长期护理保险制度经办管理体系设置探讨——基于德国、荷兰、日本、韩国经验和我国实践的思考

赵　斌　陈曼莉　刘　芳　易　磊　黄　海　人力资源和社会保障部社会保障研究所　湖北中医药大学管理学院　中国人民大学公共管理学院　贵州省人力资源和社会保障厅　人力资源和社会保障部离退休干部局

【摘　要】　当前，为有效应对人口老龄化带来的长期护理问题，我国各地自发或按中央部署开始了长期护理保险试点工作。有限的经办服务能力和新增长期护理保险经办需求之间的矛盾是亟待解决的问题。在政府严控编制的背景下，委托经办成为重要政策选项。但是，当前对于长期护理保险经办管理服务体系内涵、业务内容、如何委托、委托什么、委托给谁、政府所属机构的作用和定位等问题都有待探讨。为此，本研究立足国际经验借鉴，分析归纳两类典型经办模式（社会主导、政府主导）的四个国家（德国、荷兰、日本、韩国）案例，总结基本规律和有益经验，在此基础上结合我国部分城市试点实践，探讨我国长期护理保险经办管理体系设置的关键问题和完善的政策建议。

【关键词】　长期护理保险　经办管理体系　国际经验　国内实践

Abstract　At present， in order to effectively deal with the long-term care issues brought by population aging， all places over the country begin a long-term care insurance pilot work spontaneously or following the CPC（the Central Committee of the Communist Party of China）deployment.The contradiction between the limited service capacity and the new demand of long-term care insurance is the urgent problem to be solved.Under the background of strict government personnel size control， commissioning becomes an important policy option.However， many issues related to management of long-term care insurance commissioning remain to be explored， such as the meaning of service system， business content， how to entrust， what to entrust， who to entrust and the role and position of government agencies.Based on the international experience， this paper analyzes and summarizes four countries（Germany， The Netherlands， Japan， Korea）in two typical management system models（social dominance， government dominance）， and summarizes the basic laws and beneficial experiences.On that basis， combining with the reality of pilot cities in China， we explore the key issues and the perfect policy recommendations of setting up of long-term care insurance management system.

Key Words　Longterm care insurance；Operational and management system；International experience；Domestic practice

一、引言

当前，我国已经进入老龄社会，老年人口基数大、增速快，高龄和失能老人数量庞大，需长期护理服务失能人群数量巨大。依《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》数据，我国失能、半失能老年人达4063万（吴为，2016）。但同时，我国家庭规模逐步缩小、核心化、少子化使家庭作为传统护理服务提供主体的服务能力不断弱化。1982年我国5人及以上家庭户接近半数，但到2010年家庭平均规模仅为3.09人，1～3人户比重上升到65％，且农村和城市的家庭户规模缩减趋势趋同（彭希哲，胡湛，2015）。同时，医疗护理服务和生活照护服务市场发育不全，供给不足，一方面医疗护理服务价格畸低，医疗机构护理人员配备不足，护理服务供给不足，生活护理基本依赖患者家属和自雇护工；另一方面，缺乏制度性付费和筹资机制，提供老年人生活护理的机构运行困难，照护服务市场发育不足。加之，商业化运营的养老护理机构价格昂贵，仅高收入人群能够负担，中低收入人群难以承受相关费用，无法获得相应服务。失能老人自杀、遭遗弃等冲击社会道德底线情况时有发生。

为有效应对人口老龄化等带来的长期护理问题，自2012年起，山东省、吉林省、江苏省部分地市和上海市等地参考国际经验，结合本地实际，开始依托基本医疗保险探索各种形式长期护理保险制度，涌现了诸如青岛模式、长春模式、上海模式及南通模式等多种类型制度。2016年，国家人社部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发［2016］80号），从全国层面正式启动了长期护理保险试点。

实践中，政策执行效果取决于政策落实能力，经办服务能力建设是长期护理保险制度有效运行的重要保障。现实中，无论先驱城市还是后来的试点城市都遭遇有限经办服务能力和新增长期护理保险经办需求之间的矛盾。在政府严控编制背景下，委托经办成为重要政策选项。长期护理保险先行试点城市有过相应尝试但存在诸多问题。同时，考虑长期护理保险制度社会保险的根本属性，加之我国商业保险机构对利润的过度追求，出于基金和信息安全及参保者利益考虑，委托经办服务应采用何种形式，委托哪些内容，委托给哪些机构，政府所属经办机构所起作用等问题都需要探讨。

本研究立足于国际经验借鉴，分析归纳两类典型经办体系模式的四个国家案例，总结基本模式、运行机制及规律，结合我国现实，提出我国长期护理保险制度经办服务管理体系建立和完善的基本思路。

二、分析思路和框架

（一）长期护理保险经办管理的内涵

法定概念上，社会保险经办管理服务指由法定主体，依照法律授权，筹集管理社会保险基金，办理社会保险事务，提供社会保险服务的所有公共管理和服务活动的总称（徐延君，2010）。基本医疗保险经办管理是法定主体依法律授权，筹集管理医保基金，办理医保业务，提供医保服务的公共管理和服务活动的总称。与社会保险业务相比，医保业务更加专业化，包括医保参保登记，保费征缴，医保基金管理，医保权益记录，谈判、购买医疗、康复及各类经办服务，结算与待遇结算，各种咨询和管理服务等（赵斌，王宗凡，韩礼健，2015）。

