第三节　鼻咽癌临诊心悟

鼻咽癌为恶性程度较高的肿瘤，目前西医对早期鼻咽癌主要以放疗为主，对晚期鼻咽癌主要采取化疗配合放疗等治法。但鼻咽癌的放疗毒性反应较重，且经根治性放疗后仍有10%左右的病例存在原发肿瘤残留，近1/3左右病例会出现原发肿瘤复发，对于体质差的晚期患者及不愿放化疗的患者则缺少对策。中医药对本病的治疗效果主要体现在对早期鼻咽癌的辅助治疗及晚期鼻咽癌的辨证论治，特别是与放射治疗及化疗联合应用，有很好的减毒增效作用，并通过中药扶正疗法提高人体免疫功能，增强病人自身抗病能力。中药在调整鼻咽癌患者的全身状况、纠正脏腑功能失调、增强放射治疗效果、减轻放疗毒性反应、增强患者自身抵抗力、提高生存率和生存质量方面，确有独到之处。

中医药在鼻咽癌治疗中的辅助作用归纳起来主要有以下三个方面：① 增效作用；② 减毒作用；③ 提高机体免疫功能。值得提倡的是配合中医外治、食疗等综合治疗的研究，这样则可充分发挥中医整体调节与综合治疗的优势。由此看来充分发挥中西医结合优势，取长补短，是提高鼻咽癌患者生活质量的有效途径。现介绍笔者几十年治疗鼻咽癌积累的经验，供大家参考。

一、正确认识鼻咽癌的中医药治疗作用

中药辅助放疗可减轻放疗的副作用及后遗症，有增强治疗敏感性及协同抗癌作用。目前中医治疗鼻咽癌虽然不是主流，但已成为鼻咽癌综合治疗的重要措施之一。中医药治疗鼻咽癌主要体现在预防和减轻放化疗的毒性反应、保证放疗的完成、提高放疗疗效的研究。据笔者查阅1991～2012年有关中医药治疗鼻咽癌的临床文献共400余篇，绝大多数均是这类研究和临床观察。这些研究的临床意义在于中医药可以预防和减轻放化疗的毒性反应、保证放疗的完成、提高放疗疗效。但这些研究缺乏前瞻性、多中心和随机性的设计和操作，因此缺乏严格的、有说服力的循证医学证据。

1.中药对放疗的减毒增效作用

（1）中药对放射性口咽反应的防治作用　根据笔者的临床经验，鼻咽癌患者放疗时常易致口干、咽燥、咽痛、吞咽困难、口腔黏膜损伤等并发症。中医认为，放射性口咽反应属热毒之邪耗气伤阴（津），治疗多以清热解毒、益气养阴生津为原则。用养阴生津方药（太子参、北沙参、玄参、天花粉、生地黄、百合、金银花、山豆根、麦冬、陈皮、荆芥、白花蛇舌草、生黄芪、女贞子、生甘草）能有效防治口腔黏膜反应，推迟放射性口腔炎发生的时间，使患者顺利地完成放疗。用益气生津解毒方预防性治疗鼻咽癌放疗后咽黏膜损伤有较好的临床疗效。组方如下：生晒参12g、丹参24g、白术24g、白芍12g、玄参20g、麦冬14g、黄精15g、金银花20g、天花粉20g、北沙参20g、生地黄30g、三七3g。每隔12h服用1次，持续服用到放疗结束后2周。用沙参麦冬汤和增液汤治疗因放疗所致口腔损伤者，可使口腔损伤症状明显改善或消失，治疗后唾液量、pH值均显著提高，对因放疗导致的放射性口腔损伤有较好的修复作用。

清热活血法、养阴活血法、生津活血法也是治疗放射性口咽炎的主要方法，对放射性口咽炎亦有较好的防治作用。选用党参、麦冬、玄参、半枝莲、玉竹、丹参、赤芍、红花、野菊花、石斛、生地黄、薄荷、荷叶、菊花、天花粉、知母、百合、西洋参等能明显减轻鼻咽癌放疗中口腔或口咽黏膜放疗反应。选用金银花、麦冬、玄参、生地黄、射干、当归、川芎、赤芍、麦冬、西洋参、枸杞子、葛根组成清热活血生津中药，可改善放疗过程中的口干症状，明显保护其唾液腺的分泌功能。

