第3章 中药药事管理制度(2)

2.配调处方时有关处方事项，应遵照“处方管理办法”的规定执行。

3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由调剂人员与医师联系更正后再行调配。

4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和调配处方操作规程，称量准确，不得估计取药。

5.中药方剂对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

6.处方调配应当经严格核对后方可发出，处方调配人及核对检查人，均需在处方上签字。

7.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。

8.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。在门诊有药师提供临床药学服务。

9.急诊处方必须随到随配。

10.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

11.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

12.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

四、临床合理使用中药评价制度

依据《医疗机构药事管理规定》，为规范临床科学、正确、合理地为患者提供最佳的药物治疗方案，减少药物滥用、药物不良反应的发生及减轻患者经济负担，提高医疗水平，合理遴选使用的中药，特制定本制度。

1.坚持药物不良反应报告制度。临床医生在药物应用过程中发现药物不良反应立即通过电话报告给临床药学室。对未报而造成重大药物不良反应者给予一定的处分。

2.实行药品不良反应评价制度，定期组织专家对发生的不良反应药品进行评价分析，并对其制定出相应防范措施。

3.每季度通过各临床科室对患者进行近期或远期临床疗效评价及药物生命质量评价并做出相应纪录。通过定期汇总对药物的近期或远期疗效进行评价。

4.每季度抽查门诊处方，对不合理用药情况进行分析，提出改进措施。

五、中药处方点评制度

为落实卫生部《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，规范医师处方书写，提高调剂质量，指导临床合理用药，为患者提供安全、经济、高效的药学服务，特制定处方点评制度。

（一）成立医院处方点评小组，组长负责组织小组成员对处方（包括病区用药医嘱单）进行抽查点评，对发现的不合格处方归类汇总，并将分析结果上报医院有关部门。

（二）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

（三）处方点评内容

（1）审查点评处方内容包括：科别、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、开方日期、和医师签名等项目是否齐全。

（2）审查点评处方权限包括：无处方权医师开具的处方，处方签字或签章与相关部门备案不符的处方，试用期人员或执业助理医师开具处方未经执业医师审核签名或加盖专用签章处方。

（3）审查点评有配伍禁忌的处方。

（4）审查点评超常规使用剂量处方。

（5）审查点评处方内容改动但医师未签字的处方。

（6）审查点评处方用药名称是否规范情况。

（7）对处方药品用量、处方药品费用、抗菌素合理应用情况、不合理用药及药物滥用情况进行抽查分析、总结并通报有关部门。

（8）其他点评内容按卫生部《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》的相关要求认真执行。

（四）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。

（2）医师签名不规范或者与签名留样不一致的。

（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。

（4）未使用药品规范名称开具处方的。

（5）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。

（6）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。

（7）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。

（8）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

（9）单张门急诊处方超过五种药品的。

（10）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。

（11）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

2.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（1）适应证不适宜的。

（2）药品剂型或给药途径不适宜的。

（3）用法、用量不适宜的。

（4）有配伍禁忌或者不良相互作用的。

（5）其他用药不适宜情况的。

3.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药。

（2）无正当理由开具高价药的。

（3）无正当理由超说明书用药的。

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（五）处方点评应有完整记录，要求记录真实、合理，并将点评结果上报医院，纳入医院医疗质量和综合目标考核中。

