费才能保住财务可持续。

①2015年的实际费率是0.698％，随着供给侧结构性改革背景下政策性费率的下调，合并实施时实际费率很有可能只有0.5％左右了。

②伴随着“全面二孩”等政策性因素逐渐发挥作用，生育项的享受待遇比例和每人次支出都会逐步提高。

③随着就业方式在后工业社会的快速变迁，个体形式的就业在就业人员中的占比会越来越大，因此C/A会逐步提高，如果个体人员持续不缴费，其对财务的负面影响会越来越大。（值得提及的是，虽然征缴收入并非总收入的全部，但随着财务形势趋于紧张，利息等收入的占比会越来越小，故本研究未予考虑）

（五）高、低两种方案的模拟测算

以2015年的缴费基数（W）、每人次支出（e）以及医疗保险享受待遇比例（N/D）为基础，我们假设了高、低两种方案来模拟制度的财务情况（表5）。

注：1.2015年医疗保险参保人员中的单位雇员占比89.89％，在高、低两种方案中我们分别赋值80％和85％；个体人员占比10.11％。在高、低两种方案中我们分别赋值20％和15％。

2.2015年的实际费率（b）是0.698％，在高、低两种方案中我们分别赋值0.5％和0.6％。

经过计算，高、低两种方案下的a分别为0.9466％和0.5288％。也就是说，如果单位雇员在参保职工中的占比为85％且此部分人群的缴费费率为0.6％，则占比为15％的个体人员必须按照0.5288％的费率缴费，此时年度收支才能维持平衡；如果单位雇员在参保职工中的占比为80％且此部分人群的缴费费率为0.5％，则占比为20％的个体人员必须按照0.9466％的费率缴费，此时年度收支才能维持平衡。

如果a=0，则在高低两种方案下，年度的财务赤字率为32.13％和13.46％。

基本结论：在高、低两种方案下，如果个体人员不缴费，则年度财务赤字率分别为32.13％和13.46％。

（六）合并实施后个体参保人员按单位雇员同等费率参保缴费

如果单位雇员和个体人员以同等费率（a=b）参保，则上述生育项的财务平衡式可简化为：

此时，参保费率和参保人员结构没有关系，只和缴费基数以及目前生育保险的人均基金支出（人均基金支出=基金总支出/生育保险总参保职工数）有关，代入2015年的数据，我们可得到a=0.5893％。

基本结论：合并实施后，个体人员必须缴费才能维持基金的财务平衡，如果个体人员和单位雇员以同等费率缴费，基于2015年全国性数据，该费率为0.5893％。如果费率高于0.5893％，则年度收支存在盈余，如果费率低于0.5893％，则年度收支存在赤字。

（七）对全国32个省按省级统筹测算

上述结论基于全国性数据得到，由于各省级统筹单位缴费基数和人均基金支出存在较大差异，因此费率的地区性差异在制定政策时也必须考虑。

1.方案一：假定合并实施后个体身份参保者不缴费

在2015年的生育保险制度下，实际平均参保费率低于0.5％的有四个省级统筹地区，分别是贵州（0.46％）、西藏（0.45％）、兵团（0.41％）、陕西（0.39％）。其他省份平均费率均高于0.5％。当年基金收支情况中，只有北京、江苏、重庆三地的当期结余为负值，其余29个省级统筹单位的年度收支都产生了盈余。总体财务形势较好，但这是基于应参保的个体人员参保比例只有两成的前提，一旦医疗保险中的所有个体人员都参保进来，基金财务形势将会迅速转向。我们继续以全口径的医疗保险参保人员为基础，来分析如果个体人员不缴费，典型地区的财务状况如何变动。

2015年，贵州、西藏、兵团、陕西四地区以低于0.5％的费率分别得到了1.149亿元、896万元、761万元、1.4497亿元的年度结余。合并实施后如果继续实行由单位雇员缴费、个体人员不缴费，且单位雇员缴费费率保持不变的政策，基于此四个地区2015年的数据，我们会发现，其财务状况会被扭转，其中西藏和兵团会由盈余变为赤字，贵州和陕西的盈余额度会减半（表6、表7）。

注：1.医疗保险参保在职人员的内部结构根据全国的情况推算。

2.数据来源于《2015年社会保障发展报告》，中国劳动保障出版社，2016年3月出版。

注：数据来源于《2015年社会保障发展报告》，中国劳动保障出版社，2016年3月出版。

基本结论：基于四个典型地区的分析，合并实施后继续维持个体人员不缴费、单位雇员按现行费率缴费的政策，基金财务将会迅速恶化。

2.方案二：假定个体身份参保者与单位雇员按同等费率参保缴费

由于各统筹单位生育保险缴费基数的数据不可得，我们用（企业部门）城镇职工基本养老保险制度的缴费基数予以代替，2015年全国平均的养老保险的缴费基数为3319元/月，即39828元/年，同期生育保险的缴费基数为39289元/年，二者相差甚微，故基于养老保险缴费基数的计算具有现实意义。

