中国老年人长期照护服务供给的国际比较及发展对策
刘苏丹 徐州市人力资源和社会保障局
【摘 要】 人口老龄化的快速发展使老年人长期照护服务已成为国际社会广泛关注的焦点。通过国内外老年人长期照护服务供给的比较可以发现，中国和发达国家在老年人长期照护服务的供给背景、供给形式、供给内容、供给性质等方面有许多相同点，在供给基础、供给重点、供给制度、供给支持等方面存在较大差别。同时中国在老年人长期照护服务方面尚存在供需矛盾突出、功能难以充分发挥、筹资渠道有限、保障要素不足等问题，需要采取一系列有针对性的措施加以解决。
【关键词】 老年人 长期照护服务 供给 国际比较 发展对策
Abstract Rapid development of an ageing population makes long-term care services for the elderly has become the focus of attention of the international community.Through the supply of long-term care services for the elderly at home and abroad can be found in China and developed countries in the background，supply the supply of long-term care services for the elderly，supplying content，properties and so have many of the same points of supply，supply base，supply focused，supply systems，supply support，and there is a big difference.At the same time in the area of long-term care services for the elderly there is contradiction，difficult to give full play to function，problems such as insufficient financing channels are limited，the elements，a series of targeted measures are needed to solve them.
Key WordsAged；Long-term care service；Supply；International comparison；Development countermeasure
当前，人口老龄化、高龄化已成为世界各国面临的共同课题。同美国、日本、德国、英国、澳大利亚等发达国家一样，中国老年人长期照护服务供给也日益得到社会各界的广泛关注和重视。2016年2月，习近平总书记对加强老龄工作做出重要指示：有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善生育、就业、养老等重大政策和制度，做到及时应对、科学应对、综合应对。此事要提上重要议事日程，“十三五”期间要抓好部署、落实。党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》也明确提出：“积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。全面放开养老服务市场，通过购买服务、股权合作等方式支持各类市场主体增加养老服务和产品供给。”这些重大政策对于加快发展养老服务业，显著改善我国老年人长期照护服务供给将发挥重大影响作用。所谓的“老年人长期照护服务供给”是指在家庭、社区、机构等场所，由亲人、朋友、邻居、志愿者等非专业人员或医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、物理治疗师等专业人员提供的满足老年人生理、心理、独立、参与、尊严等长期生活需要的各种照料活动和项目。由于发达国家人口老龄化发生较早，在老年人长期照护服务制度改革与实践方面做得较好，它们的一些成功经验和做法对于建设有中国特色的老年人长期照护服务体系具有重要的借鉴意义，因此很有必要对其进行国际比较研究。同时这也有助于我们深刻认识中国老年人长期照护服务供给存在的问题，并采取针对性对策有效解决这些问题。
一、国内外老年人长期照护服务供给的相同点
（一）供给背景相同
