医案解读

肺系病

案1　反复发热

幼儿反复发热10余天，证属表邪入里化热，热邪蕴肺，治以清宣肺热而取效。

某女，4岁。

主因“反复发热10余天”于2014年1月14日就诊。

望诊：

舌尖红，苔少。咽红，黄涕。周身未见皮疹。

闻诊：

咳嗽，可闻及轻微痰声，鼻塞声重。

问诊：

10余天前，患儿感冒后出现发热，最高达40℃，家长诉在某三甲医院儿科经抗感染输液治疗（具体药物不详）后热退，但停药后又发热，反复多次。刻下症见：发热（T 37.9℃），微汗，不恶寒，咽干，纳眠可，小便略黄。

切诊：

脉细数。

此为外感发热，证属表邪入里化热，热邪蕴肺，治当清宣肺热，处方：

北柴胡6g 　　蝉蜕衣6g 　　蒲公英10g

金银花10g 　　板蓝根10g 　　矮地茶10g

冬桑叶10g 　　车前子5g 　　淡竹叶6g

辛夷花10g 　　木蝴蝶6g 　　生甘草5g

7剂，水煎服，每日1剂，2次分服。

2014年1月21日　二诊

服药3剂即热退，并且发热未再反复，咳嗽、流涕、咽干均较前缓解，有大便干结。

荆芥穗8g 　　矮地茶8g 　　蒲公英10g

漂射干5g 　　金银花10g 　　木蝴蝶5g

辛夷花5g 　　蔓荆子6g 　　车前子5g

火麻仁7g 　　麦门冬10g

7剂，水煎服，每日1剂，2次分服。

【按语】

此患儿发热反复发作10余天，外邪入里化热，诊为热邪蕴肺，排除内伤发热、常见传染病等。治疗时以清解宣肺为主，用药切忌一味苦寒。处方中矮地茶，为治疗咳喘的习用之药，用量多为10～15g。此患者为幼儿，故酌情减量。

【解读】

四诊审证：

发热，微汗，不恶寒，咽干，咽红，咳嗽，可闻及轻微痰声，黄涕，鼻塞，纳眠可。周身未见皮疹。舌尖红，苔少，脉细数。审证为：热邪蕴肺。

审证求因：

患儿外感起病，热势高，病程短，未见皮疹，可判定为外感发热，除外内伤发热及痘、疹等疾病。发热、微汗、不恶寒，为表邪入里化热，结合鼻塞流涕、咽红、咳嗽等症，可判断病位在肺，热邪蕴肺。咳嗽、有痰为肺失宣降，肺津受灼，凝而成痰。脉细数、舌尖红苔少，可除外湿热蕴肺。

求因明机：

感受风热或寒从热化，肺卫不利，故发热；表邪已入里化热，故不恶寒。热迫津液，腠理开泄，则有微汗。咽喉为肺之门户，邪热上乘，可见鼻塞流涕，咽红；肺失宣降，故咳嗽；肺津受灼，凝而成痰，故喉间可闻及轻微痰声；热易伤津，则咽干、尿黄；舌尖红，苔少，脉细数皆肺热征象。综而观之，其病机为：外邪袭表→入里化热→热邪蕴肺→肺失宣降。热邪蕴肺为本，发热咳嗽为标。

明机立法：

根据病机，治以清宣肺热为主。

立法处方：

依据所立之治法，自拟组方。

处方用药：

首诊方中，柴胡、蝉蜕宣肺退热；蒲公英、金银花、板蓝根清解肺热；矮地茶、冬桑叶、车前子，止咳化痰；车前子尚可清热利尿，配以淡竹叶清热泻火利尿，使热从小便而出；木蝴蝶清肺利咽，一可止咳，二可利咽，辛夷花宣通鼻窍，生甘草清热解毒，调和诸药。全方宣、清、利，共奏清热宣肺之功效，给邪以出路，故热退而不反复。发热已退，故二诊在首诊处方中，仍守清宣肺热之法，略事加减，减去柴胡、蝉蜕退热之品，加入对症治疗之药，如便干增火麻仁、头痛加蔓荆子、口干加麦冬等，以求祛邪务尽。

方中之矮地茶，别名矮脚罗伞、雪下红、珊瑚珠、毛茎紫金牛、猴接骨，为紫金牛科植物卷毛紫金牛的根或全草。性温、味微苦辛，无毒。入肺、肝二经。功能止咳平喘、祛风除湿、活血止痛，用于咳嗽气喘、咳血吐衄、寒凝腹痛、跌打肿痛、风湿诸症。孙光荣教授用治咳喘，不论小儿与成年人，皆多用之。