第一部分 总论
1.肉瘤是什么
医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤。通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。
2.肉瘤是恶性的吗，肉瘤和癌有什么区别
肉瘤和癌都是恶性肿瘤，它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同，肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤，而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。而癌相对于肉瘤来说更多见，常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。因此，可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤，而癌是器官内脏的恶性肿瘤。另外还有一种混合型的癌肉瘤，这种肿瘤相对少见，但恶性度更高。
3.什么人容易得肉瘤
肉瘤相对于癌有其发病的特点。而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好发于年轻人，这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点，这个特点也决定了它的预后不好。骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性，男性患者约是女性患者的1.5～2倍，发病年龄多在10～30岁之间，尤以10～15岁为发病高峰。尤因肉瘤也是好发于男性的一种肿瘤，发病年龄也较低，约90%的病例在5～25岁间发病，10～20岁间的发病率最高。软骨肉瘤是另一种原发于骨的恶性肿瘤，也好发于男性，男性患者约是女性患者的1.5～2倍，但其很少发病于20岁之前，因此与骨肉瘤和尤因肉瘤不同，它是一种成年型的肿瘤。
软组织的肉瘤中最常见的是高级别多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤，据统计，在软组织肉瘤的患者中，30～70岁的患者占到70%，其中又以50～60岁人群最多，尤其是高级别多形性未分化肉瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。所以，在肉瘤的诊断中，年龄是一个很重要的因素。
目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素，但外伤和放射线可能和肉瘤的发病相关。
4.肉瘤多见于身体的什么部位
骨肉瘤好发于股骨远端、胫骨近端（即膝关节周围）和肱骨近端（即肩关节周围）等处。
软骨肉瘤好发于股骨近端（即髋关节周围）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和胫骨近端等处。
尤因肉瘤好发于下肢和骨盆，多见于股骨、胫骨、肱骨、腓骨等。
高级别多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等软组织肉瘤可发生于全身各处，但以下肢和臀部最多，约占40%，其次是上肢和肩部，约占20%。
原发于脊柱的肉瘤很罕见。
5.身上长包都是肉瘤吗
我们有时会无意中在自己身上发现一个或多个包块，我们既不能置之不理，也不必谈肉瘤色变过于紧张。肉瘤的发病率与常见的癌症相比其实很低，它仅占恶性肿瘤的1%，所以身上发现的包块多数是良性的。如果肿物较小、位于皮下、边界清楚且能活动，多是脂肪瘤或纤维瘤；如果肿物位于关节附近、突然出现或突然消失、触之如乒乓球，可能是腱鞘囊肿；如果肿物突出皮肤、表面有小黑点、边界清楚且能活动，可能是皮脂腺囊肿。但若是肿物位置较深或较大，或肿物突然增大伴有疼痛，或肿物表面发红温度升高甚至表面破溃则要怀疑肉瘤的可能。
6.发现身上长包了怎么办
如前所述，虽然身上长包是肉瘤的概率较低，但为了以防万一，一旦身上发现包块，建议到肿瘤专科医院骨与软组织肿瘤科就诊听取专家意见。最简单地，可以先行超声检查初步判断肿瘤性质，根据需要，医生可能会建议患者进一步行CT或磁共振检查，直至手术切除以去除病变、明确诊断。切忌在诊断不明的情况下由非专业的医师行手术切除肿块，无经验医生的盲目且无准备的手术会耽误治疗甚至造成肿瘤扩散。
7.骨头疼需要到医院看吗
骨头疼是每个人在生活中都可能会遇到的症状，多数情况下这可能意味着疲劳、缺钙、骨质疏松、骨折或者风湿。这些都不是什么威胁生命的大问题。但是，两类人群的骨痛必须警惕：对于年轻人及未成年人，四肢尤其是下肢的疼痛必须警惕骨肉瘤的可能，对于这类人群，我们建议可先行最简单的X线摄片检查以帮助鉴别；对于老年人尤其是有癌症病史的患者，骨痛应警惕肿瘤出现骨转移的可能，对于这类患者，我们建议行全身骨扫描以明确有无转移。
8.为什么得了肉瘤需要到肿瘤专科医院治疗
因为肉瘤的发病率低，非肿瘤专科医院的医生可能对于肉瘤不够重视和治疗经验不足，很多肉瘤的患者被当作普通的良性肿瘤脂肪瘤或纤维瘤进行了切除手术，而按照良性肿瘤进行的手术其切除范围对于肉瘤是远远不够的。这样的患者在术后还需要再次进行扩大切除手术，不仅给患者造成痛苦，带来身体、心理及经济上的损失，更重要的是初次不彻底的手术还可能造成肿瘤的扩散，大大影响患者的预后。而且大部分肉瘤的治疗是综合性的治疗，除了手术还需要辅助化疗及放疗，而这些，是非肿瘤专科医院所不具备或不擅长的。所以，我们建议肉瘤患者到肿瘤专科医院的骨与软组织肿瘤专科进行治疗，身上初次发现包块的患者也最好尽量到专科就诊，以免误诊及耽误治疗。
9.常见的软组织肉瘤有哪些
常见的软组织肉瘤有高级别多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤（PNET）等。
10.常见的骨的恶性肿瘤有哪些