长期护理保险服务作为依托于基本医疗保险经办的一个独立险种，其经办管理服务与医疗保险有相同项目，如参保登记、保费征缴、基金管理、待遇发放、照护服务管理、监督和执法等方面。同时，也有如长期护理待遇资格评定、护理服务计划制定和调整、护理服务购买等几个业务为长期护理保险所特有。

因此，长期护理保险经办管理体系包含日常经办管理服务机构（与医疗保险相同的业务内容）、长期护理待遇资格认定和需求评估机构、长期护理服务计划制定、调整和协调实施机构、长期护理服务购买机构几个角色。本研究在分析下述国家案例时，将重点关注这几个角色的情况（图1）。

（二）典型国家的遴选

典型国家遴选考虑典型性和资料可及性两个标准。国际上，从筹资角度存在社会保险、政府财政、商业保险三种类型的长期护理保障制度（Francesca，Ana ，Jérme，et al.，2011）。当然，一国中三种模式往往并存，只能以主导计划分类。我国长期护理保险选择了社会保险模式，故相应案例国家应在社会保险形式的长期护理保险制度国家中选择。考虑到当前建立社会长期护理保险制度的国家仅荷兰、德国、日本、韩国、以色列、卢森堡等国，其中部分国家的资料难以获取，因此本研究选择荷兰、德国、日本、韩国四个国家作为典型国家进行案例分析。

其中，德国、荷兰属于典型欧洲国家，其长期护理保险治理更多地基于社会自治模式建立，更多地利用社会机制。日本和韩国则属于典型的东亚威权主义国家，政府在其中承担主要的经办管理服务责任，政府机制主导（图2）。

三、典型国家长期护理保险经办管理体系设置情况述评

（一）欧洲国家：更多利用社会和市场机制

1.德国社会长期护理保险经办管理体系设置

（1）德国长期护理保险基本情况

德国长期护理保险制度建立于1994年，2008年进行重要改革，是最典型的社会长期护理保险制度（Campbell，Ikegami，Gibson，2010；Theobald，2012）。这一制度依附于医疗保险，也分为法定和私营两个计划，收入高于一定水平参保者可选择参加私营计划（Schneider，1999）。本部分主要讨论法定保险的经办管理，兼顾私营计划。

德国长期护理保险经办管理涉及长期护理保险基金（疾病基金）、邦长期护理保险基金协会（邦疾病基金协会）、联邦长期护理保险基金协会（联邦疾病基金协会）、邦医学事务鉴定和评估委员会（Medical Review Board，后简称“医事委员会”）、争议仲裁机构及护理服务咨询和协助中心等机构。

其中，长期护理保险基金（疾病基金）、邦长期护理保险基金协会（邦疾病基金协会）、联邦长期护理保险基金协会（联邦疾病基金协会）在经办管理服务中扮演重要角色。需强调，德国长期护理保险遵循依附（依托）医疗保险的基本原则（Schneider，1999）。这些机构与相应疾病基金及相应协会实质是同一组织和工作人员，使用同一理事会和委员会，类似于我国“一个机构和人员，两块牌子”的情况（Cuellar，Wiener，2000；Rothgang，2010）。

（2）相关经办管理服务机构

长期护理保险基金（疾病基金）是保险人，虽依附疾病基金，工作人员和行政结构一致，但却是独立公法人（Rothgang，2010）。同时，因护理保险经办管理增加了人员等各类行政成本，国家护理保险财政平准基金按保费收入和支出额平均值的3.5％向保险人支付行政费用，这一经费需分担邦医事委员会50％的运营成本（Geraedts，Heller，2007；Becker，Leistner，Nikolaus，1998）。但是，疾病基金实际仅负责与法定医疗保险一体的长期护理保险的相关经办管理业务，如参保登记、保费征缴等。

邦长期护理保险基金协会（以下简称“邦协会”）是邦内所有长期护理保险基金的团体自治组织，角色非常重要，是长期护理服务的购买人（Heinicke，Thomsen，2010）。业务包括护理服务购买、框架协议协商谈判、组成仲裁机构、服务机构准入、参与照护费用偿付协商谈判等，同时负责适用健康保险法的其他经办服务。具体而言：一是邦协会负责与邦社区及机构式护理服务机构联合体协商谈判签约购买服务。两者签订的框架协议对其所代表的机构具有法律约束力，是法律意义的集体购买合同。二是负责服务机构准入资格审查。由邦协会委托专业人员审查社区式、部分社区式及机构式护理机构的经济与实用性，为机构准入及未来支付协议制定提供参考。三是负责服务质量审核。邦协会委托医事委员会或专家对护理机构进行服务品质审查。四是负责收集服务内容及价格相关信息，进行支付标准谈判和相关信息管理服务。

联邦长期护理保险基金协会负责具体经办原则和规程制定，与医学事务鉴定和评估委员会、私营健康保险协会、独立专家、联邦乡镇总会联合会等协商谈判和合作，制定一系列完善长期护理保险相关的建议。

邦医学事务鉴定和评估委员会是疾病基金联合建立和运行的地域性管理机构，由所有法定医疗保险基金联合运行，私营医疗保险基金需要购买其相关服务。医事委员会受法定长期护理保险基金委托评定申请人护理需求及护理等级，同时也考核护理机构服务质量（Webb，2003）。医事委员会除协助护理等级鉴定及护理质量审核评定外，还将审查结果提交护理保险基金，由其公布。

