第一篇　总论

第1章　我国急诊医学特点

世界上多数国家认可急诊医学是一门独立的临床医学二级学科。急诊医学主要研究外伤和突发医学问题的发生发展规律。研究的对象为发生外伤和突发医学问题的患者。研究的主要内容包括患者的转运、分诊、初始评估、稳定、诊断、治疗和预防决策及急诊医学教学和管理等方面。研究的领域包括院前（现场急救）、医院急诊科（急诊患者的处置）、危重病监护室（危重症患者的复苏、初始评估和稳定）、灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。

由上可知，急诊医学是一门非常有特色的医学专业学科，急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平。本章的主要内容是探讨我国急诊医学的专业特点，认识自身的不足和优势，以便今后取得长足进步。

一、急诊医学发展历史

急诊医学发展历史相对比较短。在急诊医学成为一门独立学科之前，临床各学科均有各自的急诊专业组，进行本专科患者的急救处理，但随着医学科学的进步和全球城市化的快速发展（对急诊医学的需求迅猛增加），上述模式已经不能适应人们日益增加的健康保健的需求。因此，在政府的支持下，急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）和急救网络日趋完善，院内急诊科作为急诊医疗的主体也在政府和医院的支持下发展壮大，形成有自身特色的理论、教学和管理体系及独特的运行模式。在这样的背景下，急诊医学（emergency medicine）作为一门独立的二级临床学科诞生了。1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。

1980年，我国卫生部颁发了《卫生部关于加强城市急救工作的意见》。次年，卫生部医政司召开了在综合医院组建急诊科的讨论会，主题是“综合性医院成立急诊科的措施和步骤”，时任北京协和医院急诊室主管邵孝鉷参加了这次会议。1983年，北京协和医院时任院长陈敏章教授批准在医院设立独立的急诊科，成立我国第一个医院内急诊科，邵孝鉷为第一任主任（图1-1-1，见文末彩插）。1985年，北京协和医院获准设立“急诊医学临床硕士研究生”培训点，是我国第一个急诊医学临床硕士研究生点。邵孝鉷教授同时还担任中华医学会急诊医学分会第一届（1987—1990年）和第二届（1990—1994年）主任委员。此外，邵孝鉷教授和蒋朱明教授合作主编了我国第一部急诊医学大型专著《急诊临床》（1985年），此后又相继主编了《急诊医学》《现代急诊医学》《危重症鉴别诊断学》等多部大型专著，他为我国现代急诊医学发展作出了巨大的贡献。

从1983年建立第一批急诊科至今仅三十余年时间，急诊医学在我国发展很快，急诊人员队伍也不断壮大，成立了中华医学会急诊医学分会（全国性的学术组织），有《中国急救医学杂志》《中华急诊医学杂志》等专业杂志。但到目前为止，我国急诊医学在不同地区、不同医疗机构的发展仍不均衡，还有很多医院急诊科仅仅是管理上的独立学科，急诊科的运作基本依赖于其他专科，更谈不上急诊医学的教学和科研的发展。

二、我国急诊医学目前所处的地位

总的来说，我国急诊医学目前还处在发展中阶段（表1-1-1）。在这一阶段，“急诊医学是一门独立的医学专业，需要相应专科化的医师”这一观念得到国内多数医师和政策制定者的认同，并以急诊医学专业模式运行，有固定的急诊专科医师，建立全国性的急诊医学组织，出版急诊医学专业杂志等。但有些方面仍处在不发达阶段，如无急诊医学专科医师培养计划，无专业证书考试和专业准入制度，无完整的急诊医学理论体系，甚至多数患者是乘坐私家车、出租车或公共交通来急诊就诊。

在一个成熟的急诊医学服务体系中，系统发展越趋完善，急诊医学领域越会得到明显的扩展。急诊医师开始发展急诊医学学术体系，如全国性的急救网络和病例数据库（如创伤、中毒病例）的建立，急诊医学亚专业（如院前急救、小儿急诊、中毒学、灾害医学和运动医学等）的研究，急诊医学专科医师培养计划的完善，资格考试和准入制度的推行，急诊医学管理系统（如质量控制、同行评议、危险管理、费用-效益分析和提高患者满意度等方面措施）更加科学和合理，但目前离成熟的急诊医疗服务体系尚有明显的差距。

三、急诊医师专业范畴

与其他专科医师不同，急诊医师专业范畴尤其独特，急诊医师须运用有限的医疗资源完成下述工作：危重病患者的紧急评估；内科和外科紧急问题的评估和最初的治疗；创伤患者的非手术性处置；门诊患者常见问题的处理。提供全天24小时服务，同时要考虑患者的医疗负担和社会效益。