2005年联合国发布的预测显示，世界60岁以上老年人口比例将由2025年的15.1％上升到2050年的21.7％，同时世界各国的老年长期照护服务压力都很突出，如2014年美国65岁及以上老年人约占全国人口的12.5％，40％左右的老人需要在医院或其他护理机构获得长期照护服务；日本作为全世界最高寿的国家，2014年65岁以上的人口占全国人口的19.24％，澳大利亚相应占比13.6％，芬兰占比15％；2005～2030年间欧盟65岁以上的人口将增加52.3％；2050年韩国65岁以上的人口将占全国人口的38.2％，成为世界最“老”的国家。另外，截至2014年末，中国65周岁及以上人口数为13755万，约占总人口的10.1％，全国失能失智老年人超过4000万，这些老年人有很大比例需要不同程度的长期照护服务。
（二）供给形式相同
目前世界各国主要通过居家照护、社区照护、机构照护三种形式向老年人提供长期照护服务。如美国、英国、日本等国家均有一定比例的老年人在家庭和老人公寓中享受居家照料、医疗照顾、上门服务等照护服务。同时，美国的退休社区与日间照料中心、英国的日间医院、日本的老年痴呆患者共同生活照护等社区照护也得到了较快的发展，特别是瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家社区照护比例正不断提高（张晓青，2011）。另外，机构照护作为最常见的照护形式在世界各国也日益得到重视。欧洲国家在推行福利制度时，推崇的就是发展各种机构照护。目前，中国很多地区积极构建“9064”养老格局，即让90％的老年人在社会化服务的协助下居家养老，6％的老年人通过政府购买社区服务照顾养老，4％的老年人入住养老服务机构集中养老。
（三）供给内容相同
老年人长期照护服务的供给内容是由老年人照护需求决定的，而照护需求取决于老年人的健康状况。国际上通常使用日常生活活动（Activities of Daily Life，ADL）这一指标来测量老年人是否需要提供吃饭、穿衣、洗浴、如厕、购物、搭乘公共交通工具、做家庭卫生等方面的照护服务（陈卫民，2002）。同时，从世界各国老年人长期照护服务实践而言，健康照护和生活照护呈现相互渗透和分工细化的趋势，老年人的照护服务不仅仅局限于提供吃饭、穿衣、洗浴、如厕、出行及上门家政服务等生活起居方面的日常照料，而且逐步向提供医疗康复、卫生保健、精神慰藉、休闲娱乐等全方位的照护服务方向拓展，服务内容逐步精细化，更加注重提升老年人的生活质量。
（四）供给性质相同
不论是在家庭、社区还是机构，提供的长期照护服务都是针对老年人的个性化服务，尽管涉及老年人生理、心理、精神及社会各个层面，但在供给性质上都体现出典型的服务特性。首先，为老年人所提供的这些服务都凝结着人类的抽象劳动价值，具有无形性；其次，为老年人提供服务的过程也是“生产”与“消费”同时发生的过程，具有不可分割性；再次，为老年人提供的长期照护服务，其生产与价值传递主要是靠“人”，人的自身特点决定了其容易受到情绪与身体状况的影响，无法确保每次都表现出相同的服务水平，因此具有变异性；最后，老年人长期照护服务无法被储存以备未来销售或使用，所以还具有易消逝性。这四个基本性质是世界各国的老年人长期照护服务都具有的共性。
二、国内外老年人长期照护服务供给的不同点
（一）供给基础不同
西方发达国家的经济社会发展超前于人口老龄化的发生，应对人口老龄化具有较好的经济社会基础，老年长期照护服务起步较早，尤其是第二次世界大战后随着社会福利制度的快速发展，美国、德国、日本等发达国家逐步建立起了比较完备的长期照护服务体系。相比较而言，中国地区之间经济发展不均衡，大部分老年人收入低，储蓄少，消费能力不足，无力承担长期照护费用，加之中国是世界上老年人口唯一超过2亿的国家，绝对数量惊人，单纯依靠国家财政根本无力解决老年人长期照护服务的全部费用。同时由于长期受到传统养老观念的束缚，子女不愿将老人送进养老机构，老年人也不太情愿选择机构养老，这在某种程度上也导致了中国的长期照护服务起步较晚且发展滞后。
（二）供给重点不同
整体而言，发达国家的专业化照护水平较高，能够为老年人提供内容丰富、质量优良、个性化、全方位的服务。比如日本作为最早提出长期介护的国家，老年人长期照护服务具有细致和全面的特点，长期护理保险项目甚至包含夜间紧急家庭医疗保健服务等。英国作为最早提出个性化服务的国家，老年人长期照护服务具有个性化和类别化的特点，老年人长期照护以护理为基础，并包含着其他相关服务项目。瑞典老年人长期照护服务具有普遍化的特点，老年人需要的看护、送饭、清洁、陪同、居室改造、安全警报等日常服务基本都可以得到满足（褚婧，2015）。美国将长期护理服务分为专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理，使得长期照护服务内容更加明晰（陈比聃，2013）。相比较而言，中国在打造一批个性化、专业化、全方位的长期照护服务示范窗口的同时，更着力于为城乡老年人提供一个覆盖面广、专业型、普惠型、兜底型、保障型的长期照护服务。
