第4章 新生儿疾病(3)
4.吸入综合征
肺透明膜病发生于窒息儿时需与吸入综合征鉴别，后者X线表现为肺气肿和斑片阴影，可资鉴别。
1.4.4预防
作好围产期保健，防止早产，是预防本病的关键。预防围产期窒息，作好保温，在妊娠期对母亲的糖尿病与妊娠中毒症应积极治疗，需要剖宫产应尽量推迟到预产期及分娩发动后施行。对有早产可能的孕妇或羊水检查提示表面活性物质不足者，一般选用倍他米松或地塞米松，每日2次，每次6mg，肌肉注射，共用2天。但对于有严重高血压、感染、出血、胎盘功能不全者切忌应用。
1.4.5治疗
1.4.5.1一般护理
1.体温不升者
要保温。为了减少体内耗氧量，应将患儿置于中性温度的环境中，同时注意相对湿度应维持在50%~60%，以预防呼吸道干燥或分泌物黏稠；保持呼吸道通畅，防止窒息。
2.不能吸吮者
应静脉注射葡萄糖或高营养液，必要时可输血浆或白蛋白，总液量每天60~80ml/kg，能哺乳者应按时喂奶。
在治疗过程中要密切观察病情变化，特别要注意呼吸频率及节律、心率、肤色、体温、血压和尿量。如有条件应监测血氧、血糖、血清电解质浓度。使用呼吸器时，更要随时检查呼吸器工作是否正常，插管有无移位、松脱、堵塞以及有无气胸等发生。
1.4.5.2氧气治疗和人工辅助呼吸
1.一般给氧
为保证全身组织器官正常的新陈代谢，防止无氧代谢引起的代谢性酸中毒，以减轻肺动脉痉挛和促进右向左分流的关闭。给氧可用鼻导管、面罩、头罩、氧帐等进行。使PaO2保持在10.64kPa（80mmHg），氧气应加温以及湿化。
2.持续呼吸道正压（CPAP）
主要是增加功能残气量，预防肺萎缩和不张，使PaO2上升。若X线胸片显示Ⅰ，Ⅱ度表现或吸入60%浓度的氧而PaO2仍＜6.65~7.9kPa（50~60mmHg），即应采用CPAP。
3.间歇正压通气（IPPV）
是保证有效通气的最强有力的手段，除具有CPAP的作用外，其升高PaO2的作用显著。若X线胸片显示Ⅲ，Ⅳ度表现时，CPAP治疗失效；PaCO2＞7.9kPa（60mmHg）或迅速升高，频发呼吸暂停或无自主呼吸，即应采用IPPV。
1.4.5.3纠正酸中毒和电解质的紊乱
呼吸性酸中毒，只要改善通气功能，可以得到纠正。如代谢性酸中毒，可给5%碳酸氢钠溶液，其剂量可根据pH值而定，一般每次3~5ml/kg。血钾高者可在用碳酸氢钠后随之下降，如血钾仍高，可用15%~25%葡萄糖溶液静脉滴注，每4g葡萄糖加1单位胰岛素。
1.4.5.4防治感染
本病易合并肺炎，部分HMD又难与B族溶血性链球菌败血症鉴别，且两者有同时存在的可能，故应常规给予青霉素G加氨苄青霉素，或根据病原菌选择有效抗生素。
1.4.5.5表面活性物质替代疗法
表面活性物质（pulmonary surfactant，简称PS）在20世纪80年代后期，逐渐有各种制剂投入市场。制备PS原料以哺乳动物（牛或猪）肺最为常用。PS制剂成分与新生儿体内的肺表面活性物质相似，但不完全相同。目前，国内研制的PS已应用于临床，治疗NRDS取得了与国外制剂同样的效果。
1.给药时机
一旦诊断NRDS后应尽早应用。目前多用于NRDSⅡ期以上机械通气的患儿，如当常规机械通气时，动脉—肺泡氧分压比值（a/APO2）＜0.22者。
对高危新生儿进行预防性用药时间为生后2小时内。对预防性用药意见不一，目前有不主张预防性用药的倾向，认为生后即向气道内注入大量液体不利于复苏，且约半数早产儿并不发生NRDS，故只在羊水测定L/S比值确已证实有肺不成熟者，有必要进行预防性用药。
2.给药方法
1）气管滴入法：是常规给药方法。PS以混悬液形式，通过气管插管，经细导管滴入肺内。用前先吸清气道分泌物，确认气管插管位置正确。PS分成4等份，将5F胃管插入气管插管内，从左、右侧位并分别抬高或降低头位以4种不同体位完成左上、下及右上、下肺部注药。每部位每次注入时间5~10秒，每注完一部位后手控通气1~2分钟，并进行拍背，使PS均匀分布至该肺，4部位肺注药时间共计10分钟，注毕全量后再进行机械通气。注药后2~4小时不作气管内吸引。也有人通过气管插管接头侧孔向气管内缓慢滴入给药，给药时间不改变体位，不停用呼吸机，药物随吸气进入双肺。
