我国长期护理保险试点地区制度模式分析

冯　兰　湖北经济学院医疗保险改革协同创新中心

【摘　要】　我国人口老龄化呈加速推进态势，失能、失智等有长期护理需求的老年人口数量日益增加，中国老年人、家庭和社会都面临着较为严重的长期护理风险。本文从长期护理保险保障范围、资金筹集、待遇支付等方面分析我国目前几个试点地区的制度模式，提出合力构建长期护理保险制度的配套体系。

【关键词】　人口老龄化　长期护理保险　制度模式

Abstract　Aging population in our country is accelerating.Such as disability，dementia， with long-term care need of old people are increasing.The old people，family and society in China are faced with more severe risk of the long-term care.In this paper，from insurance coverage，fund-raising，insurance treatment of the long-term care insurance analyze system model of several pilot areas in China.This paper puts forward to build supporting system of the long-term care insurance.

Key Words　Aging Population；Long-term Care Insurance；System Model

随着世界各国人口老龄化程度不断加深，为了应对人口老龄化，化解老年人长期护理风险，一些发达国家先后建立了长期护理保险制度来保障老年人的晚年生活，积极地应对着人口老龄化带来的养老保障危机，不断地满足了老年人的长期护理需求。当前，我国人口老龄化呈加速推进态势，失能、失智等有长期护理需求的老年人的数量日益增加，中国老年人、家庭和社会都面临着较为严重的长期护理风险，在中国建立适合中国国情的长期护理保险制度也是势在必行。

根据世界卫生组织（WHO）的定义，长期护理是指由非专业护理人员（家人、朋友或邻居）和专业护理人员（卫生和社会服务机构工作人员）提供的护理照顾活动体系，以保证那些不完全具备生活自理能力的人能够继续维持其喜欢的生活方式以及较高的生活质量，最大程度保证其生活自立、参与社会生活、维护人格尊严和实现个人满足。长期护理保险是指国家颁布护理保险相关法律，通过社会化筹集资金的方式，对患有慢性疾病或者身体处于伤残状态在一个比较长的时期内生活不能完全自理，需要其他人员的照顾才能维持日常生活的人所发生的护理费用和护理服务进行分担给付的一种社会保险制度安排。

一、我国老年人长期护理需求分析

作为世界上人口数量最多的国家，我国是世界上唯一老年人口数量超过1亿的国家，而且老年人口数量还在呈加速的态势增长，老年人的长期护理需求让当前社会面临着较大的社会风险。

（一）人口老龄化速度加快，对长期护理的需求加大

根据2010年第六次全国人口普查显示，60周岁及以上老年人口数量为1.78亿人，占总人口的13.26％，这一比例比2000年人口普查统计数据上升2.93个百分点；65周岁及以上老年人口数量为1.19亿人，占总人口的8.87％，这一比例比2000年人口普查统计数据上升1.91个百分点。到2015年底，我国60周岁及以上老年人口数量已经达到2.16亿，占总人口的16.7％。随着人们生活水平及医疗卫生水平的改善，我国人口的平均预期寿命不断提高，老龄人口越来越多，人口老龄化呈现加速的趋势。人口老龄化意味着老年人需要护理照顾的时间会延长，随着年龄的不断增长，生活不能自理的老年人口比例会同步上升。根据全国老龄工作委员会发布的《全国城乡失能老年人状况研究》相关资料显示，到2015年底，我国部分失能和完全失能老年人口数量达4000万人，占全部老年人口的19.5％；其中完全失能老年人口数量达1240万人左右，占全部老年人口的6.05％。随着老龄化速度的加快，老年人口占总人口的比重不断提高以及部分失能和完全失能老年人口的不断增加，对长期护理的需求不断加大。

（二）家庭结构小型化，传统的家庭护理保障功能正在逐渐弱化

我国实行计划生育政策以来，家庭生育率下降，家庭结构发生了很大变化，两代人的核心小家庭逐渐取代了传统的大家庭格局。我国家庭结构正在逐渐向“倒金字塔形”的结构转变，“4-2-1”（四个老人、二个成年人、一个小孩），还有“4-2-2”（四个老人、二个成年人、二个小孩）的家庭结构非常普遍。2000年第五次全国人口普查，我国平均每个家庭户的人口为3.44人。2010年第六次全国人口普查显示，我国平均每个家庭户的人口为3.1人，比2000年减少了0.34人，家庭规模继续缩小。由于家庭成员数量减少，家庭对于老年人的护理功能也在弱化。家庭结构的变迁，需要建立长期护理保险分散老年人的护理风险。

