第3章 新生儿疾病(2)
1.2.5.4抗惊厥治疗
新生儿惊厥的治疗首先是注意HIE时可能存在的代谢紊乱，如低血糖症、低钙血症、低镁血症、低钠血症等的立即处理。一旦确定惊厥不是由代谢紊乱引起，需用抗惊厥药物。原则上选择一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用。用药期间经常监测药物血浓度，用药后密切观察，以惊厥停止、安静入睡、呼吸心律平稳、掌指弯曲有一定张力为度。
1.苯巴比妥
控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量15~20mg/kg，肌肉注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔10~15分钟再给5mg/kg，直到惊厥停止，总量可达30mg/kg。惊厥控制后，12~24小时开始给予维持量，按每天5mg/kg，分2次静脉或肌肉注射，每12小时1次，2~3天后改为口服维持。与安定合用时注意对呼吸的抑制。
2.安定
为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物，剂量为每次0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15分钟，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于15~20分钟后重复使用，一日之内可应用3~4次。对难于控制的惊厥可每天给3~12mg/kg连续性静脉滴注。
1.2.5.5脑水肿的治疗
1.20%甘露醇
每次0.25~0.5g/kg（1.25~2.5ml/kg），可6小时使用1次，静脉注入或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。
2.肾上腺皮质激素
早期应用有持续缓解脑水肿的作用，可减少甘露醇的重复使用。常用地塞米松，每次0.5~1mg/kg，每6~12小时1次，多在48小时内应用，48小时后根据病情决定停用或减量。
3.控制液体量
因脑水肿致颅内高压时，控制液体量在每日60~80ml/kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。
1.2.5.6恢复脑血管灌注量
当收缩压低于6.67kPa（50mmHg）时可给予静脉滴注多巴胺（每分钟3~5μg/kg）和多巴酚丁胺（每分钟2.5~10μg/kg），开始时用小剂量，渐增大至高量。
1.2.5.7改进脑细胞代谢
1.胞二磷胆碱每日100~125mg，加入10%葡萄糖液50~100ml内，静脉滴注，生后第2日开始，每日1次，直至症状好转或出院时。
2.神经生长因子：如脑活素、凯洛欣、神经节苷脂等，每日1~2ml，静脉或肌肉注射，每日1次，7~10天为一疗程，可用2~3疗程。
3.其他可应用细胞色素C、ATP、辅酶A等。
1.2.5.8高压氧治疗
可用高压氧舱全舱给氧法，每日治疗1次，氧浓度为90%~100%，压力为2kPa，每次2小时，视病情可连续进行5~10次，至临床症状及B超显示脑水肿消失。有惊厥者，待抽搐停止、呼吸脉搏稳定后入舱，合并颅内出血则在病情稳定6小时后入舱。
1.2.6预后
1.2.6.1后遗症
HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。
1.2.6.2提示预后不良的指征
1.持续的低Apgar评分。生后5分钟Apgar评分为0~3分，10分钟评分少于5分，是预后不良的敏感指标。重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加。
2.出生后24小时内出现惊厥或持续惊厥者。
3.生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者。
4.生后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变、伸肌张力增强等及1周后异常神经症状未消失者。
5.脑电图持续异常，尤其呈周期性、多灶性或弥漫性改变者。
6.颅脑超声检查异常，特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者。
7.头颅CT检查有颅内出血者。
