第四节 重症脑静脉系统血栓形成
一、静脉窦血栓形成
【定义】
脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于多种病因引起脑静脉、静脉窦回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍（图1-4-1），从而导致以颅内压增高为特征的特殊类型的脑血管病，占脑血管病0.5%～1%。CVST多见于青壮年，其中育龄期女性发病率较高（31～50岁2.78/100 000；产褥期10/100 000）。儿童发病率为0.67/100 000，其中43%为新生儿。CVST常见病因/诱因包括：感染性和非感染性（先天性、后天性）（表1-4-1）。重症CVST基于多个部位静脉窦受累。
图1-4-1 脑静脉系统主要静脉窦及Galen静脉示意图
A.正面观；B.侧面观。
表1-4-1 CVST常见病因和诱因
【诊断要点】
1.临床表现
CVST因发生部位、范围、性质及继发性脑损害不同，临床表现会有所不同；除海绵窦血栓外，大多缺乏特异性；其中包括头痛（90%）、喷射性呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状，肢体偏瘫等卒中症状，精神行为异常、意识障碍和癫痫发作等脑病症状。由于脑静脉间吻合丰富，所以临床表现具有轻重波动、复杂多变（单侧或双侧、左侧或右侧交替）、神经功能障碍与动脉供血区域不对等特征。
2.头部CT检查
主要表现为静脉窦走行区“高密度征”（图1-4-2）和“条索征”，其灵敏度仅为30%；增强造影后可见静脉窦走行区“δ征”，即“空三角征”（图1-4-3）。
图1-4-2 头部CT平扫：走行区“高密度征”
A.窦汇；B.右侧横窦。
图1-4-3 头部CT增强造影
窦汇区“空三角征”。
3.脑CT静脉造影（CT venography，CTV）
可同时显示静脉窦闭塞及窦内血栓，无血流相关伪影。如果结合头部CT平扫，诊断灵敏度达75%～100%，特异度达81%～100%，尤其适用于亚急性期或慢性期CVST的诊断（图1-4-4）。
图1-4-4 头部CTV
右侧横窦、乙状窦充盈缺损。
4.头部MRI和磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）检查
不同时期MRI表现不同，典型的影像学改变为静脉窦走行区“流空影”（图1-4-5）。如果梯度回波T2磁敏感序列与MRV结合，则对于CVST诊断最为敏感，且能监测微出血。
图1-4-5 头部MRI增强
右侧横窦“流空影”。
5.数字减影血管造影（DSA）
为侵入性影像学检查，可显示静脉窦血栓累及的部位、范围、程度以及代偿，可发现皮层及深部静脉结构、引流方向和完整的血流循环，是诊断CVST的“金标准”（图1-4-6）。
图1-4-6 数字减影血管造影
右侧颈内动脉造影（图A）：静脉期上矢状窦（图B）、直窦显示不清（图C），血栓形成。左侧椎动脉造影（图D）：未见左侧横窦、乙状窦及颈静脉显影（图E）。
6.其他辅助检查
D-二聚体增高有助于辅助诊断。血抗磷脂抗体、蛋白C或S检测及抗凝血酶Ⅲ等血栓形成易感因素检测有助于明确促血栓形成易感因素。腰椎穿刺脑脊液检查有助于明确颅内压和颅内感染。
7.CVST诊断依据
①类似卒中而又缺乏血管事件危险因素的青中年患者；②性质多变的头痛；③显著增高的颅内压；④多个不按血管分布的梗死或出血性梗死病灶；⑤符合静脉窦血栓的影像学特征。
8.重症CVST判断依据
①意识水平下降；②持续颅内压升高；③深部静脉血栓合并脑出血；④抗凝治疗无效；⑤伴严重并发症，如难治性癫痫、肺栓塞等；⑥病因为严重感染或恶性肿瘤。
【监测与治疗】
首先需要针对重症CVST进行病因治疗，因为病因不消除，其他治疗很难奏效，其中包括感染、非感染因素的消除与对抗。同时，需要强化生命支持和开通静脉窦血流，因为只有生存，才能为病因治疗争取时间，并由此改变预后和结局。
1.常规监测与治疗
参见“第四章第一节”。
2.降颅内压监测与治疗
常规监测颅内压增高的临床表现，如头痛、呕吐、颈抵抗、眼底静脉充盈和视神经乳头水肿等。必要时重复腰椎穿刺术，或实施有创颅内压监测（脑室或脑实质）。颅内压管控目标为<20mmHg。降颅内压药物选择参见“第十章第三节”。对持续的视神经乳头水肿，可考虑使用乙酰唑胺，以抑制脑脊液分泌；必要时行脑脊液分流术，如椎管-腹腔分流术，脑室腹腔分流术，或视神经开窗术，以保存视力。
3.终止癫痫持续状态监测与治疗
需在EEG（动态EEG或视频EEG）监测指导下，制订终止癫痫发作方案，监测和治疗目标为快速达到抗癫痫药物血药浓度和脑电图痫性放电消失。常用终止癫痫持续状态药物选择参见“第十章第四节”。急性期过后，如无癫痫发作可逐渐减量，不需长期抗癫痫治疗。