常见的骨的原发恶性肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤、造釉细胞瘤、骨的恶性纤维组织细胞瘤、骨血管肉瘤、骨的纤维肉瘤、骨的淋巴瘤等。
11.癌症患者骨头疼或全身疼是怎么回事
无论是癌症还是肉瘤的患者，一旦出现骨头疼或全身疼，需要警惕出现肿瘤骨转移的可能。这种情况下，需要行全身骨扫描以明确诊断。
12.单纯手术能治愈肉瘤吗，肉瘤患者需要进行化疗和放疗吗
对于大多数肉瘤来说，单纯手术治疗是不够的，必须辅以化疗及放疗才能有效地减少术后复发率及延长患者生存期。对于肉瘤术后是否需要继续化疗及放疗，医生需要根据肉瘤的恶性程度、患者的年龄及身体状况、肉瘤本身的病理学分类是否对放化疗敏感、患者的分期、手术中的切除范围是否足够，甚至患者的经济能力及患者对疾病的期望值来综合考虑决定。腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤因为对化疗不敏感，不需要化疗。
13.肉瘤患者应该如何定期检查
肉瘤患者术后应定期复查手术切口局部的B超、CT或者磁共振以明确有无复发，并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声及全身骨扫描以明确有无全身转移。术后前两年内患者应尽量3个月，至少半年复查1次（不是所有项目必须每次都查），两年以后可以逐步延长复查间隔。
14.肉瘤治疗的现状是什么
目前国际上达成共识的肉瘤的治疗策略是以手术切除为主，辅以放疗及化疗的综合治疗。
骨肉瘤在20世纪70年代以前，由于受治疗手段的限制，单纯手术后的5年生存率仅为10%～20%，后来随着综合治疗手段的发展，骨肉瘤的5年生存率已达到目前的约70%。同样，随着综合治疗的开展，软组织肉瘤总的5年生存率也可以达到67%。在患者生存期延长的同时，患者的生活质量也大大得到改善。以前对于肢体肉瘤只能采用截肢手术，而现在，多数患者都有机会接受保肢手术，在完整切除肿瘤的同时保住了肢体，不仅给了患者更好的生活，而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。
15.未来治疗肉瘤的趋势是什么
随着专业化治疗理念深入人心，一些肿瘤专科医院逐渐组建了专长骨与软组织肿瘤诊治的科室和中心，相关专业的骨科医师、影像科医师及病理科医师的加入和协作组建了专业化的诊疗团队，无疑可以大大提高肉瘤诊治的水平。手术技术的进步及专门的肿瘤型人工关节假体的发展可以进一步提高肢体肉瘤的保肢率。放疗技术特别是三维适形调强技术的发展可以通过术前新辅助放疗提高手术的保肢率并降低术后瘤床局部的复发率。对于大多数肉瘤，化疗并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一样好的化疗效果，因此，新的药物治疗方案的开发是下一步研究的重中之重，也是进一步提高肉瘤患者生存率的关键。靶向治疗及免疫治疗是近年来方兴未艾的一个新的研究领域，其在肺癌、黑色素瘤治疗中的巨大作用给了人们新的启示，这一新的研究方向也将成为肉瘤治疗研究的热点。
16.如何早期发现肉瘤
和其他的恶性肿瘤一样，肉瘤的治疗也是越早效果越好。因此，早期发现肉瘤十分重要。但是肉瘤主要发生在四肢和腹膜后，而且在早期肉瘤较小的时候，患者多数没有明显的症状。因此，定期的体检十分重要。对于腹膜后的肉瘤，定期的腹部超声检查可以做到及时发现；而对于四肢的肉瘤，应该定期自己进行全面的查体，如果发现四肢出现包块，最好及时到医院找专业医师咨询。
17.怀疑肉瘤的患者需要做什么化验检查
怀疑肉瘤的患者首先需要进行肿块局部的超声、X线片、CT或磁共振等检查。对于较小的良性可能性较大的肿块，医师会建议患者直接手术切除，这样的话，需要进行手术前的常规化验检查，包括抽血化验血常规、生化、凝血、感染筛查、血型及胸部X线和心电图检查。而对于怀疑恶性肉瘤的患者，医师会建议患者先行病理活检，包括粗针穿刺活检或者手术切开取活检，明确诊断后再决定下一步的治疗。一旦明确肉瘤的诊断后，患者还需要进行分期检查以明确身体其余部位有无转移，需要视肿瘤病理类型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声、头颅CT、全身骨扫描等检查或行PET / CT进行全面排查。患者在手术前还需要根据有无内科疾病进行相关的评价手术风险的检查。
18.肢体肉瘤患者都需要截肢吗，什么情况下需要截肢
在30年前，肢体肉瘤患者的手术选择基本以截肢为主，但随着综合治疗手段的发展，现在保肢手术得到了越来越多的运用。在完整切除肿瘤的同时保住了肢体，不仅能给患者更好的生活，而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。
但是，也不是所有的肉瘤患者都适合保肢，因为肉瘤是一种恶性肿瘤，需要的是彻底的根治性切除。因此，保肢手术的选择有严格的标准，需要遵循如下4点：① 肿瘤未侵犯重要的血管和神经；② 能够在肿瘤外将肿瘤完整切除，获得良好的外科边界；③ 进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高；④ 局部的软组织条件尚可，预计保留下的肢体功能比假肢好。
因此，经专科医师评估不适于保肢的患者应该接受截肢手术，或患者有强烈的截肢意愿，或患者经济条件不能接受辅助放疗及化疗，也应接受截肢手术。
19.什么是肢体肉瘤的保肢手术
肢体肉瘤及骨肿瘤的保肢手术是专业性极强的手术，首先应遵循肿瘤手术的边界原则，对肿瘤进行广泛切除，以避免和减少术后的局部复发，达到满意的局部控制。然后对切除后的骨缺损和软组织缺损进行重建，软组织的重建主要依靠肌瓣、皮瓣转移和植皮。
保肢手术的骨缺损重建主要有以下几种方法：
（1）肿瘤型人工关节置换术：