1.3吸入综合征
新生儿吸入综合征（aspiration syndrome of the newborn），是指新生儿出生前后吸入羊水或胎粪、血液、产母阴道分泌物、乳汁以及胃内容物等。临床表现视吸入内容的不同和量的多少而异。
1.3.1羊水吸入综合征
胎儿在胎内或出生的过程中，吸入了未被胎粪污染的羊水致肺部发生炎症反应，称为“羊水吸入综合征”（amniotic fluid aspiration syn-drome），也称“羊水吸入性肺炎”。
患儿有窒息或羊水吸入史，复苏后表现呼吸增快、不规则和青紫，在口腔或上呼吸道可见白色的泡沫。肺部听诊可闻及湿啰音。X线表现：根据羊水吸入多少而不同，轻者仅见肺纹理增粗，重者出现密度轻淡的斑片状阴影。
1.3.2胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，简称MAS），见于严重宫内窘迫的婴儿，以足月小样儿和过期产小儿较多见，常同时伴有羊水吸入。大量胎粪吸入可死于宫内或产时，存活患儿常并发颅内出血、中枢神经系统后遗症。
羊水被胎粪污染呈黄绿色或深绿色，新生儿皮肤指甲和口腔可被胎粪黄染。由于被胎粪污染的羊水充填在患儿咽部和气管内，因此出生后应立即进行复苏。然而复苏之后呼吸仍困难及青紫，严重缺氧者可出现神经系统症状。胸廓由于肺气肿而过度隆起，两肺呼吸音减弱或有啰音。若发生气胸和纵隔气肿时则呼吸困难突然加重，需立即抢救。X线表现：可见肺气肿、节段性肺不张、纵隔气肿或气胸。
1.3.3乳汁吸入综合征
好发于早产儿、低体重儿。因吞咽反射差，吸吮无力，乳汁在咽部停留时间延长，引起吸入；早产儿胃容量小，贲门括约肌发育不良，幽门括约肌发育良好，故容易溢奶；当液量大于胃容量或吃奶时吸入大量空气时，引起胃内容物反流到咽部而吸入；中枢神经系统发育异常或脑损害，常并发吞咽动作的不正常，因此喂奶后乳汁停留在咽部易吸入肺；也可发生于先天性食管闭锁的新生儿，乳汁不能进入胃部，停留在咽部而吸入肺内。
突然而大量吸入后，患儿面色青紫、呼吸暂停，甚至因气道阻塞而死亡。乳汁吸入表现为青紫、呼吸急促，两肺可闻细小水泡音。因先天性食管闭锁或食管气管瘘，在每次喂奶常发生呛咳，或因乳汁咽部停留，滚滚作响，或呛咳的同时从鼻腔流出乳汁，由于反复吸入常引起间质性肺炎。
1.3.4吸入综合征的诊断和治疗
1.3.4.1诊断
1.有宫内、产时窒息或呛咳、羊水、乳汁、胃内容物的吸入史；
2.复苏抢救之后仍呼吸增快、呼吸困难和青紫；
3.体检时患儿口腔或上呼吸道有羊水、胎粪或乳汁等物流出；
4.两肺呼吸音粗或呼吸音低，常有啰音；
5.X线检查：可见两肺纹理增粗或有点片状阴影、肺气肿、肺不张等改变。
1.3.4.2治疗
1.确保呼吸道通畅
立即气管插管、吸净呼吸道的羊水或乳汁。如系胎粪吸入时，应在新生儿头娩出、而肩尚未娩出前吸净口腔和气管内的一切羊水和胎粪。
2.加强护理，注意保温
将婴儿置于中性温度环境，同时保证一定的营养，轻症可少量多次喂奶，重症者可静脉滴注10%葡萄糖液、血浆或高营养液，液量每日为60~80ml/kg。待病情好转后，给予鼻饲或喂人乳。
3.供氧
有缺氧表现者用鼻导管或头罩给氧或应用呼吸器供氧。常用IP-PV+PEEP。指征为pH＜7.2，PaO2＜6.65kPa（50mmHg），PaCO2＞9.33kPa（70mmHg）。
4.抗生素的应用
选用抗生素，防治继发感染。
5.对症治疗
烦躁不安可用镇静剂，可在充分吸氧基础上应用碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒，并加用酚妥拉明静脉滴注，以扩张肺血管。合并气胸、纵隔气肿时，轻症可自然吸收，重症应立即抽出气体或插管引流。有呼吸衰竭时，应积极给予抢救。
1.4新生儿肺透明膜病
新生儿肺透明膜病（Hyaline membrane disease，简称HMD），系指出生不久出现进行性呼吸困难、明显三凹征、青紫和呼吸衰竭。又称“新生儿特发性呼吸窘迫综合征”（Neonatal idiopathic repiratorydistress syndrome，简称NIRDS），多见于早产儿，为早产儿死亡的最主要原因。由于呼吸机的临床应用，直接死于呼吸衰竭的病例已大大减少。而感染、颅内出血、慢性肺发育不良已成为主要死亡原因。
1.4.1病因与发病机理