仲裁机构主要负责解决协议未履行时的争议。仲裁机构由邦护理保险协会与邦护理服务机构相应协会共同组建，拥有等数量的护理保险基金和服务机构人员代表，采取1人1票、少数服从多数的规则，如票数相等，则由主席裁决。此外，如果为支付费用协商则需两方共同推荐一名独立仲裁人。

护理服务咨询和协助中心（或称照护服务据点）是2008年改革后建立的新机构，由各邦自主建立，按地域设置（Francesca，Ana ，Jérôme，et al.，2011；Glendinning， Moran，2009）。联邦政府负责提供开办资金补贴。这一机构负责相关法规咨询和答复工作，待遇享受人群咨询、支持及服务的个案管理，协调待遇享受者所需的健康促进、预防、疗养、康复及相关医疗机构、照护机构和救助机构之间的服务提供。机构内的护理服务管理师提供咨询建议、协调相关服务，制定个体服务计划并负责推动实施。私营保险机构未参与护理服务咨询和协助中心的设置与运营，因此其参保者使用相应服务时，需由其向机构支付费用。

（3）总结

德国长期护理保险经办管理依托于法定医疗保险的经办管理体系，同时兼顾长期护理保险制度特点，涉及多个机构，分工程度较高。这一系统高度分工，强调专业化和透明性，专业事务委托专业机构，如医事委员会及相应专家。同时，这一体系注重服务提供，通过地域性的护理服务咨询和协助中心方式更好的解决沟通和个案服务管理问题。

其中，疾病基金负责与法定医疗保险相同的参保登记、缴费、待遇给付等事务性工作，从而节省经办管理费用，防止重复建设。疾病基金邦协会则负责以集体协商谈判方式购买长期护理服务，组织机构准入和服务质量审核等具体工作。这种区域性联合形成了地域性垄断，形成了购买优势，提高了经办机构购买力，也减少了管理成本。邦医学事务鉴定和评估委员会作为地域性管理机构负责护理需求及等级评定、护理机构服务质量核查工作，从而保证了地域内审核和评定标准的统一和工作的公平性，鉴定的专业化和透明性。护理服务咨询和协助中心按地域设置，负责咨询和答复工作，护理计划个案管理，协调相关机构服务，尽量接近民众需求，为民众量身定做和调整长期护理服务计划，从而更好地解决沟通问题和服务计划的个案管理问题（表1）。

对于德国长期护理保险经办服务体系呈现高度专业化的情况，文献并无解释，其更多可能根源于德国特定的经济和社会文化环境。一种假设是德国的自治传统，相关争议由社会法庭处理，这导致了高度专业化的分工服务。不同于传统政府包办的威权体制，社会自治体制下，自治团体更倾向于分散风险，从事自身擅长的服务，而不是打造万能的集中所有服务的机构。

2.荷兰社会长期护理保险经办管理体系设置

早在1968年荷兰就建立了特殊医疗费用保险制度（AWBZ），是世界上最早的社会保险形式的长期护理保险（Huijbers，Martin，1998）。需注意，2006年荷兰社会支持法案将社会支持服务转交地方政府后，荷兰长期护理保险更倾向于长期医疗护理保险（Schut， Van Den Berg，2010）。荷兰的健康保险公司并不像管理医疗保险一样介入长期护理保险，反而将诸多业务委托专业机构进行（Costa-Font，Courbage，2011）。

（1）经办管理服务体系相关机构

荷兰长期护理保险经办管理服务涉及多个机构。

第一个是健康保险委员会，独立法人机构。具体负责：制定经办规程和规范，确保全国各机构执行政策的统一性；管理特殊医疗费用基础基金（Hamilton，2008）；管理和维护长期护理服务包；管理、保障和照顾所有法定医疗保险未覆盖人群；对长期护理服务提供者进行服务质量核查。

第二个是健康保障事务局。这一机构依据2006年医疗保障结构法案建立，主要负责监督和控制荷兰医疗服务和护理服务市场及相应保险市场，同时还包括部分服务价格和绩效领域的职能（Kroneman，Boerma，van den Berg，et al.，2016）。具体到长期护理保险，监督对象包括服务提供者及长期护理保险机构。目前分两个机构，分别是负责监督业务的医疗保险监督委员会及负责价格相关事务的健康价格事务委员会。

第三个是中央行政办公室。这一机构成立于1968年，负责对长期护理服务提供者进行管理、费用结算和资料记录。其法定职责是汇总区域照顾管理办公室的支付需求，代表保险人和参保人（征收自付费用）向服务机构付费，类似费用结算中心（Kroneman， Boerma，van den Berg，et al.，2016）。这一机构自1997年起负责支付居家护理的个人自付费用。2007年起，负责协助收取市政府所提供家庭事务辅助服务的个人自付费用，并将个人自付费用支付给服务机构。对于选择现金支付待遇的个人，这一机构负责将资金支付给个人。当然，也登记服务提供者。

第四个是地方照护办公室（Care office，Zorgkantoor）。这一机构受中央行政办公室指导，具体执行辖区内护理服务供给工作、与护理服务提供者签约并负责协商价格（Kroneman，Boerma，Van den Berg，et al.，2016）。自1998年起，荷兰长期护理保险的经办管理由32个（2005年）保险公司设立的地方照护办公室负责（Schäfer，Kroneman，Boerma，et al.，2010）。每个地区照护办公室独立运行，并接受保险公司委托（保险公司支付运行费用）与护理服务提供者签订契约、收取个人自付费用、办理区域内服务供给与需求咨询工作。此外，地方照护办公室负责确保满足参保者服务需求，提供量身定做的护理服务；根据照护评估中心报告为待遇领取者安排适当服务提供者，并提供相应服务包中的服务。这一机构是代表区域内参保者的服务购买机构，但并不负责直接付费，而是由中央行政办公室统一负责付费。