这是目前最常用的方法。肢体的恶性骨肿瘤多发生在关节附近，彻底切除肿瘤后往往留下较大的骨缺损，肿瘤型人工关节也叫肿瘤型人工假体，材料为合金，专门为骨肿瘤患者设计，可选用跟患者缺损长度一致的假体型号，也可以完全按患者肿瘤情况定制假体。肿瘤型人工关节置换术为患者保留了关节功能，辅以术后功能锻炼能为患者保留良好的肢体功能。对于儿童的肢体恶性骨肿瘤，必须考虑到其骨骺的发育生长，应选用可延长的肿瘤假体，便于以后进行肢体延长。
（2）同种异体骨移植术：
选用深低温冷藏的同种异体骨，按患者的骨缺损截取合适的长度，移植到缺损的部位，辅以钢板或者髓内针固定。该方法可用于同种异体半关节移植和骨干瘤段截除后的缺损重建。
（3）自体骨移植术：
主要是取患者自体的腓骨用于肱骨、桡骨肿瘤切除后的重建。
其他用于保肢的手术还有关节融合术、旋转成形术等，目前已不常用。
20.软组织肉瘤的常用化疗方案有哪些
根据美国国立综合癌症网络（NCCN）专家们达成的共识，四肢、腹腔内、腹膜后的软组织肉瘤的多药联合化疗方案有AD方案（多柔比星 + 达卡巴嗪）、AIM方案（多柔比星 + 异环磷酰胺 + 美斯纳）、MAID方案（美斯纳 + 多柔比星 + 异环磷酰胺 + 达卡巴嗪）、异环磷酰胺 + 表阿霉素 + 美斯纳、吉西他滨 + 多西紫杉醇、吉西他滨 + 长春瑞滨等。单药化疗方案有多柔比星、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星、替莫唑胺等。
需要注意的是，腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。而血管肉瘤的化疗与其余软组织肉瘤的化疗方案有所不同，它用的化疗药主要是紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨，还可使用索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分子靶向药物。
21.肉瘤的放疗及化疗有哪些主要的副作用
肉瘤的放疗及化疗对大多数肉瘤患者的治疗来说是必不可少的。但是放疗及化疗不可避免地存在一些副作用。
对于放疗来说，如果肉瘤位于四肢，放疗的副作用主要是皮肤反应，具体表现为皮肤发红、色素沉着，甚至皮肤破损、脱皮，严重的可出现溃疡、感染等。皮肤反应是放疗近期的副作用，放疗结束及对症治疗后可以逐渐好转。放疗还可能导致射线照射区的骨骼坏死从而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——虽然这种情况比较罕见——放疗还有可能导致脊髓损伤从而造成截瘫。如果肉瘤位于腹腔内或者腹膜后，则放疗还会对腹腔内的脏器造成损伤，其副作用根据肉瘤的位置及相邻脏器的不同而有所不同，最常见的是造成腹泻、便秘、腹痛、肠梗阻等。
放疗还会引起一些长期的副作用，包括关节附近的放疗导致肢体挛缩从而影响肢体功能、放疗区域出现放射后肉瘤或继发其他新的恶性肿瘤等。如果是还处于生长期的青少年接受放疗后还可能出现骨骼生长受影响而导致的肢体畸形。
肉瘤的化疗根据选用的化疗方案不同会有不同的化疗副作用。如果选用肉瘤的一线化疗方案，即AIM方案（多柔比星 + 异环磷酰胺 + 美斯纳），则主要的副作用有恶心、呕吐、食欲差等胃肠道反应，肝肾功能损伤，骨髓抑制即白细胞、红细胞、血小板的生成受影响，脱发，出血性膀胱炎，心肌损伤，过敏等。如果选用肉瘤的二线化疗方案，即吉西他滨 + 多西紫杉醇方案的话，则主要的副作用有过敏、胃肠道反应、肝肾功能损伤、骨髓抑制、心肌损伤等。根据患者体质的差异，化疗副作用在每个人身上的体现也不尽相同，有的人可能恶心呕吐厉害，有的人可能骨髓抑制厉害，也有人没有什么副作用出现。在化疗期间，要严密监测患者的生命体征和病情变化，若有副作用出现，要及时对症处理。
22.肉瘤会复发吗
肉瘤是恶性肿瘤的一种，现代医学手段不能保证经手术、化疗、放疗的综合治疗后不再复发。因此，肉瘤的患者在完成治疗后仍需终身定期复查。需要注意的是，肉瘤的复发不一定在原手术区域，甚至在截肢手术以后仍然可能在肢体的残端复发。还有的患者表现为局部没有出现复发，但出现远离手术区域的其余器官，如肺部、脑部、脊柱的转移。
23.肉瘤会遗传吗
肉瘤和其他的恶性肿瘤一样，有一定的家族遗传性。但是，因为肿瘤的发病是一个很复杂的过程，不仅和自身的基因、染色体等遗传物质有关，也和很多外界因素密切相关。所以，家里有人得了肉瘤，不意味着他或她的子孙后代就一定会得肉瘤，但是和一般正常人群比，他们的后代得肉瘤的可能性要大一些，因此这类人群需要更密切的观察和定期体检。
24.肉瘤如何诊断与分期
肉瘤的诊断需要遵循一个原则，即临床 - 影像 - 病理相结合。具体来说就是肉瘤的诊断，需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑患者的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素；影像科医师要根据患者的X线片、CT或磁共振的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断；病理科医师要根据活检取到的病变组织，通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床 - 影像 - 病理三者相统一，才能最终做出诊断。而临床 - 影像 - 病理三者意见不统一的情况也不少见，这种情况下，则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊，才能决定最终的诊断。这也是肉瘤在诊断上和其余很多恶性肿瘤相比最大的不同之处。
肉瘤的分期最常用的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）的软组织肉瘤分期。这种分期方案根据肿瘤的大小、肿瘤的部位（肿瘤是位于浅部还是深部）、有无淋巴结的转移、有无远处的转移、肿瘤病理学上的恶性程度等指标将肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期，其中Ⅰ期预后最好，Ⅳ期已出现远处转移，预后最差。
