第2章 中药药事管理制度(1)

（第一节）机构与管理

一、组织机构

二、中药药事管理委员会工作制度

1.依据《医疗机构药事管理暂行规定》制定本工作制度。

2.每季度召开一次会议，遇特殊情况需要研究解决时，可由药事管理委员会主任决定召开临时会议。会议由药事委员会主任或副主任主持。

3.药事会会议应在三分之二以上委员出席的情况下召开。

4.药事委员会主任审批由药事管理科每月编制的购药计划；对临时性购药由所在科室主任提出申请，经药事科主任、药事委员会主任同意后采购。

5.不定期抽查病历、处方，了解医生合理用药情况和药房对特殊药品的管理使用情况。

6.药事管理科负责决议落实工作的协调、监督、检查、指导，遇不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向药事管理委员会主任报告。

7.药事委员会秘书协助主任收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，编制会议纪要，整理、保存药事委员会的文件和档案。

三、医院中药药事质量管理组职责

1.中药药事质量管理组在医院药事管理委员会的领导下开展工作，负责全院中药药事质量工作的领导和决策以及质量工作的检查、监督和指导。

2.监督检查药品管理法、GPP以及各项药政法规的执行情况。

3.加强对在药品质量、药品供应、药学服务等质量形成过程中的人员、材料、设备、技术、规范、程序、环境等诸多因素的统筹和协调。

4.建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理方针。

5.监督检查下列工作，发现问题及时研究解决办法。

（1）各类特殊药品的使用管理情况。

（2）处方质量及处方制度的执行情况。

（3）制剂操作规程和质量检验规程的执行情况。

（4）库存药品的质量情况，包括库房条件、库房药品的分类保管及药品验收、入库、养护制度的执行情况。

（5）医院药品购入至使用各环节的质量管理。

（6）临床药学室各项工作的完成情况。

6.每年度对药事质量管理体系进项评审，发现问题持续改进。

四、中药药事科工作制度

1.中药药事科是在院长或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。必须牢固树立“高度负责，一切为了患者，全心全意为患者服务”的宗旨，搞好中药调剂工作。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应当根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应当经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8.按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方点评工作。

五、中药药事科安全制度

1.严格执行《中华人民共和国药品管理法》及有关药政法规，保证安全供药。

2.在采购药品时，必须严格执行有关规章制度，杜绝假、劣药品进入医院，确保药品高质量。

3.在调配处方时，坚持查处方内容、药品质量、配伍禁忌。在发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符，并交代用法及注意事项。

4.必须严格精神药品、医用毒药和贵重药品的管理，坚持盘点制度，做到账物相符。

5.下班前关好门、窗、水、电，做好防事故、防案件工作。

6.严格遵守院内各项行政管理制度，加强临时工的管理，杜绝各类行政事故发生。

六、中药药事科服务行为规范

1.药学服务工作是医院医疗工作的重要组成部分，药学服务质量的优劣，直接关系到患者的身心健康和医院的形象与声誉。

2.药学人员要不断提高自己的业务素质，提高技术水平，拓宽知识面，以严谨的科学态度服务于患者。

3.为患者提供安全、有效、经济的优质药品和优质的服务，是我们每个药学工作者的根本任务和行为准则。

4.加强服务意识，改善服务态度，树立以患者为中心的服务理念，全心全意为患者服务。

5.爱岗敬业、尽职尽责、热忱服务、语言亲切，使用医院工作人员服务用语，禁用服务忌语。

6.认真细致、态度和蔼、有问必答、耐心解释，在不违反原则的基础上，尽量满足患者的合理要求。

7.提前到岗，做好一切准备工作。精神饱满、着装整洁、微笑服务以迎接患者。

8.对老、幼、残障患者和孕产妇，应特殊照顾，帮助他们解决实际困难。

9.药师在发出药品时，应注意向患者交待服用方法和特殊注意事项，中草药要向患者交代清楚煎煮服用方法，不同品种的成药要分别交代用法用量。

10.发药时要注意尊重患者隐私。

11.做好门急诊患者用药咨询工作，解决患者的疑难问题。

七、药学人员规范化服务标准

1.坚守岗位，规范服务。2.着装整齐，挂牌上岗。

3.环境整洁，布局有序。4.操作严格，规章落实。

5.语言文明，态度诚恳。6.合理用药，准确调配。

7.咨询到位，健康宣教。8.首接负责，处置及时。

9.开放窗口，减少排队。10.态度和蔼，服务周到。

八、中药药事科服务质量调查制度

为进一步提高服务水平，改善服务质量，强化“以患者为中心”的服务意识，增进药师与医、护、患的有效沟通，特制定中药药事科服务质量调查制度。

1.中药药事科设立面对医师、护士、行政人员、患者的服务质量调查表，定期在临床科室、行政部门、门急诊患者及住院患者中进行调查。

2.调查内容包括

（1）针对患者：为患者提供药学服务的满意度。

（2）针对临床医师、护士：药品满足临床需求情况；对中药药事科提供的药品信息及服务的满意程度。

（3）针对行政科室：药物治疗效果评价，药品质量管理评价及药学服务满意度等。

3.调查周期

门急诊患者每季度由门诊药房负责调查一次，病房护士每季度对药师的服务质量进行评价。医、护、患每半年由药房、临床药学负责调查一次。年底由中药药事科指定专人负责进行全面调查，包括医、护、患。

