第四节　宋元时期

宋代钱乙在《内经》五脏、五行理论基础上，结合张仲景《金匮要略》和孙思邈《备急千金要方》中有关脏腑病症的论述，创立五脏辨证理论。对于肝病的虚实辨证，钱氏认为“肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷，虚则咬牙，多欠气”。同时，钱氏还论述了肝病与其他脏腑之间的关系，如对于“肝病胜肺”病证，钱氏提出肝病发于秋令肺金当旺之时，乃是“肝强胜肺，肺怯不能胜肝，当补脾肺治肝，益脾者，母令子实故也”；对于“肺病胜肝”证，又云“肺胜肝，当补肾肝治肺脏，肝怯者，受病也”。钱氏突出五脏辨证论治，尤重脏腑虚实和五脏之间的生克制化关系，并创立了肝病证治主方，如泻肝火之泻青丸、滋水涵木之六味地黄丸等，沿用至今，疗效卓著。

宋代的《太平惠民和剂局方》是一部流传较广、影响较大的中医方书，其中许多治疗肝病的有效方剂至今仍在广泛应用，如逍遥散等。

《圣济总录》将肝病分“肝虚”“肝实”“肝胀”“肝著”“肝风筋脉抽掣疼痛”“煎厥”“肝气逆面青多怒”“薄厥”“肝病筋急”等类型进行详细论述，是对其理法方药体系的进一步完善。

金元时期，张元素在学习前人古典著作的同时，结合自己数十年的临证经验，自成从脏腑寒热虚实以言病机辨证的学说体系，提出了一套完整的方药理论及药物的升降浮沉、引经报使学说，其中有专论肝病法时补泻法和标本寒热虚实用药式，给后世以深远的影响。张氏在《医学启源》中首先提出了肝病的脉证法，进而以肝脏生理特点为基础，根据肝脏本气及经络循行部位，结合寒热虚实指导肝病的辨证，并将肝病分为“本病”和“标病”，明确了虚实标本的用药方法。对于肝病的治疗，从补虚、泻实、温寒、清热等方面进行论述，如“肝苦急，急食甘以缓之，甘草”“肝欲散，急食辛以散之，川芎。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之”。上述治则，基本取法于《素问·脏气法时论》，并结合其医疗实践，有理论，有经验，对于现代临证，也是极有价值的参考文献。

朱丹溪对“相火论”提出了自己的见解，并首次提出“肝司疏泄”的概念。《格致余论·阳有余阴不足论》中指出：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”丹溪“肝司疏泄”学说是建立在“相火论”和“阳有余阴不足论”的基础上，在生理上强调肝肾相火可以推动男子精液正常排泄，在病理上强调相火对阴精的损伤，这是对刘河间“火热论”、李东垣“元气阴火论”的发展创新。由于肝脏对维持人体气机升降正常有重要的作用，故丹溪强调：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”他在《金匮钩玄》中，单独把“六郁”作为一种病证来论述，创制了越鞠丸以解诸郁，使中医对郁证的认识和治疗理论逐渐完善起来，后世不少医家都宗此而有所发展。