（2）中药对放射性皮肤损伤的防治作用　放射性皮肤损伤的中医病因病机是热毒蕴发或热毒伤阴、气血凝滞。急性皮肤反应常见的红斑、皮肤干燥、水疱、糜烂、感染、溃疡等表现多属热毒蕴发，治当清热解毒为主。可用双黄液（黄连、黄柏）外涂预防放射性皮肤损伤。中药芦荟外敷对放疗致皮肤灼伤有较好的疗效。慢性反应常见的色素沉着、皮肤瘙痒、脱屑等，多属热毒伤阴、气血凝滞，治当益气活血养阴为主。干性脱皮可用炉甘石外涂收敛止痒，对湿性脱皮应采取暴露疗法，避免感染，可用三七粉、珍珠粉、冰片、羚羊角粉外敷患处。

中医药预防治疗放射性口腔黏膜损伤的研究是目前鼻咽癌治疗中的重要课题。中医强调审证求因、辨证论治、整体观念。放射性口腔黏膜损伤的防治，既要重视局部（口腔黏膜、唾液腺、血管、牙齿、牙龈）病变，又要时刻牢记该病变是在癌症的基础上放疗才导致的医源性疾病。从发病机制上来说应着重从虚（气虚和阴虚）、火（实火和虚火）、瘀（气滞血瘀、气虚血瘀）三方面立论。在鼻咽癌放疗中，配合应用中医药可以预防和治疗放疗所致的口腔黏膜损伤，使患者顺利完成放疗，且能有效改善机体免疫功能和提高其生活质量。

目前中医药治疗放疗毒性作用的研究绝大多数是减轻口腔黏膜反应及皮肤损伤，对放疗后严重的后遗症如放射性脑脊髓病、颞下颌关节功能障碍、软组织纤维化等，鲜有研究，仅有少数临床报告。这些严重的后遗症直接影响患者的生活质量和生存时间，而西医却缺乏有效的治疗方法，因此中医药的治疗切入点就应把握这一点，开展药针合用、内外并治、药食同疗，扎扎实实开展临床研究，争取有所突破。

2.中药对放疗的增敏增效作用

如何采用中医药增加肿瘤对放射的敏感性，以提高疗效，改善患者生存质量，是目前恶性肿瘤综合治疗研究的一个重要课题。增敏是指癌症病人在放射治疗中同时配合应用中药以期增加肿瘤细胞对放射线的敏感度并提高其治疗效果。临床应用较多的活血化瘀中药，可降低血液黏度，改善微循环，增加氧的弥散，从而有可能通过减少乏氧细胞的方式达到增效作用。采用放疗增敏散（丹参、川芎、红花、赤芍、甘草、金银花、沙参）或黄芪、川芎、桃仁、赤芍、鸡血藤、当归、红花、丹参配合放疗治疗鼻咽癌，增加肿瘤对放射的敏感性，以提高疗效，改善患者生活质量。益气培本中药能减轻放疗毒性作用，增强免疫功能，能明显改善放疗对淋巴细胞及白细胞绝对数的减少，也能拮抗IL-2诱导的对外周血单核细胞增殖反应的抑制作用，从而增强肿瘤放射效应。采用扶正抗癌方（沙参、天冬、太子参、蜂房、莪术、蜈蚣等）配合放化疗，提示有增效作用。采用养阴清热扶正法（白花蛇舌草、生地黄、玄参、麦冬、菊花、丹参、赤芍）对中医不同证型的鼻咽癌有增强放射治疗敏感性的效果。枸杞子、川芍、丹参和三七等对人体造血功能有保护和促进作用，能改善局部微循环，从而提高靶区组织或器官的供血和供氧，起到放射增敏作用。

笔者运用金龙胶囊辅助放疗治疗鼻咽癌，发现金龙胶囊（以鲜活动物如鲜活守宫、鲜活金钱白花蛇等为原料）可扶正培土、活血化瘀、软坚散结、解毒消肿，可增强放疗敏感性，其活血化瘀功能可改善肿瘤组织的氧含量，使富氧细胞增加，从而达到一定的放射增敏作用。

