第二节 昏迷

因各种因素引起的上行激活系统的损害或造成大脑皮质功能不全，导致应答能力减弱或消失，即为意识障碍。严重的意识障碍称为昏迷。昏迷在临床上常因患者缺乏主诉，不易诊断，病死率高。

【病因和诱因】

1. 颅内病变　脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等）、颅内占位性病变（脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫等）、颅脑损伤（脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜外或硬膜下血肿等）、脑内异常放电（癫痫大发作或癫痫持续状态）。

2. 心血管疾病　急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭、高血压危象、亚急性细菌性心内膜炎、脂肪栓塞等。

3. 内分泌与代谢障碍　肝性脑病、肾性脑病（尿毒症）、糖尿病性昏迷、垂体性昏迷、甲状腺危象等。

4. 重症急性感染　肺炎、伤寒、中毒性痢疾、流行性出血热、败血症、脑炎、脑膜炎等。

5. 外源性中毒及意外伤害　镇静药、麻醉药、毒品过量；工、农业毒物中毒，酒精中毒，一氧化碳中毒，高温中暑、低温（＜32℃）伤害、触电、溺水、自缢等。

6. 水、电解质代谢障碍　低钠、低氯、酸中毒、碱中毒、高钙血症、低钙血症、低钾血症等。

7. 癌肿　肺癌、淋巴细胞、腹膜后肉瘤样肿瘤等。

【临床表现】

昏迷在临床上主要表现为意识持续的中断或完全丧失。依据患者对于言语、感觉刺激所产生的反应及运动反射障碍，其昏迷程度可分为昏睡，浅昏迷和深昏迷三级。

1. 昏睡　患者长时间处于睡眠状态，对较重的疼痛刺激或较简单的言语刺激方可唤醒，并能简单、模糊、不完全答话，当外界刺激停止时，立即又进入睡眠状态，自发性言语、运动减少。各种生理反射存在（如吞咽，咳嗽，角膜和瞳孔对光反射），呼吸，血压，脉搏一般无明显改变。

2. 浅昏迷　对外界的正常刺激均无反应，仅对剧痛等强烈刺激（如压迫眶上神经）有躲避反应和痛苦表情，不能言语，自发动作很少。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，大小便潴留或失禁。呼吸、血压和脉搏已有变化。

3. 深昏迷　对各种刺激均无任何反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，大小便多失禁；眼球固定，瞳孔散大，各种深浅反射全部消失；生命体征明显改变，呼吸不规则，血压或下降。

【护理评估】

1. 既往史　患者年龄、性别、居住环境、职业状况，有无原发病等。

2. 病史　有无癫痫，精神疾患，长期头痛，视力障碍，肢体运动受限，高血压和严重的肝、肾、肺、心脏疾患以及内分泌代谢疾病等。

3. 起病状况　时间、诱因、发病现场、起病缓急、方式及演变过程等。尤其注意起病前症状，如起病前为剧烈头痛、呕吐者多为出血性脑血管病；高热，抽搐起病者结合季节多为颅内或全身感染性疾病如乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎等；以精神症状开始应考虑脑炎，额叶肿瘤等；老年患者以眩晕为起病要考虑小脑出血或椎-基底动脉系的缺血。昏迷前有外伤如出现耳、鼻、口腔出血可能有颅底骨折。

4. 既往用药情况　有无服用药物（如镇静安眠药、抗精神病药、降血糖药等），毒物和外伤史，既往有无类似发作。

5. 生命体征状况　体温升高，常见严重的颅内外感染性疾病（脑炎、脑膜炎、肺部感染、脓毒症等）、脑出血、蛛网膜下腔出血、中暑等；体温降低，常见于酒精中毒，一氧化碳中毒，休克，镇静催眠药中毒，低血糖昏迷。呼吸深而快常见于代谢性酸中毒（糖尿病，尿毒症等），鼾样呼吸则提示脑出血，浅而快速的规律性呼吸见于休克，呼吸深而慢、同时脉搏慢而有力和血压增高为颅内压增高。呼气带氨味见于尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，呈酒味提示酒精中毒，呼气有大蒜味可见于有机磷农药中毒。血压显著升高，见于脑出血，高血压脑病，颅内压增高等，血压过低常见于糖尿病昏迷，酒精中毒，巴比妥类药物中毒等。

6. 全身状况　瞳孔的大小、形状、位置，双侧对称性及对光反应状况；皮肤状况如皮肤灼热干燥常见于中暑高热昏迷，皮肤湿润多汗见于低血糖昏迷，有机磷农药中毒等，皮肤苍白常见于尿毒症性、低血糖性昏迷，皮肤潮红见于脑出血、酒精中毒，口唇发绀为严重缺 氧如窒息、肺性脑病等，口唇樱红见于CO中毒，皮肤巩膜黄染见于肝性脑病或药物中毒。

【护理措施】

（1）环境管理：让患者尽量离开致病环境，保持抢救空间空气流通、清新，温度适宜，减少噪音，保持安静。

（2）体位安置：取平卧头侧位或侧卧位。

（3）保持呼吸道通畅：松解衣领，对有义齿的患者应立即取下义齿，防止舌根后坠阻塞呼吸道；及时清除口鼻分泌物和吸痰以免误吸引起窒息和肺部感染；必要时行气管切开及呼吸机辅助呼吸。

（4）迅速给予氧气吸入。

（5）建立静脉通道：保证输液给药，维持循环血量、维持水、电解质及酸碱平衡。

（6）遵医嘱快速给予治疗：静脉滴注甘露醇时速度要快，食入性急性中毒昏迷者禁用洗胃管洗胃。尿失禁者应留置导尿管，并严格执行无菌操作。

（7）监测并记录生命体征：血压下降要及时报告医生，给予升压药纠正，平均血压至少维持在80mmHg。

（8）密切观察病情变化：观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝，观察患者对外界刺激和言语信号的反应以及肢体对疼痛刺激的反应，观察患者意识、瞳孔等变化，并及时报告医生。

（9）眼睛护理：对眼睑闭合不全角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。

（10）维持正常体温：高温、抽搐者，可行物理降温，并遵医嘱使用抗生素防止感染；体温过低者注意保暖，慎用热水袋。

（11）转运护理：转运途中防止患者跌伤及创伤，注意保暖，维持各管道通畅，持续生命体征监测。

【健康指导】

（1）指导了解引起疾病的诱发因素和原发病，积极治疗原发病，避免诱因。

（2）注意保暖，保持室内空气新鲜，阳光充足。

（3）加强营养，合理饮食。鼻饲流质者应定时喂食，愈后饮食原则与内容为进食高蛋白质，高维生素，无刺激性的流质，如牛奶，鱼汤，菜汤等，补充足够的水分，保证足够的营养供给。

（4）根据医生指导，合理用药，预防并发症。