（三）供给制度不同
长期照护服务供给制度与各国的社会福利状况密切相关。比较典型的有英国式长期照护体系计划，它针对居家养老制定了一系列为老年人服务的战略，涉及老年人的房屋、健康、社会服务等诸多方面；美国、荷兰、比利时等国实施了商业保险型长期照护体系，对于投保人和商业保险公司均在财税政策上给予优惠支持，长期护理保险承担投保人接受超过一年的护理服务所产生的费用；日本、韩国、德国、墨西哥等国实施了社会保险型长期照护体系，老年人经过失能状况和护理需求的评估就可以申请由长期护理保险提供的照护服务；瑞典式国家保障型长期照护体系，通过公共财政支出的方式为老年人提供各种保障和社会服务，并承担护理责任（罗小华，2014）。近年来中国正积极构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多层次养老服务体系。
（四）供给支持不同
依据融资情况和老年人长期照护服务提供状况，可以将长期照护服务的供给支持分为以下五类。德国、日本、韩国、荷兰等国使用包括工资税、个人所得税和一般收入等一系列资金来源，为老年人提供全民覆盖的长期照护；法国、澳大利亚、西班牙、爱尔兰、瑞士等国依赖公共保险与救济资金相结合的策略，并通过混合基金等一系列融资方式，为老年人长期照护提供支持；美国、意大利、波兰、罗马尼亚、爱沙尼亚等国则没有公共保险基金为老年人长期照护服务提供支持；巴西、阿根廷、墨西哥、印度、埃及、南非、泰国等国支持个人长期照护需求的公共资金非常有限，主要运用公共基金和私人开发相结合的模式为老年人长期照护服务提供支持；尼泊尔、肯尼亚、孟加拉国、加纳等国一般没有为老年人提供照护服务的公共资金，长期照护服务在很大程度上由家庭提供（周春山，2015）。相比较而言，中国的老年人长期照护服务除依靠家庭提供支持外，还可依赖养老保险、退休金、护理补贴、床位补贴、高龄补贴、机构运营或租赁补贴及以房养老等多种形式。
三、中国老年人长期照护服务供给存在的主要问题
（一）长期照护服务供需矛盾突出
当前中国老年人长期照护服务供给与失能老人需求之间的矛盾主要表现在两个方面。一方面，“一床难求”与床位空置并存。通过对北京市、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、河南省、辽宁省、黑龙江省、吉林省、广东省、广西壮族自治区、四川省、重庆市、内蒙古自治区等地区数百家养老机构及社区调研发现，大中城市一些照护服务较好或养老条件优越的知名养老机构常出现“一床难求”“排队入住”的情况，相反我国广大农村及偏远地区的一些养老机构却床位闲置、入住率不高。另一方面，服务内容供需错位。调研发现，目前家庭、社区、养老机构更倾向于为老年人提供“进食、穿衣、洗浴、行走、如厕”等专业化程度较低的日常照料服务，而对老人的精神慰藉、医疗护理、康复保健、休闲娱乐等方面的照护服务则供给不足。
（二）长期照护服务功能难以充分发挥长期照护服务功能发挥不足主要来自于三方面因素的制约
1.家庭照护功能弱化
尽管我国已全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策，但我国家庭结构的改善却是一个循序渐进的漫长过程，家庭长期照护能力明显改善尚需时日。
2.社区长期照护服务作用有限
目前中国缺乏长期照护服务支持系统，社区长期照护服务管理体制不健全，缺乏稳定的专业服务人员，导致社区长期照护服务质量不高、服务内容有限。
3.长期照护机构服务能力有限
截至2014年底，全国各类养老服务机构和设施94110个，各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，远低于发达国家每千名老年人50～70张养老床位。长期照护服务人员的学历多数属于中专及以下水平，护理员资格证书尚未实现全覆盖，专业人员缺口仍较大，服务质量难以保证。
（三）长期照护服务筹资渠道有限
中国在“未富先老”“未备先老”的背景下步入老龄化社会，注定在老年人长期照护服务供给上将面临很大的经济压力。按照当前的价格标准预测，中国用于老年人的照护费用到2020年将达到1419亿元，到2050年将达到4375亿元，年均增速约为7％，这将赶上甚至超过同时期GDP的年均增长率。尽管我国现在致力于探索建立长期护理保险制度，但长期护理保险仍存在诸多制约因素：传统养老观念根深蒂固、保险意识淡薄，绝大多数家庭难以负担昂贵的长期护理保险费用；保险公司防范风险的手段有限，难以有效规避投保人的“道德陷阱”，核保核赔能力差等。这些因素尚需通过改革，逐步得到化解和消除。
（四）长期照护服务保障要素不足