应用中医药对恶性肿瘤的放疗增效作用，增加肿瘤的放射敏感性的效果较为肯定，但由于辨证分型、观察方法及疗效标准不统一，完全符合随机、对照、双盲法原则的临床研究不多，直接影响中医药对恶性肿瘤的放疗增效作用的评价。因此我们面临的科研工作还很艰巨，疗效评价有待完善，临床观察尚待规范，要求有系统的设计和科学合理的方法，基础研究更需提高。

3.中药提高机体免疫功能

鼻咽癌患者常伴随免疫功能障碍，放疗常会引起免疫系统损伤，使多种免疫功能减退，对放疗的耐受性也会越来越差，并发症也会增加。被迫终止放疗，或经过放、化疗无效且有远处转移或放疗后复发，不能再次接受放疗者，可给予补益中药使其得到进一步的治疗。扶正中药具有增强机体免疫功能的作用，从而减少并发症的发生，如党参、黄芪、白扁豆、女贞子、薏苡仁、黄精等健脾和胃养阴药，能活化T细胞，启动机体免疫功能，保护胃肠道和造血系统的功能，在临床上能起到减轻鼻咽癌患者胃肠道症状和增加血细胞的作用。有研究证实黄芪、人参、丹参、灵芝等中药能够清除放射产生的自由基，保护DNA，抗菌，减轻局部渗出和炎症；当归、黄芪、白术和灵芝等能有效提高人体免疫力，综合应用更能提高疗效，甚至产生双向调节功能。

4.中医药治疗晚期或老年鼻咽癌患者的作用

晚期鼻咽癌患者由于出现远处转移，或身体功能状态下降不能接受放疗或化疗，或不愿接受放疗或化疗的患者，则应以中医药治疗为主。中医治疗鼻咽癌，从整体观念出发，进行治疗时注意考虑整体情况与局部瘤体的关系。在疾病早中期即身体邪盛正未衰时，以攻为主辨证治疗，清热解毒、活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒，抑制肿瘤的生长。在疾病中晚期，正气已损，邪气嚣张，予以扶正培本治疗，寓攻于补。通过“人瘤共存”的治疗方式，提高患者生存质量。

对某些特殊的群体如不愿和不能接受放、化疗的鼻咽癌患者，要尊重病人的选择，从有效的个案中去寻找用药规律，努力提高临床疗效。本章所介绍的医案说明中医药是可以治疗晚期鼻咽癌的，对这些患者采用中医药治疗，因人因时因地制宜，辨证施治，审证求因，合理处方遣药，抓住危及病人最主要的体征，争取内外兼治，尽量改善其生活质量，延长其生存时间。

中西药介入化疗是比较好的治疗方法，疗效优于全身化疗。此方法为有一定技术难度的创伤性治疗操作，临床应根据技术条件及具体情况应用。具体方法是，按常规肿瘤介入治疗的方法插管至病侧颈外动脉的咽、腭升支或颌动脉的分支，经造影证实有肿瘤血管存在的，即可灌注中药抗癌制剂及化学治疗药物，中药制剂有鸦胆子液（每次40～60mg，加生理盐水40ml灌注，可与化疗配合进行，每月1次）、榄香烯（0.2～0.6g，加生理盐水40ml缓慢灌注，可与化疗配合进行，每月1次）、康莱特（250 ml缓慢灌注，每月1次）等。

5.中药“治未病”预防鼻咽癌

中医药在防治鼻咽癌癌前病变方面有较好的临床基础，其疗效有待进一步进行前瞻性、大规模临床研究。针对鼻咽癌高危人群（EB病毒滴度高）防治，可用黄芪、金银花、辛夷、黄连、女贞子等煎水服用，有降低EB病毒滴度或使其转阴，阻逆鼻咽癌癌前病变发展的作用。