近几年来，有报道经气管插管给予单剂PS后拔管经鼻CPAP，治疗体重1500g以上中等病情的NRDS，可减少呼吸机的应用。因所需设备简单，为我国广大基层医院应用PS治疗NRDS提供了可能。
2）雾化法：雾化法吸入给药使肺内分布比较均匀，所需剂量比滴入法少（滴入给药剂量的1/10）。但较多药物沉落在大气管，不能发挥作用，药物也难以进入肺顺应性差、吸气时未能开放的肺泡，因此在呼吸气道沉落和从呼出气损失的量很大。试验治疗者实际用量远大于滴入给药法。如果药品价格下降，雾化方式有所改进，或许该法有发展前景。
3.给药剂量
正常新生儿肺泡PS含量为100mg/kg，NRDS患儿仅为10mg/kg。PS替代治疗，应使其能达到正常新生儿水平，临床应用剂量应在100mg/kg左右。根据其有效成分，不同制剂应用剂量在60~200mg/kg，相应容积在1.3~5ml/kg。理想的PS制剂应能以较小的剂量和体积，较低的浓度，达到较好的治疗效果。第一次给药8~12小时可重复给药，最多可应用4次，一般给药1~2次即可。外源性PS用后48小时内约有1/2被清除。随着内源性PS的产生，即可维持肺泡的稳定性，但NRDS患儿肺泡内常有可溶性蛋白及其他抑制PS物质，有时单次给药难以维持疗效。
4.治疗效果
应用PS后5~10分钟，由于萎陷的肺泡扩张，减少了肺内分流，改善了通气血流比例失调的状况，使换气功能改善，血氧分压迅速上升，a/APO2上升。肺顺应性改善，通气功能改善，二氧化碳分压下降。肺泡充气改善，机械通气参数也因肺部情况好转而下调。经大量临床资料统计，应用PS后降低了NRDS的病死率，使NRDS成活率由50%~60%上升为80%，缩短了机械通气时间。目前PS制剂较为昂贵，但由于缩短了重症监护及机械通气时间，总住院费用是降低的。
5.对NRDS并发症的影响及注意事项
1）气压伤：在机械通气治疗NRDS时，气压伤是主要并发症之一。应用PS后肺顺应性改善，机械通气所需压力降低，患儿PTX和CLD发生率都有明显下降。但如果滴入PS在肺内分布不均匀，呼吸机压力在肺部顺应性好转时不能及时调整，也有可能发生气压伤。故在滴入PS前应确保气管插管位置，在气管隆突上1~2cm，过深可能使PS仅进入右下肺，过浅则易将注入药液涌出。每侧注药后手控通气并适当拍背，使药液进入该部位。在注药后换气、通气功能改善的情况下，应及时下调呼吸机参数，防止过度通气及不适当用氧。
2）动脉导管开放：用PS后是否会增加动脉导管开放的发生率，意见尚未统一。近年来的资料表明，并非普遍现象。机械通气治疗NRDS的以往资料也曾报道，随着肺部病变的好转，肺血管阻力下降，肺动脉压力也降低，有的病例出现动脉导管开放，甚至发生肺水肿、肺出血。用PS后肺泡扩张，肺血管阻力下降，可能导致左向右分流增加和动脉导管开放，这时可及时应用前列腺素关闭导管。
3）颅内出血：由于换气功能改善，组织氧合并发症如缺氧缺血性颅内出血等明显降低。但有的资料显示，与未用PS组无明显差异。有人认为NRDS窒息时的治疗，是氧和血红蛋白及脑血容量变化过大引起。在PS治疗过程中，应尽可能不增加心脏和呼吸的不稳定性。
为确保PS的治疗效果，应在有经验的临床医师指导下应用。连续监测经皮氧分压或氧饱和度、血压、心率等，并根据患儿的临床状况和血气分析及时调整呼吸机参数及其他综合治疗措施。如心血管及脑等重要脏器的保护、合理的营养支持、免疫支持、对环境温湿度的提供、代谢紊乱的纠正及抗感染等。
1.5新生儿感染性肺炎
新生儿感染性肺炎（infectious pneumonia of the newborn）包括出生前（宫内和分娩过程）和出生后感染性肺炎，可由病毒、细菌、原虫或衣原体引起。全世界每年有200万小儿死于新生儿肺炎，占新生儿死亡的5%~35%。
1.5.1出生前感染性肺炎
1.5.1.1病因
1.病原体
