第11章 疾病护理常规(9)

3）局部热敷常用热水或内服药渣煎水滤液作湿热敷，以退赤止痛。

（3）针刺疗法

1）体针：常用穴：睛明、攒竹、瞳子寥、丝竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴，远端配1～2穴。

2）耳针可取耳尖、神门、眼等穴。

二、护理

（一）护理评估

（1）焦虑与恐惧程度。

（2）视觉障碍的程度和安全的需要。

（3）疼痛不适的程度。

（4）中医临床辩证，舌象，脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）室内环境整洁安静，光线宜暗。外出戴有色眼镜，避免强光刺激。

（2）保证充分睡眠与休息，注意保暖，防止外感风寒。

（3）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，少食荤腥，辛辣之品，戒烟酒。保持大便通畅。

（4）长期服用皮质激素的病人，每周测血压1～2次，并注意体重、血糖的改变，老年人应注意精神、情绪变化。

（5）观察患眼畏光疼痛程度，有无睫状体压痛，做好记录。

（6）滴阿托品眼药水散瞳后，须按压泪囊部3～5分钟，以防吸收中毒。

（三）常见症状与证候施护

常见症状：急性炎症者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿或视盘水肿时，可出现视力下降或明显下降，慢性炎症者症状可不明显，但易发生并发性白内障或继发性青光眼，可导致视力严重下降。

1.肝经风热

（1）因其热郁阳盛，畏光疼痛较重，在强光下尤甚，故病室内光线宜暗，白天挂有色窗帘，晚上灯泡用黑纸加罩，减少强光刺激，外出戴有色眼镜。

（2）饮食忌腥发、烟酒等助热之品。

（3）复方熊胆眼药水，每日3～4次。

（4）针刺神门、内分泌、肾上腺、肝俞等穴，以减轻疼痛畏光流泪症状。

2.肝胆湿热

（1）做好情志护理，消除烦躁宜怒情绪。

（2）保持大便通畅，必要时给予润肠剂。

（3）用野菊花、蒲公英、黄芪等分煎水熏蒸患眼，或湿热敷，每日2～3次。

（4）注意观察视力及眼压的变化。

（5）前房积脓、出血、眼痛剧者，可配合太阳穴放血。

3.风湿夹热

（1）保持室内干燥通风，温度适宜，避免潮湿。

（2）饮食富有营养，如米汤、藕粉等。忌食油腻之品。

（3）大清叶、野菊花煎水熏蒸患眼或湿热敷，每日2～3次。

（4）有黄液上冲者，频点散瞳剂，并取头高位，使脓液下沉。

4.阴虚火旺

（1）注意保暖，勿受风寒，以免病情加重或反复。

（2）多食猪肝、牛肉、羊肉等补肝肾之品，忌食生冷。

（3）注意身心休息，少用目力。

（四）健康指导

（1）情志失度常发此病，故要保持心情平和，避免烦躁易怒，并关心体贴安慰，消除不良顾虑。

（2）起居有常，不妄作劳，慎于房事，保存阴精充养眼目，注意保暖，防止外感风寒。

（3）注意用眼卫生，不致视力疲劳，不熬夜，劳逸结合，睡眠充足。

（4）饮食宜清淡，富于营养，易消化食物，不可暴饮暴食，禁烟酒等刺激性食物。

（5）可进行适当的体育活动，锻炼身体，增强自身抗病能力。

（五）药膳食疗方

1.银花菊花茶

银花50g，菊花50g，绿茶20g。上苭混合共为粗末，用纱布分装成袋，每袋15g。

2.蔓荆子粥

蔓荆子15g，粳米50g。将蔓荆子捣碎，加水500ml，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。

3.青葙子茶

青葙子15g，绿茶5g。将青葙子和绿茶置于纱布袋中，沸水泡10分钟饮用。

4.石膏粥

生石膏50g，粳米100g。先将石膏水煎半小时，去渣后放入粳米熬粥。

5.绿豆藕羹

藕1节，绿豆30g。将藕洗净切成小块，与绿豆同煮至熟烂后食用。

6.二仁粥

生薏仁30g，杏仁6g（捣碎），粳米100g。三物共用水煮，至米开粥稠即可食用。

7.香菇烧冬瓜

冬瓜300g，香菇20g，调料适量。冬瓜去皮瓤、洗净、切片。香菇浸泡透，洗净。二味用油炒后，烧熟。

第十节 玻璃体积血（血灌瞳神）

一、概述

（一）定义

西医定义：玻璃体积血是极为常见的玻璃体病变，由各种原因，如邻近组织病变或外伤、手术使血液进入玻璃体引起的。玻璃体积血不仅使屈光间质混浊，影响光线抵达视网膜，使视力减退；而且出血长期不吸收，会导致玻璃体变性、后脱离及增殖性病变等。

中医定义：患者自觉眼前红光满目，甚或一片乌黑，轻者如隔云雾视物，重者仅辨明睹。本病因眼内出血，血液灌入瞳神之内，障蔽瞳神，故名血灌瞳神。常因眼部病变致眼内出血，或外伤损络致眼内出血，也有因手术损伤色素膜组织所致者。