第五个是照护需要评估中心。这一机构受政府委托评估参保者护理需求（Kroneman，Boerma，Van den Berg，et al.，2016）。当前，仅负责鉴定罹患长期疾病或失能情况下的护理服务需求。家庭生活能力和医疗辅助器械的评估工作由自治市负责，当然很多情况下自治市也委托给评估中心。这一中心网络取代了1998年成立的区域评估机构中心，并由74个区域性机构及全国报告机构组成。需说明，荷兰青年部负责鉴定精神病患儿或未达18岁青少年的护理服务需求。

第六个是健康保险公司。与德国不同，荷兰健康保险公司在长期护理保险中负责的业务范围非常有限，主要负责参保登记等与法定医疗保险相同的业务，其余业务基本委托出去。此外，保险费征缴由税务部门负责，保险公司仅负责部分自付费用的汇集责任（图3）。

（2）总结

在荷兰，除参保登记等与法定医疗保险相同的业务外，其他业务基本委托出去。健康保险公司负责承办与法定医疗保险计划相同的长期护理保险的相应业务。照护需求评估中心负责评估和鉴定参保者需求。地方照护办公室依据评估中心的报告为待遇领取者安排相应服务包中的服务，并且作为服务购买者接受保险公司的委托购买参保者所需的长期护理服务，收取需要个人自付费用并转交国家中央行政办公室，负责区域内的长期护理服务咨询工作。中央行政办公室负责收取个人自付费用（含地方照护办公室上缴的个人自付费用）并统一支付给服务机构，同时登记服务提供者。健康保险委员会负责制定财务预算和经办规程，管理长期护理保险基金并支付费用，制定和维护待遇服务包，对长期护理服务机构进行服务质量核查。健康保障事务局则负责监管服务和保险市场，并公布双方协商后的价格（表2）。

荷兰长期护理保险经办管理服务体系呈现这一状况与荷兰长期护理保险出台的历史背景有关，是屈服于当时医务人员、保险机构等代表团体压力的折中选择，主要防止健康保险基金购买力过高对医疗服务市场的压力（Schut，Van Den Berg，2010）。当时，荷兰的最初目标是在法定医疗保险基础上建立一个全民参加、已收入缴费的大病保险制度，但遭到了医务人员团体、私营保险机构和疾病基金的一致反对（Schäfer，Kroneman，Boerma，et al.，2010）。最终在1967年该计划收紧了待遇范围，变为一个更倾向于长期护理保险的制度，同时经办服务也主要为由法定医疗保险经办机构负责，而是近乎重建了一套专门经办体系。

（二）亚洲国家：威权主义下政府机构承担更多责任

1.日本社会长期护理保险经办管理体系设置

日本自2000年起实施长期护理保险制度，是亚洲最早建立长期社会护理保险的国家（Campbell，Ikegami，2000）。日本是典型亚洲威权制国家，护理保险政策和经办管理充满政府父爱特点，政府在其中承担最重要责任（莽景石，2014）。具体而言，日本行政和经办一体，涵盖内阁府设置的高龄社会对策会议和少子化社会对策会议、中央层面的厚生劳动省、都道府县自治政府、3252个市町村自治体（实际为1680个长期护理保险自治体）、政府所属或业务指导的保健所和保健中心及地区介护综合支援中心。

中央层面，厚生劳动省是最重要的机构（谢红，孟开，2005）。社会保险厅负责长期护理保险的行政管理和经办，下辖社会保险业务中心以及社会保险学院等单位。老年保健福祉局是具体对口单位，分为总务科（下设介护保险指导室）、介护保险科、计划科（下设认知症·虐待防止对策推进室）、振兴课、老人保险科等。此外，涉及长期护理保险经办管理的还包括医疗保险福利审议会、中央社会保险医疗协议会。

都道府县政府是日本第一级地方行政单位，下辖市町村，内设保健福祉部中的高龄化对策科或高龄者福祉科主要负责老年照护体系规划的相关事务。此外，都道府县负责建设或规划建设长期照护的窗口、据点、体系和运作机制平台；支持市町村长期照护服务的提供与照护管理；直接拥有和运行部分提供长期照护服务的机构，如老人研究所、老人医疗病源、养育院、老人之家、日间照护中心等；运行财政稳定化基金（调剂金）；履行部分市町村委托的护理认定业务。

市町村是日本地方自治体的最小单位。这些市町村是长期护理保险保险人，负责具体经办和管理，实施和运行经办管理服务。具体而言包括以国家方针为基础，制定护理保险事业计划，有步骤地完善护理服务的基础设施；对参保人的相关事项进行管理，设置服务窗口、机构，负责具体管理、监督、支付费用等一系列具体业务，设立特别会计管理护理保险收入和支出；负责确定和征收第一号保险人保险费；设定护理认定审查会，负责护理需求和等级评定；进行待遇给付。往往市町村下辖保健所和福祉所负责具体业务，保健所、福祉所受所属都道府县保健福祉部的业务指导。当前，日本为了有效推进经办管理，将3252个市町村整合为1680个介护保险管理自治体。其中，市町村的国民医疗保险窗口负责第一号被保险人保费的征缴。第二号被保险人的保费征缴则由其所属职域或地域保险机构负责，随后解送到各个都道府县的国民健康保险团体联合会。