（三）医疗护理费用上涨，护理成本高昂

从卫生经济学的角度来看，人整个生命周期中老年时期需要的医疗照护费用最多，60周岁以后花费的医疗照护费用占生命周期的60％～70％。对于患慢性病和失能的老年人需要更多的长期护理照顾，医疗护理费用的不断上涨超出了老年人普遍经济承受能力，导致家庭经济负担沉重。

在传统社会里，家庭生育率较高，子女较多，女性就业机会较少，老年人的养老照护基本上是由家庭提供，一般由家庭中的女儿承担父母的日常生活照料。随着经济社会的转型，我国人口结构、家庭结构以及女性就业结构都发生了很大的转变，多种因素的共同作用使得许多家庭无法照顾家中老人，很多老年人需要从市场和社会中寻求长期护理服务，中国老年人的长期护理从过去的家庭责任逐渐演变成整个社会的风险。但是当前市场上人工成本很高，护理成本高昂，很多家庭根本请不起专业护理人员和护工。公共养老服务机构资源有限，据调查，公办养老机构一般收费为600～1500元/月，而民营养老机构收费价格高昂，一般为1500～3500元/月。高昂的长期护理费用，让大多数老人和家庭无力承担，老年人及其家庭承担的高额的医疗护理费用需要一个合理的分担化解渠道，这就需要建立长期护理保险来分担个人和家庭的长期护理费用，化解长期护理风险。

二、我国长期护理保险试点地区的制度模式

虽然我国人口老龄化趋势严重，对长期护理保险的需求巨大，但我国的长期护理保险起步较晚，对长期护理保险的实践活动也只是在部分地区刚刚开始试点。2016年，人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市和苏州市、浙江省宁波市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆维吾尔自治区石河子市等城市为长期护理保险制度的试点城市。各个试点地区，根据长期护理保险制度目标任务和基本政策，结合地方实际，因地制宜，制定长期护理保险试点具体实施办法。部分试点地区初步探索制定了当地长期护理保险制度模式，包含保障范围、资金筹集、待遇支付等政策内容。几个试点地区的长期护理保险制度模式对比如表1所示。

（一）保障范围

从运行模式来看，目前，这几个试点地区长期护理保险都实行的是“护理保险跟从医疗保险”模式，参加城镇基本医疗保险参保人都可以参加护理保险，长期护理保险制度原则上主要覆盖城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险的参保人群。长期护理保险跟随基本医疗保险建立，依托医疗保险现有的管理平台和服务平台，这样既可以节约长期护理保险的管理成本，也有利于长期护理保险和基本医疗保险的衔接。

（二）资金筹集

目前，正在试点的上海市和山东省青岛市，护理保险基金主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹集，财政根据基金使用情况给予补助，用人单位和个人不需另行缴费。江苏省南通市护理保险基金通过个人缴费、医保统筹基金划拨、政府补助三方共同来筹集。

从这三个试点地区对比来看，上海模式、青岛模式与地方财政实力有直接关系，这种筹资机制是否可持续，取决于基本医疗保险基金是否有长期的结余，地方政府是否有财力进行持续的补贴。这种模式不适合在全国大范围推广，在经济不太发达的地区实施具有相当的难度，会造成地方财政负担较重。我国长期护理保险基金来源，应完善南通模式，参照基本医疗保险，与其他社会保险种保持一致，资金筹集社会化，即政府、企业和个人三方共同来筹集资金，参保人个人要承担一定的责任，按照一定比例缴纳长期护理保险费。长期护理保险资金可以采用现收现付制，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算，专款专用。