25.骨肉瘤如何早期发现、如何治疗
骨肉瘤是一种原发于骨的恶性肿瘤，它好发于男性，发病年龄多在10～30岁之间，尤以10～15岁为发病高峰。骨肉瘤的早期症状主要是疼痛，疼痛可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，逐渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性度越大的肿瘤因生长较快其疼痛往往发生较早且较剧烈。骨肉瘤的病因现在尚不清楚，但肿瘤发生的局部常常有过外伤。肿瘤多表现为膝关节、肩关节附近的肿块，伴有压痛，局部皮肤温度升高发红，可见有浅表的静脉扩张，有时可摸出肿块有搏动感。因此，30岁以前的年轻人，如果出现不明原因的骨痛，或者骨骼局部出现肿胀包块，应警惕骨肉瘤可能，尽快到医院就诊。
一旦患者怀疑骨肉瘤，应尽快行病理活检以明确诊断。活检包括粗针穿刺活检及手术切开取活检两种方式，应由骨肿瘤科有经验的医师进行选择和操作。同时，还需进行肿瘤局部X线片和CT或磁共振的检查，必要时进行血管造影以评估肿瘤累及范围及能否行保肢手术。此外还需要进行全身骨扫描、胸部CT、腹部超声等检查以明确有无肿瘤转移。
一旦病理明确诊断，应该尽快开始治疗。骨肉瘤的治疗原则是以根治性手术切除（包括肿瘤型人工关节置换术及截肢手术）为主，辅以术前术后放疗及化疗的综合治疗。放疗的时机及化疗的疗程由医生根据患者的身体情况及病情变化等因素进行个体化的调整。化疗方案应包括大剂量甲氨蝶呤、铂类、异环磷酰胺、阿霉素中的至少两种。
26.肉瘤患者日常生活有哪些注意事项
肉瘤患者日常生活中需要注意保持乐观积极的心态、正视自己的疾病，按照医生的嘱咐，积极配合医生进行治疗和按时完成日常的定期复查。饮食上要注意健康饮食，多食蔬果，保证充足蛋白摄入，忌高糖高脂。进行过人工关节置换的患者，要格外爱护自己的新关节，因为人工关节也是有使用寿命的，用得越多，磨损越快。因此，我们建议人工关节置换术后的患者在不影响正常工作生活的情况下要做到“能坐电梯不爬楼，能坐汽车不走路”，尽量避免剧烈运动和外伤。
27.下肢肉瘤术后如何预防血栓
骨肉瘤与软组织的肉瘤均好发于下肢，手术切除以后患者均需要较长时期的卧床休息。而且肿瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此，术后下肢静脉血栓的形成是患者手术后恢复过程中面临的重大问题。因为下肢血栓一旦形成，就有可能脱落导致肺栓塞从而威胁生命。患者术后出现肺栓塞导致患者突然死亡的案例并不罕见。那如何能预防下肢血栓呢？预防血栓最好的办法就是活动，既然患者不能下床，就需要在床上进行力所能及的活动，包括膝关节、踝关节及髋关节充分和足够次数的屈伸运动。同时，还需要配合使用气压式循环驱动机帮助下肢血液进行循环并穿戴预防血栓的弹力袜。医生还会根据患者病情，对血栓形成的高危患者进行预防性抗凝治疗。在整个术后的恢复过程中，患者一定要配合医生的指导，切勿忽视血栓出现的可能及严重后果。
（李舒）
28.软组织肉瘤为什么要做手术
对于软组织肉瘤目前放化疗均不能保证达到根治效果，不经过根治切除，其局部复发率非常高。规范的扩大切除手术，是达到根治、降低软组织肉瘤局部复发率的最重要手段。其他方法，如靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗等，一般都难以达到根治效果。
29.软组织肉瘤手术应注意什么
肢体软组织肿瘤的标准治疗方法曾经是包括截肢在内的大范围切除术。但是目前主流的手术方式是争取保留功能的根治性切除。需要注意的是，肿瘤只要在解剖屏障内被完整切除，就被认为是“根治性切除”。因此软组织肉瘤手术应争取达到根治性切除，或达到广泛切除。此外，手术的风险、术后的并发症很大程度上取决于肿瘤本身所处的位置及周围是否有重要的血管、神经。
30.手术切缘是什么意思
肿瘤只要在解剖屏障内被完整切除，就被认为是“根治性切除”。解剖屏障指的是肌肉筋膜、血管外膜、骨膜等坚韧、肿瘤难以突破的组织。根治性切除后可以获得阴性切缘，且潜在的局部复发率较低。若切除时以一层健康组织包裹肿瘤（距离肿瘤切缘＞2cm），此时我们将其定义为“广泛切除”。虽然广泛切除也可以达到切缘阴性，但局部复发率可能达到20%～30%。若切除时肿瘤周围的健康组织距离肿瘤切缘＜2cm，此时定义为“边缘切除”。一般情况下，手术应尽量达到根治性切除的标准。
31.首次手术已经切干净了，为什么还要二次手术
由于术前患者未能明确诊断为恶性软组织肉瘤，首次手术很有可能按照良性肿瘤的手术方式进行，即“边缘切除”。此时肿瘤的局部复发率很高，为了至少达到广泛切除的标准，再次手术，彻底切除肿瘤周围的组织，去除可能残留的微小病灶十分必要。根据既往的研究，如果首次手术仅为边缘切除，那么局部复发率可能高达20%～30%，基于此，如果首次手术时术前未能明确为恶性软组织肿瘤，那么就有未根治的风险。
32.软组织肉瘤手术一定要截肢吗
目前截肢手术已经不是主流手术方式。受益于放化疗等技术的发展，合理的保肢手术是目前的第一选项。如果肿瘤侵犯骨质或关节，那么可能需要进行关节置换术或钢板置入术，结合合理的康复，一般患者都能得到良好的功能。当然，如果肿瘤侵袭范围过大，保肢手术困难或复发风险高，或保肢后功能差，此时也可能需要考虑截肢手术。总而言之，目前截肢手术并不是软组织肉瘤的首选治疗方式。
33.手术后是否必须要放疗
目前NCCN指南推荐对于Ⅱ期以上的软组织肉瘤进行术后放疗降低局部复发率。如能达到根治性切除，也可选择定期复查。一般情况下，如果肿瘤周围没有重要血管、神经、骨或其他关键器官，比较容易达到根治性切除；如果肿瘤毗邻上述结构，那么为了保证术后功能，常常选择保留上述结构，对可能残留的微小病灶，除可在术中采取肿瘤灭活等手段外，术后放疗也是可以选择的手段。
34.据说软组织肉瘤要扩大切除，扩大切除多少才合适