总结起来，日本除了第二号被保险人的保费征收工作仍依托于职域医疗保险机构外，其余经办管理服务完全由市町村负责。同时，都道府县政府负责管理财务调剂金。

日本这一经办管理服务体系的建立与其之前完全依托政府提供长期护理服务的情况相关（蔡启源，2008）。日本长期以来由市町村具体负责长期护理服务供给，故在其保险制度确立时，也考虑这一问题而采用此种制度设计（表3）。

2.韩国社会长期护理保险经办管理体系设置

韩国自2007年启动长期照护保险制度，其制度设计依附于健康保险体系。国民健康保险参保者即为长期照护保险的参保者，保费征缴和费率确定也依托于国民健康保险机制（金灿宇，2005；和红，2016）。

因此，韩国长期照护保险经办管理机构即为国民健康保险公团（NHIC）（Kwon， 2009）。保险公团是保险人，具体业务包括长期照护保险参保人及其抚养者、医疗待遇支付人群的资格管理；保费征收；对待遇申请人的调查；等级判定委员会运营及长期护理等级的判定；编制长期照护认定书并提供标准照护计划数；长期照护服务提供的管理与考核；提供咨询等服务；支付费用并进行监管和处罚；长期照护行业相关调查、研究及宣传；老年性疾病的预防等。

长期照护保险费由公团与健康保险费一并征收，当然公团需要提示两类保险费的区别并分别核算和运行（Kwon，2008）。如需申请待遇，由参保人向公团或其分支机构申请，公团安排专人入户评估，原则上每年评估1次。国民健康保险公团在全国各市、郡、区设有分支机构，并组建长期照护需求认证委员会负责审议长期照护资格认定和照护等级判定。

国家保健福祉部内设立长期照护委员会，负责决定护理保险费率，家庭照护费、特定照护费及专业医疗照护机构护理费的支付标准，居家及机构服务给付费用以及其他需总统决定的事项（Chung，2009）。

总结起来，韩国的保费、支付标准由保健福祉部相应委员会确定，具体经办管理由国民健康保险公团负责。

（三）总结

1.不同治理文化下长期护理保险经办管理体系设置各异

如上所述，欧洲与亚洲国家不同的治理文化，决定了其不同的经办管理服务体系特征。以德国、荷兰为典型的传统西欧国家，其社会保障事务遵循社会互助共济的理念，其经办管理服务体系基本遵循社会自治理念建立，由社会法规范，主要依托社会自治组织。有专家认为社会自治组织为了规避风险，往往能够认识到自身组织的短板，而缺乏明显的行政组织所具有的自我膨胀特点，倾向于将相应服务精细化，从而形成了社会服务领域的高度专业化分工的特点（Rodger，2003）。与之相反，亚洲国家由于曾经的威权主义统治，政府往往成为社会保障制度的第一责任主体，其经办管理体系往往由政府主导，政府在其中担负最主要的职责（林卡，赵怀娟，2010）。

2.依托法定医疗保险经办管理体系是基本原则

上述四国长期护理保险经办管理体系基本遵循依托法定基本医疗保险的原则。当然，在依托或依附程度上存在差异。德国基本依托法定医疗保险的经办管理服务体系，疾病基金、疾病基金协会、邦医事委员会、仲裁机构等都为原法定医疗保险相应机构，仅在2008年改革后考虑长期护理保险的特点在各地按地域建立了护理服务咨询和协助中心。荷兰由于特定历史原因建立相对独立的经办体系，但是仍将与法定医疗保险相同的业务委托法定医疗保险经办机构。日本则将绝大多数业务交给经办国民健康保险的市町村，并由职域保险的经办机构负责筹集第二号被保险人（第二号被保险人为劳动者，参加职域保险）保费。韩国则是完全依托国民健康保险公团。

3.经办管理服务机构专业化分工及其原因

总结上述国家经验，经办服务体系大致包括如下机构。

第一，事务性管理服务机构。负责参保登记和保费征缴等与法定医疗保险业务相同或类似业务的原法定医疗保险经办机构。一般是参保登记、保费征缴、咨询服务等。

第二，长期护理服务购买机构。这一机构往往负责长期护理服务机构的定点准入（签约准入）工作，同时负责与相应服务提供者协商谈判签订服务协议购买参保者所需的长期护理服务。这类机构往往按地域设置，负责辖区内的服务购买机构。其主要目的是形成购买者地域垄断，形成对护理服务提供者购买和谈判的优势，并保证地域范围内护理服务机构准入标准、考核标准的统一。

第三，专业评估机构，负责护理资格鉴定和护理需求等级评定。这类机构往往也按照地域建立，从而保证评定工作的统一。同时，这类机构基本都为专业机构。

第四，护理服务管理机构。这类结构往往贴近民众建立，从而更好反映民众需求，负责相应护理计划的制定、调整和实施工作，多负责协调相应服务供给机构，形成体系化、系统化的长期护理服务。