（二）病因和病机

1.病因

（1）眼外伤及内眼手术可致玻璃体积血：角巩膜穿通伤、巩膜破裂和眼后节的异物滞留伤所致的玻璃体积血发生率都很高。

（2）非外伤致玻璃体积血的常见原因如下：①糖尿病性视网膜病变（39%～54%）对侧眼长有明显糖尿病性视网膜病变。增生性糖尿病性视网膜病变引起的玻璃体积血。②视网膜裂孔无视网膜脱离（12%～17%）通常在上方，导致致密的玻璃体积血。③玻璃体后脱离（7.5%～12%）中老年常见，患者常注意到眼前漂浮物和闪光感。④孔源性视网膜脱离（7%～10%），可行B超诊断。⑤视网膜中央或分支静脉阻塞（3.5%～10%），分支静脉阻塞多见，常见于有高血压的老年人。数月至数年前该眼曾有静脉阻塞或突然视力丧失的病史。⑥任何原因所致视网膜新生血管均可导致玻璃体积血，如：视网膜静脉周围炎（Eales病）、急性视网膜坏死、风湿类病如红斑狼疮等、早产儿视网膜病变、Coats病、血红蛋白异常与镰刀细胞病、老年黄斑变性。

（3）下列疾病亦可致玻璃体积血：①蛛网膜下腔出血（Terson综合征）。②视网膜血管瘤。③脉络膜黑色素瘤。④青少年性视网膜劈裂。⑤脉络膜出血。⑥合并严重贫血的血液病如镰状细胞贫血，对侧眼可见周边视网膜新生血管。⑦婴儿和儿童玻璃体积血应考虑产伤、婴儿摇晃综合征、先天性连锁视网膜劈裂症、中间葡萄膜炎等。

2.病机

（1）外伤性玻璃体积血：眼球钝挫伤、眼球穿通伤、眼内异物所致视网膜、葡萄膜或巩膜血管破裂，血液流入玻璃体内发生玻璃体积血。其中，眼球钝挫伤造成的眼球瞬间变形可致视网膜脉络膜血管破裂而出血，而睫状体部位损伤可致前部玻璃体积血。

（2）内眼手术：各种内眼手术、视网膜手术、眼内注射、意外刺破眼球等因操作不当对血管的损伤，或对出血血管或组织处理不当所致。

（3）视网膜裂孔及视网膜脱离：裂孔形成时撕破其表面较大血管所致。

（4）糖尿病性视网膜病变、视网膜中央或分支静脉阻塞、老年黄斑变性、Eales病等可致视网膜新生血管，新生血管脆弱、不稳定，容易发生破裂出血，引发玻璃体积血。

（三）临床表现

1.症状体征

不同程度的玻璃体积血，临床表现也不同。

（1）突然出现无痛性的视力下降或突然出现眼前黑影合并眼前闪光。

（2）当出血进入玻璃体凝胶主体后形成玻璃体混浊，少量出血表现为灰尘状、条状、絮块状及漂浮不定的黑影，视力有不同程度的减退；较多量出血可出现视野暗区和视物略发红、模糊；大量玻璃体积血可使视力严重减退，甚至只有光感。

（3）体征

1）较多量出血时，玻璃体混浊增多，并有形状不一的血凝块。新鲜出血时血凝块呈鲜红，时间久则发暗，以后还可分解、吸收变成棕黄色或灰白色混浊。眼底检查尚清楚或稍模糊看见视盘和视网膜血管。

2）大量出血时，玻璃体因浓厚出血所致混浊，眼底看不见视盘和视网膜血管，仅有红光反射或红光反射亦消失。

3）玻璃体出血若未突破玻璃体后皮质形成的界层，很少侵入玻璃体，而停留在其后，即玻璃体后脱离的间隙内，出血上方出现水平面，多见于后极部眼底。

4）随时间推移，一般的玻璃体出血可逐渐溶解吸收，但严重的玻璃体积血吸收困难，玻璃体逐渐变成灰黄色或灰白色改变，并可形成增殖性玻璃体视网膜病变（多见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等），而增殖性玻璃体视网膜病变伴有视网膜新生血管，可引起反复玻璃体积血，从而加重玻璃体增殖。

2.中医证型

（1）湿热蕴蒸主证：自觉视物昏朦，眼前黑影游动如蚊蝇飞舞。检视眼内，玻璃体有尘状或点状混浊。头重胸闷，心烦口苦，苔黄脉濡数。

（2）脾虚湿困主证：自觉视物昏朦，黑花飞舞。检视玻璃体可见尘状或点状混浊。面白或萎黄，食少痰多，神倦乏力，舌质淡嫩，苔白脉濡。

（3）虚火伤络主证：自觉眼前黑花飞舞，视力缓降或急降。检视玻璃体，可见点状或絮状、团块状混浊，或见眼底有出血性病变。全身常见头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。