理想情况下应进行根治性切除，即达到肌肉筋膜、血管外膜、骨膜等坚韧组织；若难以达到，则应达到距离肿瘤边缘2cm以上，此时可以最大限度地降低肉瘤的局部复发率。若切除范围不够，就增加了局部复发的风险，可能需要根据具体情况，选择是否进行术后放疗。
35.为什么医生不直接做手术而一定要先穿刺
软组织肿瘤单纯根据影像、查体等难以明确良恶性，且软组织肉瘤亚型众多，其具体特点不同。穿刺有助于术前明确肿瘤类型，根据肿瘤类型采取合理的术前治疗，术中也有助于改善手术方式。比如说，尤因肉瘤、非多形性的腺泡状横纹肌肉瘤等具有小圆细胞特点的肿瘤，具有高侵袭性和易转移性，但对化疗敏感，所以需要进行术前化疗，并且采用高强度的联合化疗方案；而相对的，如高分化脂肪肉瘤，对化疗不敏感，容易复发，此时可以选择直接手术，但是术中需要对切缘作更严格的要求。所以术前穿刺明确病理，是确诊肉瘤亚型，明确治疗方案的重要手段。
36.穿刺活检病理没有明确诊断怎么办
软组织肿瘤分型较多，诊断较为困难。活检穿刺只能取出极少量的组织，有时因为肿瘤细胞密度太低难以明确诊断，此时最好再次穿刺明确病理。但是再次穿刺也可能因肿瘤细胞密度太低还是无法明确诊断。此外，软组织肉瘤分型繁多，明确分类非常复杂，常常多家医院病理给出不同的答案，难以鉴别，此时具体治疗手段可与主管医生商议，必要时，基因检测也是肿瘤鉴别的手段之一。
37.手术切除后会不会有后遗症
这需要根据患者肿瘤生长的位置、大小来判断。一般来讲切除后可能会有积液、伤口瘢痕等后遗症，但这些一般不影响日常生活。如果肿瘤与重要血管、神经、骨等关系密切，可能影响术后肢体功能，这需要具体情况具体判断。多数情况下，软组织肉瘤手术后2～3天内就可以下地活动，一般情况下我们鼓励患者尽早下地活动。如果涉及重要血管、神经，主管医师会与患者进行沟通，并告知患者术后的注意事项。
38.手术切除后就不会复发了吗
良好的根治性手术可以降低复发率，但是仍然不能保证100%不复发。不规范的切除手术复发率可能高达20%～30%。因此根治性手术是降低复发率的重要前提，必要时需联合术后放疗降低复发率。此外，手术后是否复发也与肿瘤的特点有关。比如良性的肿瘤如内生软骨瘤、脂肪瘤等，切除后极少复发；恶性的肿瘤如脂肪肉瘤、滑膜肉瘤等，复发的风险较高；此外还有如皮肤隆突性纤维肉瘤、硬纤维瘤等特殊的肿瘤，局部复发率非常高，因而首次手术选择非常重要。
39.软组织肉瘤手术可能有什么风险
需要根据肿瘤大小、位置等具体判断。一般来讲，软组织肉瘤手术具有其他手术常规具有的出血、感染、伤口愈合不良等风险，如果患者年龄较高、体质较差，也存在耐受麻醉困难等风险。如果肿瘤距离血管、神经较近，也可能造成术后肢体功能受损。这也需要具体情况具体分析。多数情况下，软组织肉瘤手术还是比较安全的。总的来说，肿瘤体积越小、周围重要器官越少，手术就越安全。
40.什么样的肉瘤需要放疗
一般来讲，根据NCCN指南推荐，Ⅱ级及以上的软组织肉瘤术后都可以考虑放疗。在临床实践中，对于恶性度高、肿瘤较大、术中难以达到根治性切除的肿瘤，都可能需要进行术后放疗降低复发率。比如肿瘤邻近重要血管、神经、骨质等，术中如果进行扩大切除可能造成不可逆的功能损伤，此时可能需要进行术后放疗。具体是否需要进行放疗，需要与主管医师沟通。
41.放疗可能有什么后遗症
整体而言，四肢的软组织肉瘤放疗较为安全。放疗可能造成放射性皮炎、肢体水肿等放疗相关不良反应，但多为可逆，放疗结束后可以逐渐缓解。当然，放疗后局部皮肤可能会增厚、色素沉着，这一点难以缓解。此外，放疗后局部愈合能力较差，一旦需要再次手术，手术出血、伤口愈合问题都会增加。
42.为什么肿瘤长在四肢，医生却让查胸腹部
软组织肉瘤可能存在远处转移风险，尤其是肺、肝、骨等部位，是软组织肉瘤高发转移部位，在治疗前应明确全身肿瘤存在情况，如果存在转移，其治疗方式应作出相应调整。因此，在肿瘤治疗前，明确肿瘤在全身的存在情况十分必要。
43.肿瘤转移了还能做手术吗
一般来讲肿瘤转移后不常规推荐做手术。转移后肿瘤可能在全身都有残留，此时推荐的首选治疗是药物治疗。不过如果原发肿瘤影响生活质量，或原发灶和转移灶都能达到理想的切除水平，也可以考虑进行手术。如果通过药物控制，能够将全身的肿瘤控制到合理的程度，原发灶、转移灶都具有做手术的条件，也可以通过手术切除将体内残存病灶彻底切除达到根治水平。
44.为什么医生让我做化疗
软组织肉瘤存在转移风险，化疗是降低转移率、控制全身肿瘤的重要手段。理论上Ⅲ期及以上的患者均需要进行化疗。对于某些肿瘤，如尤因肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、间叶性软骨肉瘤，恶性度高，需要在术前就进行化疗，术后也需要进行规范的化疗，尽量减少复发和转移的风险。
45.手术前化疗和手术后化疗有什么区别
如果患者需要化疗，目前的趋势是将化疗提前至术前。有如下好处：① 通过化疗缩小肿瘤，使得手术更加安全，获得根治性切除更有保障；② 术前化疗由于肿瘤存在，可以评估化疗方案的有效性，如果化疗方案效果不佳，可以及时更换药物；术后由于原发肿瘤已切除，无法了解肿瘤对于化疗药物敏感性如何；③ 术前化疗患者身体一般情况较好，容易耐受化疗；术后患者需要从手术中恢复，常常难以在合理的时间内开始化疗，化疗的耐受性也较差。整体而言，软组织肉瘤患者多需要6～8周期化疗，放在手术前或手术后，其总周期数不变。
46.一般化疗有什么副作用
化疗的副作用需要根据具体方案具体分析。一般而言，化疗药共有的副作用是恶心、呕吐、乏力，骨髓抑制如白细胞降低、肝肾功能受损等；少见的情况包括心功能受损、膀胱出血等。某些方案可能存在脱发、周围神经麻木等副作用。在化疗的同时也会给予相应的辅助药物降低化疗的副作用。具体的方案可能具有不同的特性，可与医生进行沟通。
47.化疗需要多少次
如果是能够手术完全切除的患者，一般建议进行6～8周期化疗。对于特殊类型的肿瘤，如尤因肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等等，其恶性程度高，对化疗敏感，一般建议进行10～12周期化疗。这里所说的化疗周期，是术前和术后总体的化疗次数。对于已经存在转移的患者，化疗的周期数取决于肿瘤的控制情况和患者的耐受度，如果肿瘤控制满意，患者耐受情况较好，就可以一直用相同的方案控制下去。