因此，长期护理保险经办管理服务体系需要重点讨论长期护理服务购买机构、专业评估机构和护理服务管理机构的建立方式和原则（图4）。

4.经办管理服务围绕长期护理服务购买机制建立

上述国家中，整个制度核心是长期护理服务购买机制，即遵循社会保险制度代表参保人购买参保者所需服务的基本原则（Streeck，2000）。整个经办服务体系充分考虑了购买服务机制的诉求，尽可能提高购买机构谈判购买能力，如长期护理服务购买机构普遍按区域设置，且区域内仅设一个机构，这保证了购买机构的区域垄断性，从而在购买谈判中处于优势地位，以控制和引导护理服务市场的发展。当然，为了保障购买者和提供者双方的权益，往往采取购买机构与服务提供者地域联合组织集体协商谈判方式，通过集体合同和协议方式购买相关服务。长期护理服务价格往往依赖双方协商谈判确定亦或由政府干预方式确定。

四、我国长期护理保险制度试点中的经办管理体系设置

（一）概况

自2012年青岛市试点长期医疗护理保险制度以来，我国已有山东省青岛市、东营市、潍坊市、日照市、聊城市，江苏省南通市、吉林省长春市及上海市部分县区实行了长期护理保险制度。2016年试行长期护理保险试点的文件出台后，相关试点城市也在积极制定相应试点文件。

从先行试点城市实践看，长期护理保险经办管理体系分两种模式。一种是由医保经办机构直接经办，不委托第三方机构参与，如上海市、长春市和东营市等地，这类地区往往医保经办机构经办能力较强，亦或是长期护理保险制度实际运行中业务量较少，亦或是还是早期部分人群的试点，业务量较小。另一种则是委托第三方机构经办，往往是商业保险公司，主要通过政府购买服务方式委托商业保险公司经办。从当前情况看，除上海市、长春市、潍坊市、东营市等地市外，大部分地方都提出在基本医疗保险经办机构经办的基础上，探索采取政府购买方式委托商业保险机构等第三方机构提供相应的经办服务。但在现实中，这一探索并不顺畅，存在诸如保险公司缺乏专业力量、难以承接的问题普遍存在、政府缺乏合理的委托费用支付方式等一系列问题。

（二）典型城市案例

从各地实践看，现行“社商合作”形式的政府购买委托经办服务的经验非常有限。虽然部分城市在文件中有所要求，但多未落实或落实情况有差异。此外，部分试点城市人口少、护理待遇申请人员少，医保经办机构一并承担了相应业务，并未委托。因此，本部分只能选择青岛、南通两个已有相关探索时间的城市作为典型案例，相关资料主要来自文件和关键人物访谈。

1.青岛市：社保机构代为培养商保经办队伍的案例

最早试行长期医疗护理保险的青岛市，其所提出委托商业保险公司经办的社商合作模式运行并非最初所设想（表4）。

当前，限于商业保险公司仍然缺乏独立承担业务的专业经办能力，青岛市社保局思路转为“代为培育、事后移交”，使用商业保险公司人力和物力来提高社保经办机构的经办能力，由社保经办机构负责主要经办服务。同时，通过传、帮、带等方式培育商业保险公司工作人员，提高保险公司经办能力和专业化程度，待商业保险公司经办服务队伍基本建立、稳定后，再向其完整移交经办业务。但是，社保经办机构帮助商保机构培养的人员流失率较高。

当前，青岛市经办体系为社保经办机构居于核心位置，负责参保申请的复核、护理服务的购买和机构的签约、待遇给付、费用计算等工作。商业保险公司负责提供人力支持，负责社保经办机构委托的诸如待遇资格标准复查等工作。护理服务机构负责入户初次鉴定及长期护理计划的制定、调整和执行。同时，对于商业保险公司经办费用的支付方式也缺乏共识，当前按照保险公司审核出的违规案例基金金额的一定比例支付保险公司委托经办费用（表5）。

2.南通市：真正委托商业保险机构经办的模式

南通市是少数真正落实委托商业保险机构经办长期护理保险的地市之一，采取“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”机制。具体而言，长期护理保险经办管理服务体系涉及基层劳动保障所（站）、各级医保经办机构、第三方委托经办机构、劳动能力鉴定中心等。其中，劳动保障所（站）、县区医保经办机构负责参保等级、缴费业务。

南通市成立了照护保险管理委员会，由市人社、财政、民政等部门分管负责人组成，日常工作依托医保经办机构。市级医保经办机构增加护理保险经办职能，增设照护保险经办监督管理科室，具体负责资金筹集、业务指导、失能等级确定、协议机构管理、争议协调、监督审核等经办服务与管理工作。

由于市级经办机构的经办能力不足，采取委托第三方经办、政府监督的方式，通过政府招标委托有资质的商业保险公司经办。商业保险机构负责具体承办：受理待遇申请、签约购买服务、费用审核、费用支付和核算及运行分析、费用稽核和调查核实、护理服务质量监督和考核、建设和维护照护保险公共服务平台和网站等信息系统。医保经办机构与委托经办机构签订合作协议，支付管理费，并试行赤字分担，结余返还基金的方式。

护理资格评定由商业保险机构组建专门队伍提供，包括受理申请、评定资格、发放照护补贴等。需要说明，南通保险公司组建的资格评定队伍实际也是上门照护服务机构。市劳动能力鉴定机构负责出具资格意见（表6）。

