第12章 疾病护理常规(10)

1）玻璃体积血伴B超发现视网膜脱离或裂孔；对于不明原因的玻璃体积血，且不能排除因视网膜裂孔引起的出血，需尽快行玻璃体切除术，同时寻找及封闭视网膜裂孔，防止发生视网膜脱离和增殖性玻璃体视网膜病变。

2）大量及屡次发生的玻璃体积血经3～6个月治疗无吸收希望，或者有发展为增殖性玻璃体视网膜病变者，需尽早做玻璃体切除。

3）虹膜新生血管形成。

4）溶血性或血影细胞性青光眼。

2.中医

本病病因复杂，因瞳神属肾，若肾阴虚，虚火上炎，灼伤脉络，血溢脉外，注入神膏而致本病。肝肾同源，若肝气郁结，气滞血瘀，脉络阻滞，血运不畅，破脉而出，溢于神膏；或肝郁日久化热，或外邪入里化热，迫血妄行，血溢神膏：或肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，血不循经，破脉而溢于神膏：或外伤后损伤脉络，血从破脉而出，溢于神膏等均可导致本病的发生。眼玻璃体积血的治疗应血水同治，注重调气。眼科血证应分为出血期、瘀血期、死血期和干血期。出血期应止血活血，瘀血期应活血化瘀，死血期应痰瘀同治，干血期应扶正散结。发病初期可凉血止血：血止后，采用活血化瘀，行血抗凝，促进积血吸收；当玻璃体内出现凝血团或机化条索物时，以破血消瘀、软坚散结之法，抗凝祛瘀，最后是治病护体。

二、护理

（一）评估

（1）健康史：评估病人有无视网膜血管性疾病，有无外伤及手术史，近来有无剧烈震动、咳嗽、重体力劳动、酗酒或热浴等。有无高血压、糖尿病史。

（2）身体状况：少量积血时，病人仅有飞蚊症状，或不同程度的视力障碍，眼底检查可见玻璃体内点状、尘状、絮状物漂浮。大量积血时，病人突感眼前一片漆黑，视力仅存手动或光感。裂隙灯下，在前部玻璃体内可见大量红细胞或棕色尘状混浊或鲜红色凝血块。眼底检查见微弱的红光反射，甚至红光反射也消失。积血形成的机化物条索牵拉视网膜，可导致牵拉性视网膜脱落，还可继发青光眼等。

（3）心理-社会状况：玻璃体少量积血，视力障碍程度不重的病人，心理症状不突出；玻璃体大量出血，视力障碍明显的病人焦虑、恐惧的心理问题比较明显。

（4）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）保持病室安静、整洁、舒适，空气流通、光线不宜太暗。调节相宜的温湿度。

（2）根据病情要求卧床或适当下床活动，减少头部活动，避免加重出血。

（3）少吃辛辣食物，忌酒，饮食要清淡，常吃新鲜的蔬菜，多吃含粗纤维素的食物，保持大便通畅，预防便秘。

（4）密切观察眼部情况：敷料有无松脱及渗出、术眼疼痛程度等；并监测体温变化，注意其有无其他全身症状，必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药镇痛。

（5）按时点抗生素眼药水，以免感染。避免碰撞术眼，以免伤口愈合不良而裂开。不可过度用眼，注意用眼卫生，勿用力揉擦双眼，不在暗处逗留过久。

（6）向病人讲解本病的相关知识，少量积血可以迅速吸收，中等量积血数月吸收，如3～6个月不能吸收，则行玻璃体切割术，使病人消除焦虑心理，密切配合治疗。

（三）症状和证候施护

（1）湿热蕴蒸：自觉视物昏朦，眼前黑影游动如蚊蝇飞舞。检视眼内，玻璃体有尘状或点状混浊。头重胸闷，心烦口苦，苔黄脉濡数。

证候施护：①保持周围环境安静，控制探视人数，减少外界干扰。②饮食宜清淡，多食水果、蔬菜，忌辛辣炙煿之品。保持大便通畅。

（2）脾虚湿困：自觉视物昏朦，黑花飞舞。检视玻璃体可见尘状或点状混浊。面白或萎黄，食少痰多，神倦乏力，舌质淡嫩，苔白脉濡。

证候施护：①注意休息，适当活动，避免低头弯腰等动作。②注意节气变化，及时添加衣服，预防感冒。

（3）虚火伤络：自觉眼前黑花飞舞，视力缓降或急降。检视玻璃体，可见点状或絮状、团块状混浊，或见眼底有出血性病变。全身常见头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。