48.如果化疗效果特别好是否就不用手术了
化疗效果好有利于降低复发率、转移率，但是目前软组织肉瘤化疗难以保证将肿瘤100%杀灭，因而化疗效果满意的情况下，若有条件应考虑及时手术，根治肿瘤。在化疗效果满意的情况下，肿瘤的复发率、转移率都可以降低，因此，术前化疗还是有其必要性的。如果化疗效果非常好，术后再进行同方案的巩固化疗，也有助于改善预后。
49.做完手术后手 / 脚的功能可能受损，有没有两全其美的方法
术后手 / 脚功能受损可能是因为肿瘤侵犯重要血管或神经。软组织肉瘤手术，根治性是第一原则，在保证根治的情况下，再考虑功能性。如果担心手术后影响功能，最好就诊于有经验的软组织肉瘤手术中心，评估保护功能的可行性，必要时在保护功能的情况下术后联合放疗，降低术后复发率。
50.能不能尝试靶向治疗
靶向治疗目前在软组织肉瘤中有效率为20%～30%，一般共识是应用于晚期患者。对于早中期患者，世界范围内没有专家共识认为应早期应用靶向治疗。过早地应用靶向治疗，不一定能取得控制效果，同时，却可能需要承受靶向治疗相应的副作用，如高血压、肾功能损伤、手足综合征等，甚至有可能造成肿瘤耐药。因此，除非是正规机构开展的临床试验，否则不建议早中期患者过早应用靶向治疗。
（谭智超）
51.软组织肉瘤有哪些症状
软组织肉瘤通常表现为逐渐生长的无痛性包块，隐匿性强，病程可从数月至数年，当肿瘤逐渐增大压迫神经、血管时，可相应出现疼痛、麻木，甚至肢体水肿等症状。软组织肉瘤的特点有边界不清，活动度差和质地较硬韧。而且肿瘤表面可能会有曲张的静脉，皮肤的温度也会较其他部位升高。还有一部分软组织肿瘤会生长在腹腔内或者腹膜后，因肿瘤深在，通常没有可感知的症状，不易被发现，当肿瘤侵犯或压迫周围组织器官时，可导致疼痛、下肢肿胀、食欲减退或体重减轻，甚至肠梗阻或者肾积水等症状。
52.软组织肉瘤对身体有什么危害
软组织肉瘤局部的占位效应可引起肢体的活动不适及功能障碍，侵犯和压迫邻近神经、血管，可导致疼痛及肢体水肿等症状。位于胸腔和腹腔的肿瘤可侵犯或压迫邻近脏器，影响呼吸、消化以及脏器功能。软组织肉瘤是一种恶性肿瘤，其更严重的危害是发生远处转移，可转移到肺、肝、骨、脑、淋巴结等器官，引起相应器官损害，甚至危害生命。
53.软组织肉瘤会转移吗，一般转移到什么地方
软组织肉瘤是一种恶性肿瘤，可以发生转移。软组织肉瘤主要转移方式是血行转移，最常发生肺部转移，腹腔的肉瘤则更易转移到肝脏和腹膜。其他容易发生转移的部位包括脑、骨等。某些类型的软组织肉瘤可发生淋巴结转移。因此软组织肉瘤一经诊断，需完善包括脑部在内的全身检查，以充分评估病情。
（王新宇）
54.靶向治疗是什么
靶向治疗是肿瘤最新的治疗方法之一，它与传统药物治疗最大的不同就在于其作用机制上。常规化疗药物是通过对细胞的毒害发挥作用的，由于不能准确识别肿瘤细胞，往往“杀敌一千自伤八百”。靶向治疗是针对已经明确的特定致癌位点进行精准的治疗，药物进入体内会特异地选择致癌位点相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。因此靶向治疗具有专一性、特效性的特点，而且副作用相对较小。随着医学发展和科学研究的深入，分子靶向药物在临床取得诸多突破，数十个药物获批上市，为广大肿瘤患者带来福音。
55.软组织肉瘤都有什么靶向治疗方法
在软组织肉瘤领域，有潜力的治疗靶点和异常的信号通路被不断发现。已有约100多个和软组织肉瘤发生发展相关的潜在靶点被报道，这些靶点涉及细胞的多种生理过程。根据作用机制的不同，作用靶点大体可以分为抑制血管生成和其他的细胞通路两大类。血管生成参与了绝大多数实体瘤的发生和发展，因此，抑制血管生成的药物大部分都是偏广谱的，也是最早被开发、种类最多的，并有一些已经得到了美国FDA和我国国家药品监督管理局批准用于软组织肉瘤的治疗。例如培唑帕尼于2012年被批准用于非脂肪源性软组织肉瘤的治疗；安罗替尼于2018年被批准用于晚期软组织肉瘤的治疗。细胞通路靶向药物作用于特定的变异基因或其下游的产物，因此需要在一定的肉瘤亚型或者具有特定基因变异的人群中才能发挥作用。例如，伊马替尼用于PDGFR突变的胃肠道间质瘤和皮肤隆突性纤维肉瘤的治疗；他泽司他用于INI基因缺失的上皮样肉瘤的治疗；拉罗替尼用于伴有NTRK突变的肉瘤治疗；哌柏西利用于CDK4基因扩增的脂肪肉瘤的治疗。
56.软组织肉瘤的靶向治疗效果怎么样
近年来，靶向药物治疗软组织肉瘤取得了可喜的进展，尤其是抑制血管生成的靶向药物。例如，对于血管肉瘤，抗血管生成药物有不错的效果，如索拉非尼、贝伐珠单抗；对于腺泡状软组织肉瘤，也推荐使用安罗替尼和培唑帕尼等抗血管生成药物。中国制造的安罗替尼问世是中国在肉瘤治疗领域作出的巨大贡献。安罗替尼治疗软组织肉瘤ⅡB期临床研究数据显示其具有较好的临床疗效，能延长疾病控制时间约4.8个月，尤其在腺泡状软组织肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤中疗效尤其显著，且不良反应发生率低。国家药品监督管理局（NMPA）已经批准安罗替尼用于晚期腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤的治疗。
另外，针对具有特殊基因突变软组织肉瘤的靶向药物也取得了不错的效果。高分化 / 去分化脂肪肉瘤因常出现CDK4扩增，对CDK4 / 6抑制剂哌柏西利有一定的响应率。90%上皮样肉瘤具有INI1基因功能的失活，将诱导另一个甲基化调节蛋白EZH2上调，而EZH2抑制剂药物他泽司他可有效提高疾病控制率。恶性血管周上皮样细胞肿瘤是一种难治性肿瘤，因常伴有PIK3CA通路的异常而推荐使用西罗莫司、依维莫司和替西罗莫司等药物。另外，对于NTRK基因融合突变的肉瘤，拉罗替尼疗效较好，有90%左右的患者能够得到疾病控制。
57.靶向治疗都需要进行基因检测吗