（三）当前经办管理服务体系的尝试效果和问题

1.社保机构经办能力有限且难以有效提升是社保机构经办的问题

当前，政府所属社保经办机构直接经办长期护理保险面临经办能力不足的问题。在当前政治环境和政府功能定位背景下，政府难以依据经办实际需要新增足够的编制和投入，这意味着社保经办机构仅依靠当前编制和投入难以承担新增业务。这也是当前仅有部分业务量较小、原本医保经办机构能力较强的地区才由社保机构经办的重要原因。

2.委托第三方机构经办的优点

一是相较社保经办机构，委托经办管理模式有效缓解了社保机构经办能力不足的问题。二是减少了政府投入，特别是南通模式将信息系统建设也委托第三方建设的情况下。三是社保经办机构建立专门科室负责第三方业务购买和监管，有利于建立权责明确的“社商合作”关系。

3.当前委托经办模式存在的问题

一是基本由商业保险公司承担业务，缺乏其他第三方机构参与。

二是限于人员构成、专家成本、人员稳定性等一系列原因，商业保险公司也缺乏相应的专业经办能力。

三是限于长期护理保险经办管理的特殊性，合适的委托服务费用支付方式尚未找到。

四是小型城市由于事务量较小，缺乏委托经办服务的必要性。

五是委托经办风险性仍高，委托信息系统建设导致信息安全难以保证，委托鉴定工作使得委托机构拥有了操纵鉴定影响基金运行的可能。

六是商业保险公司仅提供人力、物力支持，委托经办实质是利用第三方体制的灵活性，并未发挥所谓专业化优势，因而可能改革社保经办机构属性更有必要性和经济性。

五、我国长期护理保险经办管理体系设置若干关键问题的讨论和建议

我国的长期护理保险经办管理体系设置的讨论应在“社商合作”大前提下进行。

（一）长期护理保险经办管理内涵和涉及的机构

依前文对国际长期护理保险经办管理的实务和已有文献，长期护理保险经办服务涵盖参保登记、保费征缴、基金管理、待遇审核和发放、照护服务购买和个案管理、监督和执法等一系列内容。这些经办管理业务既有与其他社会保险，特别是基本医疗保险相同的业务，也有长期护理保险特有的经办业务。如待遇资格鉴定和护理等级评定、护理服务计划制定和调整、护理服务购买、护理服务相关机构之间的协调管理等。

因此，长期护理保险经办管理体系，涉及日常事务经办服务机构、待遇资格鉴定和护理等级评定机构、护理服务计划制定和调整机构、护理服务购买机构等几个机构。

（二）长期护理保险相关经办管理机构的选择

1.日常经办管理服务的承办机构

对于长期护理保险日常经办管理服务机构而言，由于其日常管理经办服务与基本医疗保险基本一致，因而可依托当前基本医疗保险经办管理服务体系，具体承担参保登记、保费征缴、基金管理、权益保存和维护、咨询和零散报销服务等与基本医疗保险类似或相同的业务。

2.待遇资格鉴定和护理等级评定工作的承办机构

在我国存在人社部门所属劳动能力鉴定机构经办、委托商业保险机构经办、委托第三方机构经办、委托医疗护理机构几种选择。

劳动能力鉴定机构能否或适合经办这一业务，必须先讨论劳动能力鉴定机构是否有能力完成失能鉴定。与劳动能力鉴定主要评价劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度不同，失能情况评定主要评价待遇申请者日常生活能力。这意味着劳动能力鉴定机构现有专家库难以有效胜任日常生活能力鉴定，可能仍需新建专家库或购买专业机构相关服务。这引入一个新问题，即委托购买专业经办服务时，劳动能力鉴定机构是否比医保经办机构更有效？显然，专司医疗服务、护理服务、委托经办服务购买的医保经办机构更有经验。

委托商业保险机构经办则存在如下问题。一是当前商业保险机构并无相应鉴定专业人员队伍和鉴定能力，委托其相关业务后，也需专门培养此方面的能力；二是如果同时委托商业保险公司其他经办服务，或采用购买保险产品方式与保险公司合作，亦或是沿用大病保险方式由其承担超支责任、分享收益的情况下，商业保险公司经办此业务可以操纵准入门槛方式，保障其自身利益，存在内部运行机制方面的较大缺陷。

委托其他第三方机构也会遭遇类似保险公司缺乏相应专业能力的困境。

委托医疗和护理机构方式，其优点是可从医学和护理专业角度评估申请者失能水平核定护理等级，不存在缺乏专业队伍的问题。风险点在于如果医疗和护理机构同时收治和护理相应待遇获得者，存在创造需求的可能性。

国际经验上，认定机构方面，德国、荷兰更多的是自治机构，日本和韩国认定机构是政府所属机构，往往由多方利益相关主体的成员组成，政府成员占据相当份额。流程方面，德国和荷兰采用2次审核，即第1次专业人员登门评估，第2次由相关机构依照书面材料进行核定。日本和韩国则采取3次审核的方式，第1次为调查员对申请者进行初次评估，第2次为主治医师依材料给出核定意见，第3次为相关委员会依材料复核（表7）。

资料来源：Campbell J C， Ikegami N， Kwon S.Policy learning and cross-national diffusion in social long-term care insurance：Germany， Japan， and the Republic of Korea［J］.International Social Security Review， 2009， 62（4）：63-80；Francesca C， Ana L N， Jérôme M， et al.OECD Health Policy Studies Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care：Providing and Paying for Long-Term Care［M］.OECD Publishing， 2011；Pavolini E， Ranci C.Restructuring the welfare state：reforms in long-term care in Western European countries［J］.Journal of European Social Policy， 2008， 18（3）：246-259。