二、中医药治疗鼻咽癌应多在辨证用药上下工夫

根据笔者临床经验，鼻咽癌患者辨证主要分为热毒阴伤型（用生地黄、玉竹、百合、麦冬、北沙参、玄参、天花粉、金银花、野菊花、薄荷、射干、牛蒡子、山豆根等），脾虚湿热型（用太子参、党参、全瓜蒌、薏苡仁、白豆蔻仁、黄芩、茯苓、佩兰、苦参、白术、竹茹等）、瘀毒邪盛型（用蛇泡勒、赤芍、老鼠勒、苍耳子、穿山甲、红花、桃仁、入地金牛、土鳖虫、莪术、三棱、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、野菊花、铁包金）、气血亏虚型（用党参、黄芪、当归、熟地黄、女贞子、鸡血藤、补骨脂、黄精、焦白术、阿胶）。临床病例的病情错综复杂，虚实夹杂，兼夹证多，往往一型之中兼有多种兼证，不可拘泥于一方一型，中医药治疗不要纠缠于分型等理论问题，宜在辨证用药上多下工夫。要全面分析，审证求因，处方下药，在疗效上多下功夫。

中药宜长期服用，方可奏效。如放疗后唾液腺无分泌、口干舌燥诸症会长期存在，要长期调养，方能减轻。同时可根据患者不同状况采用不同的方药进行调理，提高机体免疫功能，改善其生存质量。

三、中医治疗鼻咽癌强调综合治疗

中医治疗鼻咽癌一定要综合治疗。内服中药结合外敷草药，方药结合针灸，药疗结合食补，疾病治疗结合心理治疗，生活护理结合情志调理，饮食、护理及功能锻炼亦十分重要。

1.中药冲洗、含漱、喷雾法

中药冲洗、含漱、喷雾法也是治疗放射性口咽炎的主要治法。用中药鼻咽冲洗法可使口腔黏膜反应、口臭、鼻窦炎、鼻腔粘连均明显减轻，可有效减少鼻咽癌放疗反应及并发症。以清热解毒、养阴生津的金银花、薄荷、荷叶、菊花等，制成含漱剂，可有效防治放疗口咽反应，含漱液对放疗所致口咽并发症有预防作用，且费用低，口感好，患者易于接受，是一种较理想的含漱液。中药煎剂（组成：黄芩、黄连、黄柏、金银花、紫花地丁、蒲公英、板蓝根、薄荷、甘草）口腔含漱可治疗放疗后咽喉疼痛。

将具有益气养阴、清热解毒作用的中药制成抗辐射喷雾剂（浙贝母、玄参、板蓝根、射干）和口服剂（党参、沙参、生地黄、金银花、胖大海、当归等），可以减轻放疗引起的急性放射反应。

将玄参20g、黄芩30g、鱼腥草50g、皂角刺50g、蒲公英40g组方，制成汤剂500ml，每次250ml，每日2次，鼻咽冲洗，能明显减轻鼻咽黏膜反应。中药液（配方为黄柏40g、黄芩40g、蒲公英60g、薄荷10g）冲洗鼻咽癌放疗患者鼻咽部，黏膜反应明显减轻。

采用注射用清开灵（冻干粉，主要成分为胆酸、珍珠母、猪脱氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花）1200mg，用生理盐水40ml 溶解后雾化吸入，每日2次，可减轻放疗引起的急性放射反应。

2.中药外治法

用黄连、黄柏煎水外涂颈部照射野皮肤可以防治放射性皮炎。

自制“双草油”：将中药甘草、紫草各200g 碾碎浸泡于香麻油1周后，搅匀使用。对Ⅰ度皮炎每日3次涂皮损处，连续3天；Ⅱ度皮炎每天3次，连用5～7天；Ⅲ度皮炎每天4次以上。

3.口腔护理

放射治疗时由于腮腺、唾液腺均在照射范围内，故放疗后腺体功能受抑制。口腔内的腺体分泌减少，常有口干、咽部干痛、口腔溃疡等症状。鼻咽癌放疗部位在面颈部，易致口腔炎，多在接受放疗2～3周时出现，因此口腔护理非常重要，措施如下：① 用软毛牙刷刷牙。② 用生理盐水或自配银荷液（金银花、荷叶）漱口。每次进食后都要漱口，有真菌感染时用苏打水漱口。③ 每天都要仔细检查口腔有无糜烂、充血、片状白膜斑等。每天多次含漱，保护口腔黏膜，消炎止痛，必要时使用喉风散、珍珠粉等可促进溃疡愈合。