（4）气滞血瘀主证：眼前自见黑花，视力下降，玻璃体浑浊呈点状、絮状或团块状，或可见眼底静脉迂曲扩张，视网膜上有片状出血。其人情志不舒，胸闷胁胀，口苦舌苔黄，或舌上有瘀斑，脉弦紧或涩。

（5）肝肾亏损主证：视物昏朦，或能近怯远，眼前黑花飞舞。检视眼内，玻璃体浑浊，或眼动时玻璃体动荡明显。全身可见头昏耳鸣，腰酸遗泄，口燥咽干，脉细无力。

（四）诊断与鉴别诊断

1.检查诊断

（1）病史：有无眼部或全身病，特别是前述疾病，是否有外伤。

（2）眼科检查：包括散瞳及裂隙灯检查虹膜以排除虹膜新生血管，测量眼压，双眼散瞳间接眼底镜检查，如果眼底可见，可结合巩膜压迫器检查。

（3）眼底不入时，可行B超检查以排除视网膜脱离或眼内肿瘤。

（4）如果眼底可见，FFA可有助于发现病因。

2.鉴别诊断

（1）玻璃体炎：玻璃体内可见白细胞，存在葡萄膜炎。发病不像玻璃体积血那么突然，无红色血细胞。

（2）视网膜脱离：可有类似的症状而不合并玻璃体积血，间接检眼镜下可观察到脱离的视网膜，当视网膜脱离很高时，裂隙灯下即可见到隆起的视网膜。

（五）并发症

（1）玻璃体凝缩：玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状体，是粘多糖分解，胶原纤维聚集，出现液化和凝缩，导致或加重玻璃体脱离。裂隙灯下可见凝缩的玻璃体密度增高，若有玻璃体后脱离，则有一明显的界膜样边界与水样的液化玻璃体相接触，可见凝缩玻璃体界面如幔样从上方呈波浪样垂下。

（2）玻璃体炎症：大量的玻璃体积血时，血液中炎性细胞可随之进入玻璃体内，引起活化反应，以致临近组织血管扩张，血浆成分渗出到眼内，产生轻度炎症反应。临床可见前房闪光，瞳孔轻度粘连。

（3）玻璃体机化：玻璃体机化有两方面原因：其一为大量玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜。另一方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管，使之破裂出血，并进入玻璃体内。玻璃体积血促进增殖发展，形成或加重玻璃体机化。

（4）铁血黄色素沉着：玻璃体积血逐渐分解，红细胞破坏，其内铁离子大量游离出，并可沉积在临近的组织，对视网膜产生毒性反应。裂隙灯下可见玻璃体内棕黄色颗粒样混浊。

（5）溶血性青光眼：此病是一种急性、继发性、开角型青光眼，是由于吞噬血红蛋白的巨噬细胞、血红蛋白、蜕变的红细胞阻塞房角所致。通常发生在玻璃体积血后数天或数周。其临床特征如下：眼压增高，房角开放，滤帘呈红色或棕红色，房角无新生血管，前房可见红细胞。治疗首先给予抗青光眼药物，如果药物不能控制眼压，可考虑前房冲洗或玻璃体切割术等手术治疗。

（6）血影细胞性青光眼：由玻璃体积血后变形的红细胞阻塞房角，是房水排出受阻，引起眼压增高，变形的红细胞呈球形凹陷，含有变性的血红蛋白，常称为血影细胞。这种细胞与正常的红细胞相比变形能力差，故不能通过滤帘，从而阻塞房角，引起眼压升高，治疗同溶血性青光眼。

（7）手术并发症：玻璃体置换液体进入视网膜下、角膜上皮愈合不良、白内障、玻璃体积血、视网膜裂孔和视网膜脱离、青光眼、眼球萎缩。

（六）治疗

1.西医

非外伤性玻璃体积血初发时可给予止血药如止血敏、安络血、中药云南白药，田七制剂等，数天后待玻璃体积血稳定，不再有新鲜出血，可给予促进血液分解吸收的药如安妥碘，透明质酸酶以及三七等药。口服醋氮酰胺可能有利于玻璃体积血吸收。此外，亦可考虑理疗、超声波及激光治疗。外伤性玻璃体积血则要首先恰当处理眼球外伤，卧床休息使眼球静息。

（1）玻璃体积血原因不明，且不排除视网膜裂孔或脱离（如无前述病史，对侧眼无异常，患眼因玻璃体积血遮挡影响观察眼底）者，需密切观察。

（2）一般少量的玻璃体积血不需任何治疗可自行吸收。

（3）高枕位卧床休息，必要时包扎双眼2～3日，以减少再次出血的机会，并使血液下沉，利于观察上方周边眼底。

（4）除非必需，停用阿司匹林、非甾体抗炎药及其他抗凝剂。

（5）尽可能治疗潜在病因（如视网膜冷凝或光凝封闭视网膜裂孔，眼底光凝治疗增殖性视网膜血管疾病，手术治疗视网膜脱离等）。

（6）下列情况可考虑行玻璃体切除术：是清除玻璃体积血、解除玻璃体牵拉的重要手段。