根据表8中的数据，我们发现在全国32个省级统筹单位中，北京、上海和天津的人均基金支出远远高出其他地区，特别是北京和上海分别达到559.5元和519.8元，其他基本都在100～300元之间。在缴费基数上，排名前三名的分别是西藏、北京和上海，最后一名是福建，而广东竟然比广西还低。最低通过这种比较，我们认为养老保险的缴费基数政策及其落实情况存在较大问题（医疗保险和生育保险的情况也和养老保险基本相当）。

注：数据来源于《2015年社会保障发展报告》，中国劳动保障出版社，2016年3月出版。

基于表8中的数据，我们可计算得到各统筹地区的费率数据，如表9所示，要维持制度在生育项上的财务平衡，如果单位雇员和个体人员都以同等费率参保的话，北京的费率排全国第一，为0.8894％；山西的费率排最后，为0.3043％；高于0.7％的地区有7个，其中高于0.8％的地区有4个；低于0.5％的地区有18个，其中低于0.4％的地区有11个。这说明，全国的地区性差异非常明显，即使所有参保人员都按照目前全国平均值0.7％的费率参保缴费，全国也有7个地区存在收不抵支的问题；如果是按照政策预期的0.5％的费率参保缴费，全国也有18个地区存在收大于支的情况。

总之，按现行政策实际，两样制度合并实施后，参加医保的个体身份参保者必须缴费才能维持基金的财务平衡，如果个体人员和单位雇员以同等费率缴费，基于2015年的全国数据测算，维持基金短期平衡所需最低平均费率应为0.5893％。

四、有关建议和讨论

综合归纳分析，生育与医疗保险合并实施，有两种基本思路。

（一）维持现行生育和医疗保险制度不变（含筹资和待遇政策），仅仅将二者在行政管理和经办服务资源上合并实施

如果是这样，优点是对现行政策体系冲击小、易于实现政治改革目标，但如此也仅有管理优化和服务增效的预期，于参保群众切身利益并无直接关系，也无政策利好。

（二）将两样制度进行政策整合以及管理与服务的合并

具体可设计为三种备选方案。

方案一：有条件的地区可直接取消生育保险的单位费率，并入医疗保险并维持现行各项生育保险待遇不变。

具体方案是：利用当前经济下行，减轻企业负担，阶段性下调社会保险费费率的政策红利窗口期，在保留现行生育保险各项待遇不变的基础上，取消生育保险的单独缴费，将其并入职工基本医疗保险，所有参加职工基本医疗保险的人员自动享有生育保险待遇。

此方案将所产生约584亿元的费用缺口。其中，因直接取消生育保险筹资产生的收入减少资金501亿元，因基本医疗保险参保人员自动享有生育保险带来的增量人群所引致费用83亿元。所能采取的应对策略是：从医疗保险累计结余资金、财政补助以及从计划生育所征收的社会抚养费中按一定的比例划拨。

该方案的优点：政策红利大，适合人口负担结构轻、医保基金结余充足、医保费率较高、医保待遇保障水平也较高的地区。缺点是极大增加医保基金缺口地区的负担。

方案二：保留现行两样制度单位费率不变，对两样制度的单位费率进行叠加，医保个体身份参保者费率不变，同时也不享受生育津贴待遇。合并实施后的医疗保险，单位和个体参保者分开核算，生育保障待遇差别对待。

该方案的优点是：有关群体的筹资义务及对应的保障待遇基本保持不变，体现保险义务的权责对应、权责一致原则；现行政策冲击小，易于被社会接受，政策也相对公平，有利于改革的顺利推进，将来择机再行。但缺点是，要重点做好以个体身份参保者的政策宣传和解释工作；不利于保障个体身份参保者的生育待遇。

方案三：维持现行两样制度单位费率不变，对两样制度的单位费率进行叠加，个体身份参保者享受优惠费率，统一享受医疗和生育保障待遇。

该方案中，合并实施后个体身份参保者享受相对较低的缴费义务，但必须履行缴费（根据本方案测算数据，所需最低费率约为0.6％）；待遇方面与职工群体享受同等医疗和生育保障待遇，包括职工群体的生育医疗待遇以及生育津贴等。该方案的优点是政策公平性高。缺点是要增加以个体身份参保者的缴费负担。在当前经济下行，无财政、社会抚养费等其他筹资机制干预的条件下，目前不是最佳的政策窗口期。

参考文献

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