第二节　营养评估

经过营养筛查后，对于存在风险的患者，还要进行营养评估（nutritional assessment）。营养评估是由受过培训的专业人员，使用营养评估工具，为制订营养治疗方案提供依据。通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类，并判断营养不良的严重程度，从而指导进行相应的营养治疗。

一、内容与方法

营养评估的方法非常多，争议也非常大。目前国际上较为常用的有主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）、患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等。SGA是一种通用型临床营养评估工具，是目前临床营养评估的“金标准”，适用于一般成年住院患者。MNA是专门为老人开发的工具，比SGA更适合于65岁以上老年人，主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查七个方面，前四个方面由患者自己评估，后三个方面由医务人员评估，评估结果包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0～1分（无营养不良），2～3分（可疑或轻度营养不良）、4～8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）四类。定量评估更加方便，已经成为国家卫生行业标准。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会根据PG-SGA定量评估结果，制订了肿瘤患者分类营养治疗临床路径（图2-2-1）。

二、适用对象、实施时机与实施人员

对营养筛查阳性患者、特殊患者人群如全部肿瘤患者、老年患者及危重病患者应该常规进行营养评估。在患者入院后48小时内由营养专业人员（营养护士、营养师或医师）完成完成。护士具有如下资质之一者视为营养护士：

（1）营养师资格证；

（2）临床营养科进修3个月以上；

（3）从事临床营养工作满6个月。

门诊的适用对象在其就诊时进行营养评估，住院的适用对象在其入院后48小时内进行营养评估。家居肿瘤患者每3个月到门诊接受一次营养评估，住院肿瘤患者在一个治疗疗程结束后再次进行营养评估或每2周进行一次营养评估。实施人员应该有在他人（有评估经验者）指导下完成至少10例患者的评估经历，才能独立进行营养评估。

三、后续处理

对营养良好的患者，可实施营养教育，无须人工营养。对营养不良的患者，应该进一步实施综合评价，或者同时实施营养治疗。

四、常用营养评估工具

（一）患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）

PG-SGA是由美国Ottery FD于1994年提出，专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，是在主观全面评定的基础上发展起来的。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的广泛推广与应用。

PG-SGA由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、合并疾病、应激、体格检查七个方面，前四个方面由患者自我评估，后三个方面由医务人员评估。

（二）主观全面评定（subjective global assessment，SGA）

SGA是20世纪80年代由加拿大Baker教授等建立的一种简单而有效的临床营养评估工具，是目前临床营养评估的金标准，得到美国肠外肠内营养学会（American Society for Parental and Enteral Nutrition，ASPEN）的高度认可与推荐。是目前临床上使用最为广泛的一种通用临床营养状况评价工具，广泛使用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估。SGA评估内容包括病史（体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求）与体格检查（包括皮下脂肪的丢失、肌肉的消耗、水肿情况）两个方面。

SGA评分等级：

A=营养良好（大部分是A，或明显改善）

B=轻～中度营养不良

C=重度营养不良（大部分是C，明显的躯体症状）

（三）微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）

目前，临床上使用的MNA有全面版MNA（full MNA，简称全版MNA）及简捷版MNA（MNA short form，MNA-SF，简称简版MNA，还有人称它为微型营养评价精法）。前者又分为传统版MNA及新版MNAR，后者也分为新旧两个版本。

传统版MNA是瑞士雀巢公司营养部的Guigoz Y于1994年创建的，并于1996年进行完善，从而形成了现在的传统版MNA。它是专门为老年患者设计的营养筛查与评估方法。传统版MNA由人体学测量、整体评估、饮食评估及主观评估4个方面，共18个问题（参数）组成。人体学测量指标有体重、身高、上臂围、腓肠肌围、体重下降等；整体评估有6个与生活方式、医疗及活动能力相关的项目；饮食评估是与进餐数、食物、水分及饮食方式相关的6个参数；主观评估包括自我评估与他人评估。Guigoz Y等将营养状况按MNA所得分值分为三类：营养正常，MNA值≥24分；潜在营养不良或营养不良风险，MNA值17～23.5分；营养不良，MNA值< 17分。MNA 18个参数的总分为30分。

Rubenstein LZ等在2001年改造传统MNA、设计MNA-SF的同时，提出可以将传统MNA分为筛查与评估两部分，分两步实施，从而形成了新版MNAR。MNAR由两个部分（两个表格）构成，第一部分采用MNA-SF的6个条目（与MNA-SF完全相同，总分为14分），第二部分由12个条目组成。他们认为，对老年受试者可以先采用第一部分（即MNA-SF）进行营养风险筛查，如果受试者存在营养不良风险，则进而采用第二部分进行营养评估。所以，MNAR第一步应该视为筛查，第二步为评估。当第一部分评分> 12分时，提示患者营养状况良好，不需进行第二部分评估。当第一部分评分≤11分时，应该进行第二部分评估，以判断患者的营养状态。将测得的两部分总分相加，进行患者营养状况的最后评定，评定标准与传统MNA一致，即：MNA≥24分，营养正常；MNA 17～23.5分，潜在营养不良；MNA < 17分，营养不良。由于MNAR分为筛查与评估两步实施，通过筛查先剔除营养正常的受试者，使他们免受评估之扰，也使评估更有针对性，使评估对象大大减少，从而节省了大量的医疗资源，也更加方便受试者，从而使MNAR更加容易被接受、被实施。

MNA适用于所有老年人群，2003年ESPEN推荐使用MNA进行老年人的营养评估。

小　结

营养筛查与营养评估是两个不同的概念，但营养筛查与评估的目的是一致的，其共同目的是发现具有营养风险和营养不良的患者，确定营养治疗的对象，进而实施营养治疗，以预防临床并发症，减少治疗失败率，降低医疗健康保健费用，从而达到改善临床结局的总效应。

（首都医科大学附属北京世纪坛医院　石汉平　杨柳青　王晓琳　张艳，中国科学院北京转化医学研究院／中国医科大学航空总医院　曲芊诺）

参考文献

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