第三节 重症蛛网膜下腔出血
【定义】
重症蛛网膜下腔出血（severe subarachnoid hemorrhage，SSAH），是指大量蛛网膜下腔出血引起昏迷、中重度偏瘫、去大脑强直等一系列严重神经功能障碍，是Hunt-Hess分级或世界神经外科医师联盟（World Federation of Neu Rological Surgeons，WFNS）分级>Ⅲ级的危重神经疾病，多由动脉瘤破裂引起，且通常预后不良。病死率高达30.5%～35.0%。
【诊断要点】
1.符合蛛网膜下腔出血发病特点。
2.主要表现为突发剧烈爆裂样头痛、呕吐，伴有意识障碍，脑膜刺激征阳性。
3.早期（24小时内）头部CT扫描检查显示蛛网膜下腔和脑池高密度出血影。头部CTA/DSA检查发现颅内动脉瘤（图1-3-1）。
图1-3-1 蛛网膜下腔出血
A. CT扫描显示SAH；B. CTA显示后交通段动脉瘤；C.镜下显示瘤夹叶片避开PcomA起始部夹闭动脉瘤；D. DSA显示前交通动脉瘤；E.DSA显示动脉瘤填塞术后。
4.Hunt-Hess分级或WFNS分级（表1-3-1）。
表1-3-1 动脉瘤性SAH临床分级
注：伴有严重系统疾病（如动脉粥样硬化、高血压等）或血管造影证实严重脑血管痉挛患者，加1级。未破裂动脉瘤为0级，仅有脑神经麻痹而无急性脑膜刺激征患者为Ⅰa级。WFNS.世界神经外科医师联盟；GCS.格拉斯哥昏迷评分。
【监测与治疗】
SSAH患者具有发病急骤，症状危重，病情多变，且继发性脑损伤风险高，系统并发症多等特征，需要在神经重症监护病房进行监测与治疗。
1.基础指标管控
常规监测体温、呼吸、血压、心电图、血气分析、肺部影像、血糖、尿量等，并予目标管控。
2.专科指标管控
常规监测包括意识水平、瞳孔状态、GCS等临床征象，以及TCD；必要时予有创持续颅内压监测、脑电图监测和头颅影像监测，并予目标管控。
3.再出血管控
再出血是SSAH常见并发症，病死率高，即便存活，也有严重神经功能损伤。通常24小时内再出血率为4.0%～13.6%，预后不良率高达80%。预防及相关处理如下：
（1）绝对卧床休息。
（2）动脉瘤手术前，血压管控目标为收缩压140～160mmHg。动脉瘤手术后，在血压管控的基础上更加关注脑灌注管控，以防缺血性脑损伤；脑灌注压管控目标为>65mmHg。常用降压药物有乌拉地尔、尼莫地平和尼卡地平。
（3）发病72小时内，明确诊断后，动脉瘤手术前，予氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶药物，以降低早期再出血风险。
（4）早期开颅夹闭术或血管内介入栓塞术：①对技术上两种手术均适合的患者，优先选择血管内介入治疗；②对后循环动脉瘤且高龄（>70岁）、Hunt-Hess分级或WFNS分级>Ⅲ级、脑血管痉挛的患者，优先考虑介入治疗；③对大脑中动脉瘤、脑实质血肿量>30ml、颅内压在30～40mmHg患者，优先选择手术夹闭并清除血肿，同时根据手术情况，判断是否予颅骨切除减压术。在条件允许情况下，72小时内实施手术。
4.脑血管痉挛管控
脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）发生率为70%，通常在动脉瘤破裂后3～4日出现，7～10日达到峰值，14～21日内消退（自行缓解）。CVS常导致迟发性脑缺血（delayed cerebral ischaemia，DCI），表现为局限性神经功能缺损，约1/3的患者发生在动脉瘤破裂后4～14日，是致死和致残的主要原因。
（1）CVS诊断：
通常选择TCD、头部CTA或DSA确定诊断。TCD平均流速>120cm/s，或第2次检测比第1次检测增加20cm/s，提示CVS；前循环（大脑中动脉平均血流速度/颈内动脉颅外段平均血流速度）或后循环（基底动脉平均血流速度/椎动脉颅外段平均血流速度）Lindegaard指数比值在5～6之间，提示重度CVS。其灵敏度和特异度分别高达80%～99%和93%～100%。头部CTA显示血管直径狭窄并小于相邻正常近侧血管直径，按程度分为轻度（<25%）、中度（25%～50%）和重度（≥50%），但评估的可靠性较差。头部DSA显示大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径<1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉远端直径<0.5mm，提示CVS。当头部CT或MRI灌注成像发现缺血病灶时，提示DCI。
（2）CVS治疗：
予以等容量和诱导高血压的液体容量输注；选择口服或静脉滴注尼莫地平，或静脉滴注法舒地尔，不选择罂粟碱；上述治疗无效时，考虑球囊血管成形术和/或选择性动脉内注射血管扩张剂（罂粟碱、尼莫地平）。
5.脑积水管控
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）患者急性脑积水（<72小时内脑室扩张）发生率为15%～87%，SSAH患者伴急性脑积水的发生率（20%～70%）更高。第三、四脑室积血的急性脑积水患者，应在颅内压监测下行控制性EVD，由此达到监测颅内压、降低颅内压和清除血性脑脊液目的。脑脊液引流速度为5～10ml/h。
（1）颅内压监测方法常规选择侧脑室脑脊液监测。其适应证包括：GCS<9分、Hunt-HessⅣ～Ⅴ级、Hunt-Hess Ⅲ级合并脑积水。颅内压管控目标为动脉瘤术前颅内压<20mmHg，动脉瘤术后颅内压5～10mmHg。颅内压管控方法包括EVD和脱水利尿剂输注（甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等），当EVD治疗后颅内压<20mmHg时，可不予脱水利尿剂。
（2）EVD适应证为第三、四脑室积血并导致急性脑积水。EVD管控方法包括引流管开口高于侧脑室10～15cm；每日引流量<500ml。
（3）症状性慢性脑积水患者，需行脑室-腹腔分流术，或脑室-心房分流术。
6.系统并发症管控
包括发热、低钠血症、高血糖症、应激性溃疡、深静脉血栓等管控。
【预后评估】
SSAH患者病情危重，即便积极治疗，预后也大多不良，病死率高达30.5%～35.0%。
主要预后评估指标除了病死率外，还有mRS评分和格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）；次要评估指标为aSAH入院患者预后（prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid haemorrhage，PAASH）评分（表1-3-2）、SF-36量表评分、并发症和住院时间等。
表1-3-2 PAASH评分
注：PAASH. aSAH入院患者预后；GCS.格拉斯哥昏迷评分。
【诊治流程】
诊治流程见图1-3-2。
图1-3-2 重症蛛网膜下腔出血诊治流程
SAH.蛛网膜下腔出血；SSAH.重症蛛网膜下腔出血；MCA.大脑中动脉；ACA.大脑前动脉；GCS.格拉斯哥昏迷评分；CVS.脑血管痉挛；DCI.迟发性脑缺血；ICP.颅内压；CSF.脑脊液。
（张 猛）
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