4.皮肤护理

照射野皮肤应保持清洁、干燥，放疗部位皮肤不要涂抹未经医师许可的膏、霜、脂等护肤品，禁忌热敷。放疗期间不要用任何化学品及香皂类清洗治疗部位皮肤，照射野禁用碱性肥皂、碘酊、酒精等刺激性消毒剂。只用温水轻轻拍拭，勿用力揉擦皮肤；嘱病人勿用手指搔抓照射野皮肤，以防感染。放疗期间，宜穿无领柔软的棉质衣服，避免摩擦。外出时戴宽边帽或遮阳伞，避免阳光照射。

5.中药食疗

由于鼻咽癌急性放疗反应所表现的口咽疼痛等严重影响了口腔健康及营养的摄入；因中药汤剂量大，长期服用病人不易接受，而中药食疗不仅可消除病人“天天吃药”的厌恶心理，使病人更易接受；也能调理脾胃，保证机体营养充足，对机体的康复起到了举足轻重的作用。

鼻咽癌患者食疗调摄以清补为原则。饮食忌香辣辛燥之品。忌食狗肉、牛肉、烧鹅、无鳞鱼、榴莲及芒果等。宜少食多餐。以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，多食用抗癌食物如海带、带鱼、鲜玉米、牛乳、香菇、猕猴桃、大枣、番茄、萝卜等。多饮水，以绿茶水或凉茶为主，也可用花旗参泡水、苦瓜子煎水常饮，每天至少饮用1500ml水。茶叶能减轻放射线的辐射损伤，抵抗放疗的副作用。多饮蔬果汁（黄瓜、番茄、梨、荸荠、猕猴桃、葡萄、西瓜等）。

常用食疗方为河蚌炖汤服，喝汤吃蚌肉。可预防治疗放疗后口腔炎、咽炎及睡液腺萎缩等并发症。或服石斛生地黄饮（石斛、生地黄各50g，荷叶1张，藿香、佩兰各5g，白糖适量），将石斛、生地黄煮水，至沸时，再放入荷叶、藿香、佩兰，继续煮沸5min，滤取药汁，加入白糖，适用于放疗后口干咽燥。

根据辨证分型，津液耗伤型可选用葛根煲瘦肉和雪耳炖冰糖；热毒瘀结型可选用土茯苓煲龟、三七末藕汁炖鸡蛋；脾胃失调型以进食清淡、营养丰富、易消化的食品为宜（如粥类、面食、糊类等），可选用荸荠粉煮糊或山药粉煮糊、芡实薏苡仁粥；气阴两亏型用蜗牛瘦肉汤、灵芝煲龟。配合放疗的同时，服用药膳，药膳配方为生黄芪15g、北沙参15g、天冬15g、石斛15g、枸杞子15g、生地黄30g、怀山药30g、生山楂15g、炙甘草6g、大枣4枚。水煎浓缩过滤取汁200ml，加面粉500g，按此比例制成点心，每天2次，100g/次，坚持食疗至放疗结束。

6.功能锻炼

鼻咽癌患者放疗后会出现张口困难、颞下颌关节损伤等严重后遗症，严重影响患者的生活质量。这些后遗症药物治疗效果甚微，中药可试用活血化瘀法。主要是坚持功能锻炼。① 最大幅度张口锻炼：口腔迅速张开、闭合，再张开，幅度以能忍受为限，2min/次，每天4次。② 支撑锻炼：根据开口情况将楔形软木塞（厚度0.5～5cm）置于切牙（门齿）之间进行支撑锻炼。每次张口强度以能忍受为度，10～15min/次，每天4次。③ 鼓腮及嚼口香糖，每日数次。④ 颞下颌关节处及周围组织自我按摩，10～15min/次，每天4次。放疗后即开始张口锻炼，并长期坚持。放疗期间出现急性口腔黏膜反应者，予中药含漱后再锻炼，并根据患者个体耐受程度适当减轻锻炼强度。