上篇
第一章 常见急危重症的院前急救护理
第一节 休克
休克（shock）是指机体在各种强烈致病因子侵袭下引起的急性循环衰竭。其特点是有效循环血容量骤减，致组织灌注不足、微循环障碍、重要脏器的灌流障碍和细胞与器官功能代谢障碍、受损等，是一种危重的全身调节紊乱性病理综合征。休克被视为一个贯序性过程，表现出从亚临床阶段的灌注不够向多器官功能障碍综合征或多系统器官衰竭发展的连续性。因其发病急骤，进展迅速，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段引起死亡。休克病死率高，为危急重症和战伤死亡的主要原因，故受到医务人员广泛重视。
【病因和诱因】
1. 低血容量性休克 如失血、失液、烧伤、创伤、炎性渗出等。这类原因可导致患者血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，会导致心排血量降低。
2. 感染性休克 严重感染、细菌毒素引起广泛的血管扩张，导致血管内容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足。
3. 心源性疾病 如急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、严重室间隔穿孔等。这些疾病可导致作为循环动力的心脏发生心力衰竭造成休克。也称为心源性休克。
4. 过敏性休克 人体过敏而产生的一种全身应急性反应。
5. 阻塞性休克 如大块肺栓塞、原发性肺动脉高压、主动脉狭窄、急性心脏压塞、缩窄性心包炎、夹层动脉瘤、腔静脉阻塞、心脏压塞及心内人工瓣膜血栓形成和功能障碍等。这些因素导致血流阻塞，引起左室舒张期不能充分充盈，从而降低心排血量引起休克。
6. 混合型休克 临床实际中常有一休克患者因多种因素并存导致合并多种休克。
【临床表现】
1. 休克早期 患者机体尚能代偿，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安；口渴，面色苍白，四肢厥冷、出冷汗；呼吸急促、加深；心率加快、脉搏增快、血压正常或偏高、舒张压可升高、脉压差减小；尿量开始减少。此时若处理及时得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入休克期和休克晚期。
2. 休克期 患者机体开始失代偿，出现休克的典型表现。表现为表情淡漠、反应迟钝；口唇青紫，手足湿冷，表浅静脉塌陷；脉搏细速，血压进行性下降，收缩压降至80mmHg以下，脉压差更小，小于20mmHg；尿量明显减少；呼吸急促，可出现代谢性酸中毒症状。
3. 休克晚期 此期为微循环衰竭期。患者出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。若出现顽固性低血压、皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕呼吸窘迫综合征的产生。至此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。
【护理评估】
1. 既往史 患者年龄、性别、居住环境、职业状况，有无原发病等。
2. 病史 起病时间、诱因、发病现场状况、起病缓急及过程；有无大量失血、失液、严重烧伤、创伤或感染等；有无心功能不全、成人型呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、消化道溃疡、肠源性败血症和脑水肿等重要脏器功能不全。
3. 生命体征状况 休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg；休克早期脉率增快，休克加重时脉细弱，甚至摸不到，临床用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克，＞1.0～1.5表示休克，＞2.0为严重休克；休克加重时呼吸急促、变浅、不规则，呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重；体温大多偏低但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。
4. 全身状况 休克早期患者意识和表情呈兴奋状态、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。若患者意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足；皮肤色泽及温度状况，有无皮肤、口唇黏膜苍白、四肢湿冷等，休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象，补充血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克有好转。但感染性休克在暖休克时若皮肤表现为干燥潮红、手足温暖，应当警惕；尿量及尿比重：是反应肾血流灌流情况的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml/h时，表明休克有改善。
5. 治疗史 外伤或创伤处理情况；手术和特殊救护器材使用、治疗效果、并发症；输液量、滴速；用药、用药效果及不良反应。
6. 心理状况 休克病人起病急，病情进展快．加之抢救中使用的监测治疗仪器较多，易使病人和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧；患者所受各种刺激及适应性反应和自理能力状况。