细菌和病毒均可致病，其中以大肠杆菌、厌氧菌、B族溶血性链球菌、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、水痘病毒、柯萨奇病毒等为常见。
2.感染途径
母亲分娩前患过感染性疾病，病原体可经血行通过胎盘屏障使胎儿感染；分娩前发生胎膜早破，羊水被污染，胎儿吸入污染的羊水或分娩时吸入产道污染的分泌物而发生肺炎；上行感染而致胎儿感染，如孕母有泌尿道感染、产程延长或产前施行胎膜镜或肛门检查，均可引起上行感染。
1.5.1.2临床表现
婴儿出生时不哭，复苏之后呼吸仍急促，呻吟，精神不振，反应差，面色苍白，发绀以及肺部呼吸音低，可闻及啰音。症状在生后12~48小时内出现。
X线表现：肺内广泛粟粒状阴影或片状阴影，有时伴有肺的过度充气或肺气肿。
实验室检查：生后1~2小时检查胃液，见脓细胞，有时可找到细菌。外耳道咽拭子细菌培养成阳性，血清IgM、IgA比正常的新生儿高。
1.5.2出生后感染性肺炎
1.5.2.1病因
1.病原体
常见病原体以金黄色葡萄球菌、B族溶血性链球菌、呼吸道病毒为多见。而医源性肺炎以绿脓杆菌、厌氧菌和某些致病力低的细菌，如白色葡萄球菌等多见。
2.感染途径
1）母亲或护理新生儿者及其家人患呼吸道感染时，因和新生儿接触，由于新生儿呼吸系统生理特点及免疫功能低下，容易发生肺炎。
2）继发于其他疾病如新生儿败血症时，通过血行传播而致肺炎。
3）应用人工呼吸器、气管内插管、供氧用的导管、氧罩、吸痰管以及雾化吸入器等，若消毒不严均可引起医源性感染性肺炎。
1.5.2.2临床表现
1.症状
起病常在出生3天以后。2周以内新生儿症状仅表现为呼吸急促、口周发绀、体温异常（发热或体温不升）、呛奶、吐奶，早产儿呼吸常不规则、暂停。出生后2周以上者除呼吸道症状以外，常见反应差、吃奶不好、烦躁、腹胀或腹泻，严重者可合并肺脓肿、脓胸以及肺出血。
2.体征
呼吸表浅、不规则、面色苍白、口周发绀，严重者有明显呼吸困难、鼻扇、胸部出现三凹征，两肺可闻及中小水泡音或干啰音。若肺部大片实变时可听到管状呼吸音，叩诊呈浊音，心率快，腹胀，肝脾有时可触及。
3.X线检查
双肺呈网状或片状阴影，有时见大片状实变，肺气肿比较常见。根据病原菌的不同，肺部炎症变化可不一样。
1.5.3感染性肺炎的诊断和治疗
1.5.3.1诊断
1.母孕期有感染，分娩中有羊膜早破、难产、产程延长，婴儿有窒息史以及与患有呼吸道感染的病人接触或患有败血症。
2.咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、口吐白沫、口周发绀、呛奶、发热或体温不升。
3.两肺呼吸音粗或有啰音。
4.肺部X线见肺纹理增粗，有点片状或斑片状影。
1.5.3.2治疗
1.保温
体温不升者要放置在红外线辐射保暖床上进行处理，既达到了保暖又便于操作。调节温度于适中温度，使新生儿皮肤温度达36.5℃左右。
2.供氧
输氧指征是紫绀，供氧时经湿化瓶将氧加温至31℃~33℃后供给。常采用鼻导管、面罩或持续正压呼吸（CPAP），开始时可作气管插管或机械呼吸，使血PaO2达6.65~10.64kPa（50~80mmHg）。
3.抗生素治疗
细菌感染引起的肺炎以早用抗生素为宜，病原体未明时多选用青霉素类或头孢菌素，或根据病情需要选用合适的抗生素。病毒性肺炎对抗生素无效，但如继发细菌感染，可选用1~2种抗生素。剂量宜偏小。
4.雾化吸入
当呼吸道分泌物黏稠时，可雾化吸入以稀释分泌物，使其易于排出。对气管插管的婴儿可以从插管内滴入蒸馏水或无菌生理盐水，以润湿呼吸道。
5.供给足够的营养和液体
喂奶时宜少量多次，以免大量喂奶发生呕吐而吸入呼吸道。如食欲差、热量供应不足，可间断静脉补充血浆或高营养液。新生儿肺炎常因呼吸快，使不显性失水增多，如液体摄入量不够，也可以静脉滴注1/5~1/4张含钠液，液体量每日60~80ml/kg（包括摄入量）。避免液量过多而增加心脏负担。有代谢性酸中毒者可适量输入碳酸氢钠。呼吸性酸中毒者在通气改善后即可恢复。
6.对症治疗
发生脓胸或脓气胸时，应立即抽脓、排气或行闭式引流。