（三）待遇支付

长期护理保险的待遇支付方式既可以实行现金支付，也可以按护理服务支付。现金支付既可以按固定金额给付，也可以按实际发生额给付。目前试点的城市中，上海市医疗护理服务所发生的费用，由基本医疗保险统筹基金支付90％，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自负。青岛市的长期护理保险保障力度比较大，实行现金支付方式，入住定点护理机构接受医疗护理、居家接受医疗护理照料的参保人，发生的医疗护理费不设起付线，护理保险基金支付96％；在定点医院接受医疗专护发生的医疗护理费，护理保险基金支付90％。这种模式深受参保人欢迎，但运行不到3年时间便下调了保险待遇，原先待遇水平每人每天最高可达200元，2015年下调至170元。南通模式规定在定点护理服务机构中医疗机构护理床位接受护理服务的，护理保险基金支付60％，同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。在定点护理服务机构中养老服务机构护理床位接受护理服务的，护理保险基金支付50％；对于接受定点护理服务机构提供上门护理服务的，还规定了护理基金支付限额，月度限额为1200元。上海模式、青岛模式的保障待遇水平较高，南通模式的保障待遇相对较低，护理保险的待遇支付应综合考虑实际医疗护理费用的发生额、护理保险基金的结余情况和地方财政实力，制定合理的待遇支付比例。

三、合力构建长期护理保险制度配套体系

长期护理保险应充分考虑目前试点过程中的不确定性和未来更多的可能性，同时，还要解决实施过程中的一些配套问题，积极探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险制度。

第一，建立长期护理保险基础数据库，精确厘定公平合理的护理保险缴费费率。长期护理保险的资金筹集，需要政府、企业和个人三方共同来筹集资金，为了保证长期护理保险的可持续发展，需要收集相关基础数据来测算缴费费率。比如，各地区老年人口数量及结构，60周岁及以上人口数量及未来发展趋势，各地区部分失能和完全失能老年人的数量；失能等级标准以及各失能等级护理服务的动态价格；各地区居民收入水平和消费水平，以及各项社会保险费用占企业成本、职工或居民收入的比例等。缴费费率制定要公平合理，既不能过高，超越了企业、职工或居民的经济承受能力，也不能过低，会影响长期护理保险的保障水平及长远发展。应定期对相关基础数据进行调查测算，对长期护理保险费率进行动态调整。

第二，推动民营护理机构的发展，为长期护理保险提供供给服务。长期护理服务上应该由政府主导、公办护理服务机构以及民营护理服务机构来共同提供。我国现有公办护理服务资源有限，常常出现“一床难求”的现象，民营护理服务机构由于政府出台的促进政策可操作性不强，优惠力度不大，我国民办护理服务机构发展总体滞后。根据全国老龄工作委员会的统计，目前民营养老院数量占整个护理服务机构中的比重不到20％。应构建民营组织进入长期护理保险供方市场的政策环境，完善民营护理服务机构在基础设施建设、水电定价、税收优惠、财政补贴等方面的优惠政策，规范民营护理服务机构的行业规范，搭建政府购买长期护理服务的公共平台，引入竞争机制，切实提高长期护理服务水平。

第三，明确护理服务等级，制定老年医疗护理需求评估标准。为了避免护理服务资源的浪费，减少道德风险的发生，要按照科学性、合理性和可操作性的原则，明确护理服务等级，制定老年医疗护理需求评估标准，综合评价老人的疾病与健康状况、生活自理能力等情况。对护理需求申请者的护理等级进行评估主要由医生、护理人员、物理治疗师等专业人士进行。对符合护理照料条件的申请者，按照不同的护理等级提供护理服务，并收取相应护理服务费用。

第四，以居家养老为基础，发展社区服务对老年人长期护理的支持。家庭养老是我国传统养老模式，居家养老可以让生活不能自理的老年人得到亲人更贴心的日常护理照顾和亲情抚慰，有利于提高老年人的生活质量和促进社会的稳定。当前，我们应该坚持以居家养老为基础，大力倡导家庭内部的亲情照料，继续发扬尊敬老人的优良传统。此外，还要重视发展社区服务对老年人长期护理的支持。社区组织可以为生活不能自理老年人提供医疗保健和上门照料等服务，从多层次、多样化的角度满足不同老年人的长期护理需求。

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