7. 治疗和护理需求
【护理措施】
1. 环境管理 将患者尽量离开致病环境，保持空气流通、清新，减少噪音，保持安静，避免人为搬动。
2. 体位安置 立即采取平卧位或休克卧位。休克卧位：患者头部和躯干部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，增加回心血量，防止脑水肿，改善脑血流，有利于呼吸道通畅。两种体位交替使用，尽量少搬动病人，保持生命体征稳定。
3. 暂禁饮食
4. 建立静脉通道 迅速建立2条以上静脉输液通道，选用大号针头行静脉穿刺，并常规使用留置针。遇周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。
5. 保持呼吸道通畅 开通气道，解开患者衣扣，有气道分泌物时及时清除，避免误吸、窒息；严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸；昏迷患者，头应该偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或者呕吐物误吸。
6. 氧疗护理 给予鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，保持氧流量6～8L/min，情况好转时间歇进行。对心功能不全、肺水肿的患者用乙醇湿化给氧，改善通气。
7. 补液扩容护理 补液扩容是抗休克的首要措施，尤其对于低血容量性休克患者，及时补充液体，扩张血容量，一般可较快恢复。
（1）遵医嘱给予正确补液量：血容量补足依据：动脉血压接近正常，脉压大于4kPa；尿量大于30ml/h；中心静脉压正常；微循环好转如唇色变红、肢端温暖等。
（2）掌握输液顺序：先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液如全血、血浆、白蛋白等，以维持渗透压。出现代谢性酸中毒时尽快输入碱性液，休克时间若延长，要注意输给能量液体，纠正因分解代谢增强造成的能量消耗。
（3）调整输液速度：开始纠正休克时补液速度要快（心源性休克除外），两路静脉同时输入。一路通过大静脉插管快速输液，同时兼做中心静脉压测定；另一路从周围浅静脉输入必须控制滴速的药物，如血管活性药物。两路静脉需保持通畅；要根据血压、中心静脉压、尿量等情况随时调整补液速度，既要有效抗休克又防止输液过快引起心功能不全和肺水肿。中心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度或限制补液。CVP（中心静脉压）和PCWP（肺动脉楔压）超过正常，说明补液过多，CVP和PCWP低于正常，说明血量不足，可以继续补液。当PCWP增高而CVP正常时应限制输液。
8. 用药护理 遵医嘱给药，由于休克患者用药较多，要注意配伍禁忌。由于循环障碍，要常规静脉给药，避免药物蓄积中毒。及时记录药物名称、剂量、浓度、通路、滴速及用药效果和不良反应。
（1）血管活性药物：使用时从小剂量、慢滴速开始；保证药物均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停防止血压波动过大；防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用盐酸普鲁卡因局部封闭。
（2）扩容剂：使用时要注意呼吸抑制、低血糖、恶心、呕吐等副作用，还要防止外漏出血管，导致组织坏死。
（3）强心甙类药物：用药前了解患者近2周内是否有强心甙类药物使用史；准确掌握剂量；密切观察心跳节律和速率；严防低血钾发生。
9. 生命体征监测 及时给予急诊心电图检查及持续心电监护，每15～30min测体温、脉搏、呼吸、血压1次。做好详细记录。血压下降是休克的重要表现，当收缩压小于12kPa（90mmHg）、脉压小于2.67kPa（20mmHg），应考虑休克的存在。
10. 密切观察病情 注意观察意识、呼吸和皮肤黏膜色泽及温度状况，观察有无嗜睡、昏迷，防止休克加重；当皮肤出现瘀点、瘀斑时，要警惕弥漫性血管内凝血的发生；有时成人型呼吸窘迫综合征在休克好转后出现，要引起警惕。发现呼吸困难时，还要观察有否粉红色泡沫痰咳出、肺底部有无湿啰音，以防输液过多导致心功能不全、肺水肿。
11. 准确记录液体出入量 在抢救过程中，应准确记录输入液体量和尿量，以作为后续转运院内治疗的依据。
12. 预防感染 严格执行无菌技术操作规程；遵医嘱全身应用有效抗生素；痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。
13. 调节体温并维持正常状态 休克时患者体温降低，应予以保暖，切忌应用热水袋、电热毯等任何形式的体表加温，以免增加局部耗氧，加重组织缺氧；感染性休克患者高热时，应予物理降温，必要时采取药物降温。始终要保持患者体温处于正常状态。
14. 防止意外损伤 对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏以防坠床。必要时，四肢以约束带固定于床旁。
15. 转运护理 转运途中持续生命体征监测，密切观察病情，维持各管道通畅，防止患者跌伤及创伤，注意保暖。
【健康指导】
（1）指导病人和家属了解引起休克的诱发因素，积极治疗原发病，避免过敏源。
（2）安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感。
（3）加强自身防护意识，减少意外损伤的发生。