附表：1.处方审核干预情况登记表。

2.处方点评工作表。

注：干预内容包括：处方书写项目缺项、打印字迹不清、重复用药、配伍禁忌、有毒药物超量使用未双签字、煎服方法、内服与外用书写错误等。

六、处方质量管理通报制度

为进一步加强药品处方的质量管理，提高合理用药水平，特制订处方质量管理通报制度。

1.临床药学室负责每月抽查门诊处方，依据《处方管理办法》进行处方点评，点评内容包括处方书写是否规范及用药合理性。

2.临床药学室负责每月抽查住院患者病历分析评价药品医嘱是否合理。

3.临床药学室于每月月底前将处方点评结果和住院病历合理用药考核结果上报医务科。

4.医务科按照《中药药事科管理工作考核标准》对临床药学室上报资料进行考核扣分，并将结果公布于医院内网进行全院通报。

5.临床药学室负责将每季度处方点评及合理用药考核结果进行汇总、分析，并公布于《临床药讯》。

6.临床药学室负责实时监测PASS系统，对统计结果进行分析，筛查，对确实存在药品不合理使用情况的问题医嘱采取电话或面对面形式与相关医师交流沟通。如医师再次出现相同问题则上报医务科，由医务科进行全院通报。

七、急诊处方审核制度

1.为提高急诊患者用药的安全性、有效性，根据《处方管理办法》制定本制度。

2.具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员负责急诊处方（以下简称为处方）的审核工作。

3.药师应当对处方用药的适宜性进行审核，内容包括：

（1）处方用药与临床诊断的相符性.

（2）剂量、用法的正确性。

（3）选用剂型与给药途径的合理性。

（4）是否有重复给药现象。

（5）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

（6）其他用药不适宜情况。

4.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并做好记录，按照有关规定报告。

5.药师对于不规范或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

6.调剂处方时必须做到“四查十对”。即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

7.急诊处方一般不得超过3日用量。

8.对特殊管理的药品，急诊处方应严格按照有关规定开具。

9.发出药品应按照说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。

10.药师在处方完成调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

八、急诊中药调剂煎煮工作制度

为了提高中医药在急诊疾病诊疗中的治疗水平和体现中医药特色，根据中药煎药室管理规范的精神，结合医院实际情况，建立中药急煎制度。

1.以病人为中心，急病人之所急，对于急诊中药处方，中药调剂室接到处方后应立即审查处方，确定没有配伍禁忌等错误后，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装，完成调剂后，调剂人员在处方上签字，并立即通知煎药室。

2.急重病人的药剂应即领、即煎、即送（取）。煎药人员接到药后首先核对煎药签与处方是否相符，姓名、剂数、日期等是否正确，是否有先煎、后下、烊化、冲服等特殊要求。再将群药放入泡药器中浸泡30分钟，然后按照药物性质确定煎煮时间；在煎煮过程中要严格按照操作规程操作。