中国长期照护服务保障要素不足突出表现在两个方面。一方面，从事长期照护的专业人员不足。据专家分析，如果按照养老护理员与失能、半失能老年人1:3的比例配备，中国至少需要1000多万名养老护理员，而目前远没有这么多养老护理员，现有的护理人员也主要是“4050”后的农村妇女和下岗工人，他们都是边干边学，缺乏专业系统的培训，难以满足需求，尚需大量的营养师、康复师、物理治疗师、社会工作师、心理咨询师、医生、护士等专业人员加入这一行列（邹华等，2015）。另一方面，长期照护服务项目缺乏，特别在偏远农村地区能够提供医疗护理、康复保健、精神慰藉、休闲娱乐等多元化专业服务的养老机构及老年人日间照料中心数量不多，还须加紧培育一批设施功能完善、服务项目多元的照护机构。
四、中国老年人长期照护服务供给改进的对策建议
（一）积极实施多元化的照护服务模式
中国在传统居家照护模式的基础上，应因地制宜地实施多元化的照护服务模式。有条件的地区可以建立“居家+社区”为主、机构为辅的长期照护服务模式，积极促进“智慧养老”等新型养老理念落地生根，大力推动老年人长期照护服务经济发展，将专业化照护服务辐射到社区的千家万户，形成家庭、社区、机构照护服务的相互补充和有序衔接。另外，根据地区照护资源条件，还可以采取钟点托老照护模式、合居互助照护模式、居家互联互通照护模式等（马凤领等，2013），将传统的居家与社区照护服务模式和当前的养老互联科技信息平台建设有机结合，为老年人提供更便捷、更准确、更及时、更周到的照护服务。
（二）不断增强长期照护的供给
支持在金融、财政、税收、市场准入、配套政策、建设用地与场所、人才培养与管理等方面不断加大对民间资本参与老年人长期照护服务的优惠扶持力度。支持不同类型和发展阶段的养老服务企业通过建立长期护理保险、债券市场融资、金融和产业资本共同筹资、政府和社会资本合作（PPP）等模式，不断增加对老年人长期照护的供给支持。
在加大我国老年人长期照护服务的基础上，也应积极借鉴瑞典、英国、日本、德国等国的成功经验，通过设立“家庭照护津贴”“护理补贴”“照护现金补助”等形式，为长期照护的老年人家庭提供多种形式的补贴（曹煜玲，2014）。另外还可增加对照护机构与社区照护的补助，并根据地区物价上涨和经济增长实际状况，适时提高补贴、补助标准，在现有的基础上将我国的长期照护服务产业做得更大更强。
（三）丰富完善长期照护服务内容
根据老年人的多元化养老需求，不断创新照护服务项目，丰富和细化长期照护内容。一方面，社区要进一步完善进食、洗浴、购物、紧急救援等日常生活照护和援助，以及借贷、法律咨询、休闲娱乐、情感关怀等家政服务。另一方面，机构也要不断优化老年人生活照料、康复保健、精神慰藉等方面的基础服务内容，特别要通过加强与失能、半失能老年人的多方面沟通及交流互动，积极探索饮食治疗、物理治疗、言语治疗、怀旧治疗、职业治疗及文学艺术、音像制品、网络数字等新方法、新媒介、新手段在老年人长期照护服务中的作用（颜君等，2005）。通过形式多样、新颖风趣又符合老年人特点和需求的服务项目，不断丰富服务内容，促进老年人长期照护工作的专业化、标准化、常态化、科学化。
（四）逐步加强长期照护人才队伍建设
借鉴德国、日本等发达国家的做法，中国培育高素质、专业化的长期照护服务队伍应主要从以下六方面着手。一是在中高等教育机构增设相应的课程，加大照护专业人才培养；二是加大社区和机构护理人员培训和继续教育，完善岗前培训和持证上岗制度；三是加快建立专业技术等级评定和资格认证体系，全面提升护理人员的专业素质；四是积极培养和引进人才，将更多的营养师、康复师、物理治疗师、社会工作师、心理咨询师、医生、护士等专业人员吸收到长期照护服务队伍中来；五是通过校企联合培养，中介组织、社会团体及公众积极参与等形式，不断提升长期照护服务的社会认同；六是不断提高长期照护服务人员的工资福利待遇，根据地区经济发展水平和物价变化水平，给予其相应的奖励政策、岗位津贴、社会保险补贴、培训补贴。
（五）建立健全长期照护评估监督机制
完善的评估监督机制是长期照护服务质量的重要保证。首先，要建立健全老年人照护服务机构的市场准入、退出、奖惩机制，对服务质量好的照护服务机构应及时给予物质奖励和政策激励，对不符合服务规范和服务标准的照护服务机构应根据相关法规，追究其法律责任并予以限期整改；其次，要制定出科学性、可操作性较强的长期照护评估标准，使得主管单位、第三方评估单位及社会公众对照护机构的服务质量、设施设备、管理绩效等能够进行量化监督和实施全方位评估；最后是充分发挥社会媒体的舆论监督作用，运用微信、微博、新闻媒体等现代通讯手段，加大对照护服务机构和服务人员的监督曝光，并积极构建政府、媒体、公众、老年人及家庭多方联动的监督机制，让老年人长期照护服务在阳光下健康发展。
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