4.调查方式

采用随机发放调查问卷形式，每次调查人数为20~30人。

5.调查问卷的分析及反馈

调查问卷收回后，由专人对信息归纳、总结，对于提出的意见、建议应与相关科室联系解决，并将处理结果及时反馈，上报医院有关部门。

附表：1.中药房服务质量调查问卷。

2.患者满意度调查问卷。

中药房服务质量调查问卷

为了向您提供优质的药学服务，促进医院药学工作的持续改进，请您留下对我们工作的真实意见和建议。

九、中药药事科投诉管理制度

1.为加强中药药事科投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构药事管理暂行规定》《医院投诉管理办法（试行）》等法规、规章，制定本制度。

2.投诉主要是指患者及其家属、医院各级医护人员、管理部门等相关人员（以下统称投诉人）对中药药事科提供的药学服务及环境设施等不满意，以来电、来信、来访等方式向医院、药事科反映问题，提出意见和要求的行为。

3.中药药事科各部门应当提高管理水平，保障药学服务质量和药疗安全，避免和减少药品不良事件的发生。该项工作受医务部、医患办等部门的监督和指导。

4.药学人员应当尊重投诉人依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。

5.应组织开展相关的宣传和培训工作，完善医患沟通内容，对药学人员加强医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力，及时、有效化解矛盾纠纷。提高药学人员职业道德水平，增强服务、法律意识，提高药学服务质量，注重人文关怀，优化服务流程，加强相互沟通。

6.投诉的接待、处理工作应当贯彻“以患者为中心、服务临床”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则，全心全意为投诉人服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释工作，把对投诉人的尊重、理解和关怀体现在药学服务全过程。

7.科主任是投诉管理的第一责任人，投诉管理部门承担具体工作职责，各班组长负责处理本班组职权范围内的普通投诉。

8.投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关班组投诉的，被投诉班组工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，应当主动引导投诉人到投诉管理部门进行投诉。

9.设立职责明确的投诉接待、处理等管理部门，履行以下职责：

（1）统一受理投诉。

（2）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人。

（3）组织、协调、指导投诉处理工作。

（4）定期分析、汇总投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

（5）配合医院的投诉管理部门解决投诉事件。

10.投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况。

11.投诉接待人员应当耐心、细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。

12.投诉管理部门接到投诉后，应当及时向班组和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。班组及相关人员应当予以积极配合。

13.涉及质量安全、可能危及患者健康的投诉，相关部门应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

14.对于无法妥善处理的投诉，投诉管理部门应当向投诉人说明情况，请示科主任后，请医院投诉管理部门协助解决。

15.建立健全投诉档案，包括：尽可能收集投诉人基本信息；投诉事项及相关证明材料；调查、处理及反馈情况；其他与投诉事项有关的材料。

16.定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

17.投诉统计结果与年终考核结合。

（第二节）中药房管理制度

一、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3.中药药事科所有人员均不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药师有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。

7.处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，调剂人员有权拒绝调配，情节严重的应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药师要对每一张处方均应当审核，确认无误后方可调剂。

13.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）处方用药与临床诊断的相符性。

（2）剂量、用法的正确性。

（3）选用剂型与给药途径的合理性。

（4）是否有重复给药现象。

（5）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

（6）其他用药不适宜情况。

14.药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

二、毒性中药饮片和按照麻醉药品管理的中药饮片管理制度

为加强对医疗用毒性饮片的管理，防止中毒或死亡事故的发生，特制定本制度。

1.毒性中药饮片和按照麻醉药品管理的中药饮片的采购、存放、保管、调剂等，必须符合《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》和《处方管理办法》等的有关规定。

2.调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过2日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。

3.罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过3日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3~6g。处方保存三年备查。

4.生产含有毒性中药材的制剂，必须严格执行生产工艺操作规程，在质检员的监督下投料，称量时必须有复核，并建立完整的生产记录，称量人、复核人均应签字。

5.必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，做到专柜加锁，专人保管。

6.因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。

三、调剂室工作制度

1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。