证候施护：①保持环境清静舒适。②保持心情愉快，避免情绪紧张或急躁。

（4）气滞血瘀：眼前自见黑花，视力下降，玻璃体浑浊呈点状、絮状或团块状，或可见眼底静脉迂曲扩张，视网膜上有片状出血。其人情志不舒，胸闷肋胀，口苦舌苔黄，或舌上有瘀斑，脉弦紧或涩。

证候施护：①避免抑郁情绪，积极配合治疗。②头目胀痛，可按摩太阳穴、睛明穴等。

（5）肝肾亏损：视物昏朦，或能近怯远，眼前黑花飞舞。检视眼内，玻璃体浑浊，或眼动时玻璃体动荡明显。全身可见头晕耳鸣，腰酸遗泄，口燥咽干，脉细无力。

证候施护：①平素宜食补肝肾之品，如猪肝、猪腰、胡桃、木耳等。②失眠者可针刺太阳、合谷、睛明穴，必要时辅用安定剂，以保证睡眠时间。

（四）健康教育

（1）根据病情要求卧床或适当下床活动，减少头部活动，避免损害眼球组织影响手术后视力恢复。

（2）按时点抗生素眼药水，以免感染。避免碰撞术眼，以免伤口愈合不良而裂开。不可过度用眼，注意用眼卫生，勿用力揉擦双眼，不在暗处逗留过久。

（3）少吃辛辣食物，忌酒，饮食要清淡，常吃新鲜的蔬菜，多吃含粗纤维素的食物，保持大便通畅，预防便秘。

（4）眼内注入硅油的患者，在硅油未取出前保持俯卧位（脸朝下即可），也可根据医生要求改变卧位，眼内注入气体或硅油的患者尽量避免坐飞机。

（5）糖尿病患者应注意监测血糖的变化。

（6）告知患者复诊时间，利于了解病情，便于随访。出院后，发现眼睛剧烈的胀痛，请立即到就近的医院测眼压。

（7）在公共场合时，注意保护术眼。洗澡及洗漱时，应遮挡术眼。

（五）药膳食疗方

饮食治疗应遵循的原则：饮食治疗宜健脾胃、除痰湿、消瘀滞，以祛邪；补肝肾、养精血以扶正。为加强体质和促进瘀血吸收，宜多食富碘食品、富钙食品。治疗饮食在口味上忌辣忌咸；在烹调方法上，忌油炸。

（1）患者自觉视物昏朦，眼前黑影游动如蚊蝇飞舞。检视眼内，可见玻璃体有尘状或点状混浊。头重胸闷，心烦口苦，苔黄脉濡数，归因于湿浊上泛，湿热蕴蒸。食疗当宣化畅中，清热利湿。常用食疗原料如蔻仁、厚朴、苡仁、竹叶等。常用食疗方如寇仁厚朴煲鸡汤、竹叶饮、苡仁粥等。

（2）患者自己感觉视物昏朦，黑花飞舞。检视玻璃体可见尘状或点状混浊。面白而萎黄，食少痰多，神倦乏力，舌质淡嫩，苔白脉濡。归因于湿浊上泛，脾虚湿困。食疗当健脾益气，渗湿化痰。常用食疗原料如党参、茯苓、甘草、陈皮、山药、苡仁、白扁豆。常用食疗方如参草饮、皮苡粥、清炒三宝蔬、白扁豆粥、山药茯苓包子等。

（3）患者自己感觉眼前黑花飞舞，视力缓降或急降。检视玻璃体，可见点状或絮状混浊，或见眼底有出血性病变。全身常见头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。归因于虚火伤络。食疗当滋阴凉血，止血化瘀。常用食疗原料如阿胶、白茅根、丹参、山药、党参等。常用食疗方如山药粥、茅丹鸭肉汤、党参茶、阿胶灌汤包等。

第十一节 老年性白内障（圆翳内障）

一、概述

（一）定义

西医定义：老年性白内障是指多发生于45岁以后，又无糖尿病、外伤、其他眼病、皮肤病、内分泌障碍、中毒等原因的后天性白内障。是白内障中最多见的一种，年龄越大发病率越高，其致盲率居老年眼病之首。常为双眼发病，但两眼的发病时间及进展程度常不相等。随着年龄的增长，晶状体混浊程度逐渐加重，视力呈进行性减退，终至晶状体完全混浊，视力仅存光感。

中医定义：本病一般属于中医的“圆翳内障”“胎患内障”“惊震内障”范畴。因年老体弱气血不足，晶珠失养所致。以视力缓慢下降终致失明为主要临床表现。病位在晶珠与肝、肾、脾有关。

（二）病因和病机

（1）病因：病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。一般认为氧化作用是导致白内障的最早期变化。紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。