不是所有的靶向治疗都需要进行基因检测。
分子靶向药物根据其作用机制可分为“泛靶点的靶向药物”和“特定靶点的靶向药物”两大类。泛靶点的靶向药物针对肿瘤细胞上的多种蛋白质起作用，其中大多数是针对酪氨酸激酶的受体，抑制血管生成，从而达到控制肿瘤生长的效果。软组织肉瘤常用的靶向药物，例如安罗替尼、阿帕替尼和培唑帕尼等，都是属于这一类的药物。要使用这些靶向药物，通常不需要进行基因检测。
特定靶点靶向药物只针对肿瘤特定基因突变所表达的某一特定蛋白质，因此必须有该基因突变才会有治疗效果。这一类的靶点通常比较单一，针对性强，所以检测到有此靶点，一般治疗效果会很好。我们常说的靶向药物基因检测，多数是指针对这一类药物的检测。
基因检测可以单纯检测某一特定的基因，也可以覆盖所有的已知的存在治疗意义的基因。软组织肉瘤的类型众多，并没有具有共性的特定基因突变，因此如果要做基因检测，大多是推荐Panel的检测；只有在肉瘤亚型明确，且存在有潜在治疗意义的高频突变时才考虑做单个基因的检测。例如脂肪肉瘤可以单独检测CDK4基因和MDM2基因，上皮样肉瘤可以单独检测INI基因，皮肤隆突性纤维肉瘤可以单独检测PDGFR基因。
58.服用安罗替尼有哪些注意事项
安罗替尼的常规服用方法为每天12mg，早餐前空腹口服，连吃14天，停7天。服药期间注意多休息，多吃蔬菜水果，多吃营养丰富容易消化的食物，禁食辛辣和刺激性食物。用药期间禁食西柚、葡萄柚和杨桃。
服药期间需要每天监测血压，一般每天上、下午各一次；如果血压超过140 / 90mmHg，一般建议用药干预，最常见的药物为沙坦类药物，如果依然控制不良，可以联合硝苯地平或氢氯噻嗪。每3周复查一次血常规、生化全项、尿常规及甲状腺功能；每2～3周期（6～9周）复查一次有肿瘤的部位，评估治疗效果。用药期间需要注意观察副作用并及时处理。
59.靶向治疗有什么副作用，如何处理
最常见的副作用包括高血压、甲状腺功能减退、手足反应、腹泻、口腔溃疡、蛋白尿等。出现不良反应，需要及早找主治医师就诊，进行相应的处理。
60.靶向治疗需要用多久
目前，大部分软组织肉瘤的靶向治疗主要用于晚期软组织肉瘤的患者，也就是已经发生转移或者是虽然没有转移但是局部的肿瘤无法切除的患者。对于刚做完手术，体内没有肿瘤的患者是不推荐使用靶向药的，因为没有依据证实使用靶向药能降低复发及转移率。因为靶向药主要用于晚期恶性肿瘤，所以一旦使用，大多需要一直用下去。像常用的抗血管生成药物，如安罗替尼、伊马替尼、培唑帕尼、贝伐珠单抗等，一般需要使用至病情进展或出现不能接受的副作用为止。
如果因为肿瘤比较大，需要术前应用靶向药物，一般是术前应用靶向治疗2～4周期，手术切除后不建议再继续靶向治疗。
61.什么是免疫治疗
恶变细胞能通过多种机制逃避机体的免疫监视，在体内迅速增殖而形成肿瘤。因此，恢复正常的免疫监视功能是免疫治疗追求的目标。肿瘤的免疫治疗旨在激活人体免疫系统，依靠自身免疫功能杀灭癌细胞和肿瘤组织。与以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗不同的是，免疫治疗针对的靶标不是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。
免疫治疗在肿瘤领域最早应用的正是肉瘤，1891年William B Coley向肉瘤患者注射丹毒链球菌和原芽孢杆菌的混合毒素，观察到了肉瘤的消退，证明免疫治疗是治疗肉瘤的一种可能。之后的一个多世纪里，肿瘤治疗以手术和放化疗为主。直到20世纪末，免疫治疗才继续得到重视，并在近二十年来取得了长足的发展，尤其是免疫检查点抑制剂的出现，使得很多晚期肿瘤患者看到了希望。根据治疗所用的制剂，可分为分子治疗、细胞治疗和免疫调节剂治疗。分子治疗主要包括单 / 多克隆抗体、分子疫苗和细胞因子；细胞治疗主要包括细胞疫苗和过继免疫细胞治疗；免疫调节剂主要包括卡介苗、白介素和胸腺肽等。
62.软组织肉瘤的免疫治疗效果如何
大部分软组织肉瘤都属于“冷肿瘤”，这类肉瘤内浸润的免疫细胞不如其他一些对免疫治疗敏感的恶性肿瘤。从目前的临床研究数据看，软组织肉瘤对于免疫检查点抑制剂（ICIs）的整体反应率不高，不足10%。但是一些特殊类型的肉瘤已经表现出来一定效果。例如，大约1 / 4的未分化多形性肉瘤对PD1 / PDL1单抗有效，腺泡状软组织肉瘤对于PD1 / PDL1单抗的反应率接近20%。其他亚型的软组织肉瘤对PD1单抗的反应率较低，尽管没有具体的有效率数据，但是在血管肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤等比较常见的亚型中都见过有效病例的报道。另外，联合化疗、靶向治疗、放疗、溶瘤病毒治疗等，都有可能将冷肿瘤转变成“热肿瘤”，从而提高免疫治疗的效果。除了免疫检查点抑制剂，在滑膜肉瘤中，针对NY - ESO和MAGE - A4的过继性T细胞疗法（TCR - T）也取得了很好的疗效，疾病控制率都接近或超过90%。
63.免疫治疗有什么副作用
免疫治疗能够强烈地激活免疫细胞攻击癌细胞，治疗癌症。但在这个过程中，T细胞也会偶尔出错攻击一些正常细胞，给人体带来免疫相关的副作用。尽管发生副作用的概率不高，但是一旦发生，可能会非常严重。全身任何器官都会出现免疫不良反应。在实际临床治疗中，不良反应主要表现为高热、皮肤毒性（红疹、斑片或者是瘙痒）、免疫性肠炎（腹泻）、免疫性垂体炎、免疫性甲状腺炎（甲亢或甲减）、免疫性肺炎（咳嗽、胸闷、呼吸困难）、免疫性心肌炎（心慌、乏力、心律失常）、免疫性肝炎、免疫性肾炎、免疫性关节炎等。免疫治疗的副作用与化疗的副作用表现不一样，不同的药物表现出来的症状和发生的概率是不一样的，不同的肿瘤对同样的药物表现出来的不良反应也可能是不一样的。而且这些不良反应出现的时间可能完全不一样，有的可能在很早就出现了，另外有一些可能是用药几周以后出现，甚至有的是在停药以后才出现的。所以对于免疫相关的副作用，我们特别提倡预防评估的动态观测，及时发现患者的这些症状，虽然这些症状都是非特异性的，但是经过判断，只要认为跟免疫相关，需要及时停药，并且对患者进行一些激素治疗，通过这些步骤，可以最大限度地把免疫治疗的不良反应控制在可预防、可观测和可治疗的范围之内。