4.抗凝监测与治疗
急性期在无抗凝禁忌的情况下（伴有少量出血或颅内压增高不是绝对禁忌证），尽早予以规范抗凝治疗。首选低分子量肝素［皮下注射180aⅩa IU/（kg·d），相当于0.4ml，每日2次］，或普通肝素（部分凝血活酶时间延长1倍）。急性期过后，需继续抗凝治疗，通常选用华法林（国际标准化比值2～3）。病因明确患者，建议抗凝治疗维持3～6个月；病因不明确患者，建议抗凝治疗维持6～12个月；反复复发患者，建议长期维持抗凝治疗。
5.神经影像学监测与血管内治疗
经规范化抗凝治疗无效，或神经功能持续恶化时，需要神经影像学监测，必要时行血管内治疗。常规神经影像学监测技术包括头部CT、MRI和血管造影等。常规血管内治疗技术包括静脉窦接触溶栓、机械取栓和血管成形术（图1-4-7）。
图1-4-7 静脉窦接触溶栓、机械取栓、血管成形术
A.微导管窦汇处接触溶栓术；B.左侧入路行右侧乙状窦、横窦抽吸取栓术；C.左侧横窦局部狭窄球囊扩张术。
（1）接触溶栓术：
常用的静脉窦内接触溶栓药物包括尿激酶、链激酶和阿替普酶，但使用剂量和维持时间不统一。通常阿替普酶1mg/h，持续48～72小时；开始用药后每隔24小时头部CT检查1次，监测溶栓效果、出血转化和血肿变化（图1-4-8）。
图1-4-8 头部CT
A. rt-PA微导管接触溶栓1小时后血管造影：上矢状窦显影不清；B. rt-PA微导管接触溶栓24小时后血管造影：上矢状窦血流通畅。
（2）机械取栓术：
当血栓负荷大、闭塞节段长和接触溶栓效果不佳时，可行机械取栓（操作流程同颅内大动脉闭塞机械取栓），包括支架取栓器取栓和导管抽吸取栓。机械取栓后需监测颅内压变化和颅内出血变化。
（3）血管成形术：
当存在静脉窦局部狭窄时，可行静脉窦内球囊扩张和/或支架植入等血管成形术，但其疗效和安全性有待进一步研究证实。血管成形术后监测临床症状和颅内压变化，必要时行血栓弹力图检查，以评价抗血小板药物，警惕支架内血栓形成等并发症。
6.梗死后出血监测与治疗
抗凝治疗和/或血管内治疗过程中，需要动态监测头部CT。当持续性梗死后出血转化或血肿形成占位效应时，停用抗凝治疗或外科手术干预。
【预后评估】
常规预后评估时间为抗凝和/或血管内治疗后3、6、12个月；主要评估指标为病死率、mRS评分；次要评估指标为静脉窦再通率、GCS、NIHSS和并发症。
【诊治流程】
诊治流程见图1-4-9。
图1-4-9 颅内静脉窦血栓形成和Galen静脉血栓形成诊治流程
CVST.脑静脉窦血栓形成；MRV.磁共振静脉成像；CTV. CT静脉造影；CSF.脑脊液；DSA.数字减影血管造影。
二、Galen静脉血栓形成
【定义】
引起大脑深部白质、基底节和间脑静脉回流障碍（大脑大静脉阻塞）的疾病，称为大脑大静脉血栓形成，即Galen静脉血栓形成。
【诊断要点】
1.临床表现
头痛、呕吐等颅内压增高症状出现的更早、更重，高热、精神症状、意识障碍、癫痫发作和去大脑强直更为显著。
2.头部CT检查
可见Galen静脉走行区高密度征（图1-4-10），并可见丘脑、基底节对称性低密度改变，有时伴出血（图1-4-11）。
图1-4-10 头部CT平扫
A.直窦、Galen静脉“高密度征”；B.双侧基底节区低密度影。
图1-4-11 头部CT平扫
A.基底节区对称性梗死，右侧枕叶梗死；B.伴梗死区出血转化。
3.头部MRI检查
双侧丘脑、基底节区呈对称性T1WI低信号、T2WI高信号，Galen静脉、直窦内T1WI、T2WI高信号，提示双侧梗死或水肿；有时伴有出血，T1WI和T2WI均呈高信号。
4.头部CTV或MRV检查
Galen静脉不显影、充盈缺损，或血栓形成。
5.DSA检查
Galen静脉不显影（图1-4-12）。
图1-4-12 数字减影血管造影（DSA）
A、B.直窦、Galen静脉未显影。
【监测与治疗】
Galen静脉血栓形成治疗与CVST治疗一致。监测指标更重视体温和意识水平。
1.体温
Galen静脉血栓形成可更早累及双侧丘脑，中枢性高热更为突出，因此需要持续监测体温变化。降温治疗仍以物理降温为主，如持续全身体表降温或血管内降温，必要时辅以药物降温。
2.意识水平
Galen静脉血栓形成将导致双侧丘脑、基底节及大脑深部白质梗死，因此需要持续监测意识障碍和去大脑强直变化。当意识水平进行性下降时，尽早实施血管内治疗。
【预后评估】
常规预后评估时间为抗凝和/或血管内治疗后3、6、12个月；主要评估指标为病死率、mRS评分；次要评估指标为静脉窦再通率、GCS、NIHSS和并发症。详细内容可参见“第一章第四节”。
【诊治流程】
诊治流程见图1-4-9。
（张永巍）
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