（2）病机：编辑本段发病机制一般认为，自由基损伤是引起各种致白内障因素作用的共同途径，晶状体上皮细胞过度凋亡及晶状体蛋白损伤也是白内障发生机制中的重要因素。

（三）临床表现

1.老年人白内障的症状

白内障常双眼发病，但发病可有先后，严重程度也不一样。主要症状为，眼前阴影和渐进性、无痛性视力减退。混浊部位不同，临床表现多样。

（1）皮质性白内障早期不影响视力；发展后查视力较好，要在强光下看书报。有些人暗光下看书清，中央混浊。

（2）核性白内障如高度近视眼，在视力减退的过程中可能出现屈光力增强，既原有的近视增加或原有的老花减轻，有些平时需戴老花镜的人甚至去掉眼镜也能看清报纸书籍。

（3）看到的东西发生重叠。强光下对比敏感度下降，夜间车灯照射下产生眩光。

（4）还可出现单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光等症状。一般而言症状发展过程缓慢，但患者如伴有全身疾病如糖尿病或伴有眼局部疾病如高度近视、青光眼术后、视网膜色素变性、葡萄膜炎等，白内障的发生就会较早，进展较快。

2.中医症型

（1）肝肾两亏症候：睛珠渐混，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面色苍白，畏冷，小便清长。舌淡，脉沉弱。

（2）脾虚气弱症候：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏。舌淡苔白，脉缓或细弱。

（3）阴虚夹湿热症候：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅。舌红，苔黄腻。

（四）诊断与鉴别诊断

（1）检查诊断：检查诊断应在散大瞳孔后以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体，根据晶状体混浊的形态和视力情况可明确诊断。

（2）疾病鉴别：核硬化：是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成，但对视力无明显影响。

（五）常见并发症

（1）糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见而严重的并发症之一。目前我国糖尿病发病率居高不下，糖尿病性视网膜病变的患病率在城市糖尿病患者中约为50%。影响因素主要是与糖尿病患病时间的长短和糖尿病控制的好坏有关。另外患有糖尿病的老年人，老年性白内障发病率较高，发生较早，进展相对较快。

（2）年龄相关性黄斑变性：也称老年性黄斑变性。该病是西方国家老龄人最常见的致盲眼病之一。近年来由于我国人民生活条件改善，健康水平的提高，本病的发病率也逐年增高。一般认为该病与眼底黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢和营养等多种因素有关。多发生于50岁以上的老年人。多为双眼，视力缓慢进行性下降。

（3）白内障的并发症还包括青光眼，青光眼是我国主要致盲原因之一。其中慢性闭角型青光眼和开角型青光眼一般发病隐蔽，自觉症状可不明显，眼前段组织也没有明显异常，不易引起病人的警惕，早期极易漏诊，往往只是在做眼部检查时或晚期视功能遭受严重损害，如视野明显缺损时才被发现。

（六）治疗

1.药物治疗

目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。

2.手术治疗

因白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。目前白内障手术主要包含：白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术加人工晶体植入术、超声乳化白内障吸除术加人工晶体植入术、激光乳化白内障吸除术加人工晶体植入术，最常用的手术方式是超声乳化白内障吸除术加人工晶体植入术。囊内摘出术后患者可以通过验配框架眼镜或角膜接触镜，或者通过角膜屈光手术提高视力。

3.中医治疗

（1）中药眼药水滴眼法。

（2）离子透入疗法。

（3）针刺疗法。本法亦只适用于早期患者，且宜与内服药物配合使用。常用穴：睛明、球后、攒竹、鱼腰、臂孺、合谷、足三里、三阴交。每日或隔日1次，每次2～3穴，8～10次为一疗程。

（4）耳穴疗法。

（5）穴位注射。

二、护理

（一）护理评估

（1）健康史：评估病人视力下降的时间、程度，发展的速度和治疗经过等。了解有无糖尿病、营养不良等全身性疾病和疾病家族史。

（2）身体状况：①双眼呈渐进性无痛性视力下降，严重者只剩光感。早期病人常出现眼前固定不动的黑点，可有单眼复视或多视、屈光改变等表现。②根据晶状体浑浊开始出现的部位，老年性白内障常分为3种类型：皮质性、核性以及囊膜下性，以皮质性白内障为最常见，根据病程可分为四期：初发期、未成熟期、成熟期和过熟期。

（3）心理-社会状况：患者焦虑与恐惧的程度的心理状态，视觉障碍及安全的需要及对治疗的配合程度。

（4）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）病室宜安静，光线宜柔和，避免日光直射，保持适当暗度。

（2）注意休息，少用目力，加强身体锻炼。

（3）饮食以清淡、营养丰富、易消化。多食梨、柑橘类水果。可食黄芪、党参粥或百合、芍药粥，忌油腻、煎炸、辛辣之食品。