第二章　营养诊断规程

第一节　营养筛查

一、营养筛查的意义

营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。营养风险是与临床结局相对应的，与感染并发症发生率、住院时间、生活质量、成本-效果比等结局指标相关，是指现存的或潜在的与营养相关的引起患者不良临床结局的风险。营养风险筛查常用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），其筛查结果为有或无营养风险。营养不良风险筛查是筛查患者是否具有营养不良的风险，包括营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评定简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）及营养风险指数（nutritional risk index，NRI），其筛查结果为存在高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险。营养不良筛查包括体重指数（body mass index，BMI）和理想体重（ideal body weight，IBW）。中国人BMI < 18.5kg/m2或体重低于IBW的90%诊断为营养不良。

二、营养筛查工具的选择

（一）营养风险筛查

欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parental and Enteral Nutrition，ESPEN）和中华医学会肠外肠内营养分会（Chinese Society for Parental and Enteral Nutrition，CSPEN）均推荐NRS 2002作为患者是否需要营养支持的筛查工具，同时作为患者整个营养支持疗程的第一步。适用一般成年住院患者。≥3分提示存在营养风险。有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后。

（二）营养不良风险筛查

筛查的方法很多，常用的方法有MUST、MST、NRI或MNA-SF等。

1.MUST/MST

是国际通用的营养不良风险筛查工具，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医师、营养师或社工等使用。MUST是适用于所有住院患者的营养筛查工具，由英国肠外肠内营养学会发展并推荐使用。Stratton RJ的研究指出，MUST可预测住院患者的住院时间和死亡率。

2.MNA-SF

主要用于65岁以上老年患者的营养风险筛查，可用于住院老年患者，也可用于门诊及社区老人。鉴于新的数据报道，美国超过一半（56%）的肿瘤幸存者是在过去十年被诊断的，其中接近一半（47%）的肿瘤幸存者是年龄≥70岁的患者，因而MNA-SF可较广泛地用于肿瘤患者及肿瘤幸存者。

（三）营养不良筛查

常用理想体重、体重丢失（weight loss）或BMI等。实际临床工作中酌情挑选其中任何一项均可。

（1）理想体重：

实际体重为理想体重的90%～109%为适宜，80%～89%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，60%～69%为重度营养不良。

（2）体重丢失：

6个月内体重非主观丢失> 5%定义为体重丢失，3个月体重丢失> 5%或任何时间体重丢失> 10%为营养不良。

（3）BMI：

不同的种族、地区、国家，BMI标准不同，中国标准为BMI < 18.5kg/m2为低体重（营养不足）、18.5～23.99kg/m2为正常、24～27.99kg/m2为超重、≥28.0kg/m2为肥胖。

2015年ESPEN发表专家共识，提出诊断营养不良的最新标准，需要先进行营养筛查，包括NRS 2002、MNA-SF或MUST均可用，发现有风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良。

（1） BMI < 18.5kg/m2；

（2）体重下降（任何时间的体重下降> 10%；3个月内体重下降> 5%）及年龄特异性BMI下降（70岁以上老年人BMI < 22kg/m2）；

（3）体重下降（任何时间的体重下降> 10%；3个月内体重下降> 5%）及瘦体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性< 15，男性< 17）。，其中的瘦体重通过人体组成评定仪测得。从该标准看出，诊断营养不良首先需要进行营养筛查。

三、营养筛查适用对象、实施时机与实施人员

营养筛查适用于所有患者，在入院后24小时内进行，由办理入院手续的护士实施。

四、后续处理

对筛查阳性患者，应该进行营养评估，同时制订人工营养计划或者进行营养教育；对筛查结果为阴性的患者，在一个治疗疗程结束后，再次进行营养筛查。但是，对特殊患者如恶性肿瘤患者、老年患者（≥65岁）及危重病患者，即使营养风险筛查（特指NRS 2002）结果阴性，也应该常规进行营养评估，因为营养风险筛查对这些人群有较高的假阴性。

ESPEN新近发布的肿瘤患者的营养治疗指南指出，对肿瘤患者的营养管理需要基于针对所有肿瘤患者进行营养不良筛查，并进一步对有风险的肿瘤患者进行营养评估和营养治疗。营养筛查本身是一种快速的工具，要求10分钟以内能完成整个筛查，对肿瘤患者的营养管理要求先对所有诊断为肿瘤的患者进行营养筛查，并对有风险的患者进一步进行评估及营养支持。在该指南中，ESPEN推荐MUST作为营养不良筛查工具。

鉴于肿瘤患者中普遍存在营养不良，其营养不良与其较差临床结局相关，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐所有已明确诊断的肿瘤患者必须进行营养筛查，工具可以酌情选择上述任何一种。对经筛查有风险的患者进行营养评估。这些肿瘤患者既包括肿瘤治疗不同阶段的人群、进入姑息治疗阶段以及治愈的人群，也包括住院患者、门诊及社区患者。营养风险筛查除涵盖肿瘤患者外，还应涵盖肿瘤幸存者，即肿瘤已被治愈的患者。

（陆军特色医学中心　许红霞，首都医科大学附属北京世纪坛医院　石汉平）

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