本病与肺泡表面活性物质缺乏有密切关系。表面活性物质由肺泡II型上皮细胞所合成。它随胎龄的增长而增加，胎龄22周开始出现，35周以后才迅速上升，主要化学成分为卵磷脂、蛋白质和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面张力，使呼气时肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物质时，肺泡在每次吸气张开后又随即萎陷，再度吸气时就需用很大负压才能使其张开，因此造成呼吸极度困难。
由于气体交换减少则出现低氧血症、高碳酸血症以及混合性酸中毒，使肺血管痉挛，右心压力增高，导致动脉导管和卵圆孔的右向左分流，而出现严重青紫。
因血液右向左的分流，使肺灌注量不足，肺组织缺氧，肺毛细血管和肺泡壁渗透性增高，血浆和纤维蛋白从毛细血管渗入肺泡，形成一种膜状物质，即“肺透明膜”。此膜黏附于肺泡及细支气管上，阻碍了换气功能，使呼吸困难更为严重。
1.4.2临床表现
1.4.2.1症状与体征
出生后一般情况尚好，6~12小时内逐渐出现呼吸增快，呼吸次数超过每分钟60次，鼻翼扇动，严重者呼吸次数减少，继而呼吸不规则，呼吸暂停。
随着病情的发展，呼吸困难呈进行性加重，出现吸气性三凹征和呼气性呻吟，明显发绀、反应迟钝，四肢肌张力下降，体温不升，皮肤苍白或青灰，全身浮肿伴尿少。胸廓在开始时隆起，以后随着肺不张逐渐加重而下陷，尤以腋下部更为明显。肺部呼吸音减低。心率开始增快，后变慢，心音由强到弱，胸骨左缘或心底可听到Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音。肝可增大。病情一般较严重，如无人工辅助通气，常于3天内死亡。若存活3天以上而无并发症发生者，只要积极抢救，处理得法，有恢复的可能。
1.4.2.2实验室检查
由于通气不良，动脉血氧分压（PaO2）低，二氧化碳分压（PaCO2）增高。血液pH明显下降，碱缺乏（BE）数值增加，碳酸氢根（HCO3-）减少，血清钠降低，钾早期正常，如持续酸中毒、低血糖、出血等，可使血钾暂时升高，血钙在72小时后常明显降低。
1.4.2.3X线检查
两肺野透明度明显降低，可见均匀细小颗粒的斑点状阴影（肺泡萎陷与不张）和网状阴影（过度充气的细支气管和肺泡管）为特征。晚期由于肺泡内无空气，萎陷的肺泡互相融合形成实变，气管及支气管仍有空气充盈，故可见清晰透明的管状充气征。充气的气管与支气管伸张至节段及末梢气管，类似秃叶分杈的树枝。
Giedion根据严重度将病情分为四级：
Ⅰ级：仅有小颗粒状阴影的轻微改变；
Ⅱ级：支气管充气征越过心脏边缘；
Ⅲ级：病变进一步加重，心膈模糊不清；
Ⅳ级：普遍密度增加称“白肺”。
1.4.3诊断与鉴别诊断
1.4.3.1诊断
早产儿，尤其是围产期有窒息史、Apgar评分在3分以下或母亲有糖尿病及妊毒症，出生后不久呼吸困难，进行性加重，吸气性三凹征或呼气性呻吟和明显的发绀，呼吸衰竭，有典型X线表现，应考虑本病。若产前羊水检查，卵磷脂/鞘膦脂（L/S）≤2~3∶1或卵磷脂≤3.5mg，或出生后在6小时内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者，本病诊断可成立。
1.4.3.2鉴别诊断
本病需与下列疾病鉴别。
1.湿肺
湿肺多见于足月儿，临床呼吸困难等症状较轻，肺部X线表现很广泛，且与肺透明膜病不同，可资鉴别。
2.B组溶血性链球菌感染
本病经宫内感染引起新生儿肺炎或败血症，症状和肺部X线表现与肺透明膜病相似，病理检查肺部也有透明膜形成。但本病婴儿的孕母在妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史。如无这些病史很难鉴别。可按败血症或肺炎用抗生素作诊断性治疗，有助鉴别。
3.持续肺动脉高压症（persistent pulmonary hypertension）
又称“持续胎儿循环”（persistent fetal circulation）或“持续过渡性血循环”（persistent transitional circulation），是指新生儿出生后较长时间保持肺动脉高压，维持从胎儿型到成人型的过渡性血循环，存在右向左分流。
均发生于足月儿，多数无产时窒息。出生时或出生24小时内即出现紫绀、气促，心脏听诊偶闻肺动脉高压所致的收缩期杂音。X线胸片可见心影增大。由于肺膨胀不全或羊水吸入，两肺可见斑点状阴影。超声心动图检测肺动脉高压可资鉴别。