因此，本文建议资格审核评定业务由多家机构共同承办。首先，由社区工作人员和承担护理服务机构（如无医疗资质，可委托一家社区医疗机构）专业人员一同入户进行初次评估，初次评估记录全过程，医师和社区人员分别填写结果并上传；由医保经办机构复核，对存在疑问的，委托商业保险机构或其他第三方机构上门复核。再经社区公示，由医保经办机构或劳动能力鉴定中心给予相应资格。这一机制需配合监督考核和抽查，可委托劳动能力鉴定中心考核，如果商业保险机构盈利与查出不符合资格条件的涉案金额相关，也可委托商业保险公司监督抽查。

3.护理服务计划制定、调整和实施机构

从国际经验看，这一机构需贴近民众，了解民众需求。德国甚至有专门的护理服务管理师的职业，专司护理服务计划制定、调整、实施和协调。

我国可供选择的机构包括基层社会保障服务平台、基层社区卫生服务机构、长期护理服务签约提供机构。镇（街）的基层社会保障服务平台隶属于镇（街）政府，往往承担参保动员、政策宣传、零星报销等简单却费时费力的事务性工作，其人员主要为公益性岗位人员，工作负荷大，人员素质难以满足制定长期护理计划的需求。基层社区卫生服务机构自从收支两条线改革转为公益一类单位后，服务积极性快速下降，对于原本承担的社区医疗卫生服务都有所动力不足，更难以承担这一业务。

因而，我国背景下，委托长期护理服务签约提供机构可能是最优选择。各地试点情况看，也基本采用这一方式。但需防止长期护理服务机构在按床日这类定额包干付费方式下可能因资金压力导致的行为异化，防止其对服务质量的影响（表8）。

4.护理服务购买机构

护理服务购买和医疗服务购买非常类似，且机构间存在重叠，因而委托医疗保险经办机构承担护理服务购买业务较为可行。一方面，可以减少新建机构的支出；另一方面，即便委托给商业保险等第三方机构进行服务购买，政府所属经办机构也需要出台相应的经办规程。且长期护理服务和医疗服务一起购买，既能增强医疗保险经办机构的购买能力，也更有利于实现长期护理服务和医疗服务之间的有机衔接，符合国际趋势（Francesca， Ana，Jérôme，Frits，2011）。

（三）委托经办费用的来源和支付方式

支付委托经办服务管理费用的来源是一个需讨论的问题。从国际经验看，管理费用基本为基金提取或财政支付两个渠道。对我国而言，社会保险法明文规定社会保险基金不得用于支付管理费用，这使得从基金提取的思路难以实现。即经办管理费用只能从财政经费支出，亦或是通过某种付费方式或购买保险产品的方式变相通过基金渠道支付管理费用。

确定费用来源渠道后，付费方式成为需讨论的问题。若按国际经验，则应按委托经办机构管理的基金额或事务量为重要指标确定付费方式，如德国采取基金收入和支出额平均数的一定比例作为管理费用，锚定这个平均数，可以防止委托经办机构扩张支出额的冲动，但这一方式需委托机构承担征缴和费用支付两项业务，显然我国不会委托这两项业务。同样，付费方式和数额也不宜与盈利额（结余基金额）挂钩，原因是可能导致委托经办机构通过各种方式（如提高准入标准）减少待遇享有人群和降低待遇享有人护理等级。青岛市采用与查处的违规量相挂钩的方式，有效提高了委托经办机构的管理积极性，强化了监管能力，实际是一种按绩效付费的方式。我国基本医疗保险委托经办服务采用的按服务人口付费方式也可以考虑。

因此，首先可明确付费方式设计必须与查处的违规相关（含审核、服务不到位等），激励强化监督管理。早期，不妨采用按人头付费加按绩效付费的方式，对委托经办机构查处的审查违规等行为给予奖励，并考核其经办服务质量；后期，在制度逐步稳定后，医保经办机构积累足够数据的基础上再考虑其他方式。不宜采取基金结余分享的方式，原因是当前市场繁育不成熟、加之民众思想观念问题，基金结余非常态。从各地情况看，基本都是实际享受人数远低于预测数值，基金大量结余。

（四）医保经办机构经办服务体系中的定位

我国医保经办机构作为“社商合作”或“公私合作”的核心机构，在长期护理保险经办体系中应居于核心地位，扮演如下几个角色。一是通过协议管理方式代表参保人购买长期护理服务的角色，这是最核心的职能，是引导护理服务市场发展和完善的重要方式；二是代表参保人购买第三方提供的委托经办服务，可借鉴购买医疗服务和护理服务的协议管理机制，签约购买并进行监督管理；三是通过协议管理和行政部门委托代为行使的行政监管方式约束和规范长期护理服务机构、委托经办服务机构、参保人及待遇享受者的行为；四是开发长期护理保险经办规程，维护长期护理保险服务包；五是承担与基本医疗保险相同的长期护理保险经办业务（图5）。

由此可见，尽管医保经办机构能够通过委托购买方式将部分经办业务委托出去，但相应的协议购买、监督管理、经办规程和待遇包的制定和维护、新增业务量等都要求必须在医保经办机构内增设相应机构，配备相应人员。因此，建议在医保经办机构中增设长期护理保险相关管理科室，并依据业务量配备相应人员。

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