64.有什么指标能预测免疫治疗效果
近年来，随着多种PD - 1 / L1免疫治疗药获批上市，免疫治疗成为抗癌的热门方法。但是免疫治疗的整体有效率比较低，只有小部分癌症患者能从免疫治疗中获得明显疗效。因此，在选择免疫治疗前，准确预测疗效很关键。如何才能提前知道患者做免疫治疗的效果好不好呢？目前发现如下一些指标可能和免疫治疗的效果有关：
（1）PD - L1蛋白表达水平是目前证据最充分的疗效预测指标：免疫治疗的机制就是通过抑制肿瘤细胞表面PD - L1蛋白的功能，从而增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤力，产生抗癌作用。因此，一般来讲，PD - L1蛋白表达水平越高，免疫治疗的效果越好。
（2）肿瘤突变负荷（TMB）代表人体内每百万个碱基中发生配对错误的数量：肿瘤突变负荷高的肿瘤细胞，具有较高的新抗原水平，有利于免疫系统识别肿瘤并刺激抗肿瘤T细胞的增殖和抗肿瘤反应。因此，肿瘤突变负荷越大，免疫治疗有效率就越高。
（3）微卫星不稳定（MSI）通常由参与DNA错配修复（MMR）的几个基因来表示，代表的是DNA复制及损伤过程中自我修复的能力。高度微卫星不稳定的患者，参与错配修复的基因发生了突变，DNA修复能力下降或缺失，容易发生自发的突变，形成肿瘤。有临床数据显示，在多种不同的肿瘤中，高度微卫星不稳定性（MSI - H）的患者对免疫治疗的效果要显著高于微卫星稳定（MSS）者。因此美国FDA已批准帕博利珠单抗治疗成人和儿童晚期或转移性实体肿瘤，包括肉瘤。
65.免疫治疗需要持续多长时间
关于这个问题目前没有统一的答案，对于晚期癌症患者，如果免疫治疗的效果良好，一般建议持续2年或以上。但是如果免疫治疗的效果特别好，肿瘤消退达到完全缓解，免疫治疗是否一定要持续2年目前医学界仍有争议。有的医生认为，肿瘤完全缓解后免疫治疗再持续6个月即可。软组织肉瘤的有效率不高，所以大部分患者经过免疫治疗后肿瘤并不能得到控制，这种情况下一般不建议长期使用免疫治疗，因为随着时间的延长，免疫治疗相关的不良反应发生风险也会相应增加。另外，还需要考虑经济因素，由于免疫治疗的费用高，很多患者在接受免疫治疗几个月至1年后，因为经济原因不得不停药。即使是这样，接受了免疫治疗的患者，相比完全没有做免疫治疗的患者，获益也更大。因为如果免疫治疗后肿瘤得到缓解，缓解维持时间将很长。
66.如何判断免疫治疗有没有效果
免疫系统的激活需要时间，然后才能作用于肿瘤细胞。所以免疫治疗是需要时间才能看到疗效的。相对于传统化疗，免疫治疗出现治疗缓解的时间偏晚，大部分发生在初次用药后半年内，也有少数发生在半年以上。但是，PD - 1单抗一旦起效，持续的时间会比较长。在免疫治疗的过程中，疗效评估跟其他治疗有些不同，肿瘤有可能先变大，然后再变小。肿瘤先大后小的这种情况，实际上也是有效的一种，但如果肿瘤持续增大，就是无效的一种反应。对于肿瘤先增大，然后缩小，我们可以把增大的过程称为假性进展。发生这种情况的时候，在影像上可能表现出肿瘤的体积增大，但如果这个时候做穿刺检查，就会发现肿块里面不是肿瘤细胞在增多，而是炎性细胞在增多。随着后续治疗，肿瘤细胞被炎性细胞消灭以后，肿瘤会逐渐缩小。假性进展和真性进展，有时候从出现的时间、影像上的表现都很难判断，所以多数情况下要结合患者的一般情况来评估。对于假性进展，一定要继续治疗两个周期以后再评估。如果继续用药两个周期以后，肿瘤还在持续进展，这个就一定不是假性进展，说明肿瘤对免疫治疗无效，需要停药。
67.什么情况下不适合免疫治疗
尽管近些年来免疫治疗在肿瘤领域非常热门，但是整体有效率比较低，只在不到20%的患者中有效。而且在部分情况下患者并不适合免疫治疗，比如：
（1）器官移植者：如果使用免疫检查点抑制剂可能过度激活免疫功能引起宿主抗移植物的排异反应，造成移植器官的衰竭。
（2）自身免疫性疾病：如系统性硬化症、系统性红斑狼疮等，有可能在接受免疫治疗后出现原发病症状的恶化以及出现新的免疫症状，有时会危及生命。
（3）不可控制的感染性疾病：如果存在不能控制的感染性疾病，比如活动性肺结核、败血症等，暂时不可以使用免疫治疗，必须待感染控制后再评估。
（4）妊娠期或哺乳期妇女：妊娠期妇女如果接受免疫治疗，有可能会打破免疫耐受，导致流产、死胎和新生儿死亡的风险增加。
（5）使用免疫治疗出现过4度以上不良反应者，好转后再次使用免疫治疗发生严重不良反应的风险很高。
（6）特殊基因表达的患者：有研究显示，MDM2家族扩增和EGFR突变患者免疫治疗后容易发生超进展，应谨慎使用。
（7）终末期患者：这部分患者身体的免疫系统接近衰竭状态，不容易对免疫治疗产生效应，起效率很低。
68.有什么办法可以增加免疫治疗的效果
虽然目前的单药治疗在某些肿瘤中已取得很好的效果，但是有效率仍然较低，在大部分实体瘤中只有10%～30%。因此，免疫组合疗法成为新的研究热点，通过与其他疗法的联合使用提高疗效，扩大受益人群。免疫联合放化疗是一个重要的研究方向，放化疗往往可以较快地破坏肿瘤细胞，将肿瘤抗原暴露出来，从而激活T细胞，增加肿瘤内部的淋巴细胞浸润，使“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”，这样有助于免疫治疗充分发挥作用，协同增效。抗血管生成药可以调节肿瘤组织内部血管的生成，改变肿瘤组织内部血供情况，使得肿瘤血管正常化或接近正常状态。血管正常以后就能分泌黏附分子，这些黏附分子就能将免疫细胞带到肿瘤组织内部，进而杀死这些肿瘤细胞，提高免疫治疗的效果。免疫检查点抑制剂强强联用，可以获得更好的临床收益，这在临床上已经获得证实。最常用的联合方式为CTLA - 4抑制剂和PD - 1 / PD - L1抑制剂的联合，已经在黑色素瘤、肾癌及非小细胞肺癌等多种恶性肿瘤中显示了良好的效果，部分适应证已获得FDA批准。
（刘佳勇）