3.再次核对姓名、科别、剂数、日期无误后交给患者，并在中药急煎记录上签字。煎好的汤剂送到患者床前时的温度不得低于50度。

4.急诊中药调剂煎煮时间应≤2小时。

5.其他应遵守《煎药室工作制度》和《煎药室操作规程》。

九、人员健康管理制度

1.为保证药品质量，保证职工身体健康，防止传染病的发生及传播，依据《药品管理法》及《医疗机构药品质量管理办法（暂行）》等规定，特制定本制度。

2.凡直接接触药品的人员，每年必须进行健康体检并持有药监部门核发的《药品从业人员健康证》。

3.质量管理员负责组织每年的健康检查。

4.新上岗的直接接触药品人员必须进行全面的身体检查，检查合格后方可进入试用期。

5.健康体检应在药品监督管理部门指定的体检机构进行。严格按照规定的体检项目进行检查，不得有漏检行为或找人替检行为。体检结果存档备案。

6.经体检发现患有精神病、传染病、皮肤病或其他可能污染药品的患者，立即调离，原岗位的环境进行消毒处理。病患者身体恢复健康后，应经体检合格方可上岗。

7.各岗位在日常工作中发现员工异常时，应及时填写“健康异常申请表、处理表”上报质管员处理。

8.对每一次体检情况都要进行汇总，建立人员体检台帐，并建立职工健康档案。

十、中药药事科实习人员管理制度

1.中药药事科有责任承担医药院校中药学专业学生的实习、带教任务。

2.安排专门教师承担实习带教任务，人员相对固定。

3.带教老师要根据实习大纲要求，制定实习计划，认真备课；实习人员需准时听讲，完成实习大纲要求并接受考核。

4.实习人员应尊重老师，爱护公共财物，实习期间遵守医院及科室的各项规章制度，服从科室工作安排。

5.在院实习人员不服从管理者，应中止实习，退回学校。

6.遵守医院作息时间，严格请销假制度，不准私自离院、离岗或随便串岗。

7.爱护公共设施，贵重仪器须在老师指导下方可操作。擅自动用仪器造成损坏者负有赔偿责任。

8.实习结束，带教老师书写鉴定意见，科主任签字后交医院科教科。

十一、首营企业和首营品种审核制度

1.为确保医院使用药品行为的合法性，保证药品的购进质量，把好药品购进质量关，根据《药品管理法》《医疗机构药品质量管理办法（暂行）》等法律法规，制定本制度。

2.首营企业指与本医院首次发生药品供需关系的药品生产或经营企业。“首营品种”指本医院向某一药品生产企业首次购进的药品，包括药品的新剂型、新规格、新包装等。

3.对首营企业和首营品种，采购员必须索要以下资料：

（1）首营企业的审核要求必须提供加盖供货单位原印章的合法证照复印件，药品销售人员需提供加盖企业原印章和企业法人代表印章或签字的委托授权书，并标明委托授权范围及有效期，药品销售人员身份证复印件，还应提供首营企业质量认证情况的有关证明。

（2）进首营品种时，除索要（1）内容外，还应索要药品质量标准，药品生产批准证明文件。首营品种的药品出厂检验报告书：药品包装、标签、说明书实样及价格批文。

（3）进首次经营药品或准备与首营企业开展业务时，采购员应仔细审核和检验所提供的资料，业务员身份证要审查其原件，留存复印件，审核合格后，要详细填写“首次经营药品审批表”或“首营企业审批表”，连同本制度第3款规定的资料报质管员。

（4）质管员对采购员填报的表格及资料要认真审核并报主管院长审批。

（5）首营企业及首营品种的审核以资料的审核为主，对首营企业的审核如依据所报送的资料无法做出准确的判断时，采购员应会同质管员对首营企业进行实地考察，并由质量管理员根据考察情况形成书面考察报告再上报审批。

（6）首营企业和首营品种必须经审核批准后，方可购进药品。

（7）首营企业和首营品种的审批要在2天内完成。

（8）首营品种的试用期为半年，试用期间要建立质量档案，半年中无质量问题、性能问题的药品，本院临床又确需的自动转为本正式使用品种。出现质量问题的药品，经质量管理员确认后，不允许再购进使用此品种。

（9）质管员将审核批准的“首营企业审批表”和“首次经营药品审批表”及报批资料等存档备案。

（10）采购员负责将审批后的企业名称输入微机或登台帐。建立合格供货档案，资料不全者或未经审批，一律不准录入。

十二、突发性事件管理制度

1.以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育，全员树立预防为主，常备不懈的思想。

2.积极参加医院和药事科组织的各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序和方法。努力学习急救药品知识，为临床及时提供咨询服务。

3.认真落实医院的相关紧急事件管理的规章制度、应急预案、工作方案，按医院指派的任务，参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案。

4.药品库房应做好急救药品的储备工作，健全急救药品的供给系统，熟悉国家和所在地《药品存储库发放方案》，随时准备执行应急药物保障任务。

5.药品库房、调剂室设专人负责急救药品的管理。做好急救药品的储备、保管、定期养护和更换工作。急救药品应做到“定人、定物、定位”管理。

6.针对不同性质的突发事件，逐步制订不同的应急方案，建立一旦发生，立即启动的快速反应机制。根据突发事件的变化和实施中发现的问题及时对应急预案进行修改、补充。

7.药学人员应注意急救药品知识和经验的积累，能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询。

8.值班人员遇突发事件应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发展趋势等进行全面了解，及时报告室、科领导，并对是否需启动相应的预案提出建议。

十三、中药库工作制度