具体来说，急诊医师的工作范围包括院前急救、患者的初始评估和稳定、扼要地询问病史和查体、了解患者的一般情况（如年龄、性别、家庭关系、既往病史和过敏史等）、伦理学问题的思考、诊断性检查、诊断和鉴别诊断、治疗干预、药物治疗、留院观察和反复评价、会诊和患者安置、文件记录、急诊科管理和教学决策等。

近年来，随着急诊医学的发展，急诊医师的工作任务扩展到急诊医学教学和预防、急诊医学基础和临床研究、损伤预防、医学继续教育、灾害医学和群体伤亡事件（mass casualty incident，MCI）管理、中毒处理和中毒咨询、危险化学品和生物恐怖事件的处理、医院和应急医疗服务体系管理等。

了解急诊医师的角色，对急诊工作的年轻医师来说至关重要。急诊医师需要摆正位置，了解自己该干什么，不该干什么，正视目前所面临的困难（如急诊患者不断增加；为急诊预留的病床一再缩减；患者的支付能力在下降；面临医疗纠纷的压力有增无减），才能更好地服务于临床。

四、“急诊医学”和“急救医学”的理解

《中华内科杂志》编辑部曾邀请邵孝鉷教授撰写一篇介绍急诊医学的论文。当时邵孝鉷教授将“emergency medicine”译成“急救医学”。论文题目就是“急救医学”。由于这是一门新兴学科，邵教授不敢贸然将其送出发表，就请张孝骞教授审阅。张孝骞教授修订一些内容，并把题目改为“急诊医学”。张孝骞教授认为“急诊医学”包括的范围广，“急救”是急诊医学的一种重要临床救治手段，如同手术是外科的最重要诊治手段一样，但不能将“外科学”改名（或等同）为“手术学”。

这件事过去三十年了，但目前国内仍有很多医师把“急诊医学”和“急救医学”混为一谈，尤其是部分院前急救的专家，甚至认为应该把“急诊医学”改为“急救医学”。殊不知，急诊医学发展到现在，其专业领域已经远远超越“（院前）急救”，涵盖了医疗、教学、研究和管理等诸多方面的内容。多年前国际上就已经认可中毒学、灾害医学、运动医学等属于急诊医学亚专业。

“急诊医学”称不上是十分华丽的辞藻，也不像“急救医学”那样先声夺人，但同“内科学、外科学、儿科学、妇产科学”等其他专科的名称一样，“朴实”而不会因此妨碍学科的发展。急诊医学的发展最重要的是要认识自身的专业特点和领域，这样才能得到公众和医学界的认同，才能吸引年轻医师从事急诊医学专业。

五、急诊医学的专业特点

（一）急诊医学与其他二级临床学科的区别

伴随着医学科学的进步、人们认识的不断深化、临床诊疗技术的发展及由此带来的专科分科越来越细，现有的医学模式越来越不能满足人民群众的需要。现在的医学专科无一例外地以人体各个系统为基础，又根据是否需要手术为界限进行划分，如不需要手术的呼吸系统疾病归为呼吸内科，需要手术的则划归为胸外科；不需要手术的消化系统疾病属于消化内科，需要手术的则归为普通外科等。

这种分科模式的优点是使相关领域的医学工作者能够更专业，对某一疾病进行更为深入的研究，如患者每次患病均为某一系统的单一疾病，既无其他系统基础疾病又无并发症，这一模式无疑是最好的，但临床实际情况恰恰相反。很多患者往往有多系统器官的功能障碍，所以该模式就暴露了它的最大缺陷——忽略了人的整体性，只见树木不见森林，只能发现和处理与自己相关的某一系统疾病，而对身体的整体功能状态却缺乏应有的知识进行诊断与处理，从而影响诊疗效果。

在这种情况下，急诊医学的出现无疑给人耳目一新的感觉。如果把各学科比喻为一根根相互平行的纵向线条的话，急诊医学则是与其相互垂直的横向线条，与其相互交叉又互不覆盖。急诊医学不以传统学科所依据的按系统划分作为分科基础，而是以提供及时的紧急医疗救援服务作为立身之本。急诊医学的这种特殊性，赋予了它鲜明的“社会属性”，它的服务范围不只局限于院内，还涵盖了院前急救、灾害医学、院内急诊及加强治疗等领域，这套系统又称“应急医疗服务体系”。到目前为止，其他学科都局限于院内，没有形成从院前到院内的完善服务体系。在具体工作模式上，急诊医学在提供紧急医疗服务时不但吸收了现代医学的精髓，而且克服了传统学科分科过细的问题，将人体各器官视为不可分割的整体，认为身体的状态有赖于维持各系统功能的平衡状态，对疾病的诊疗不应只强调某一器官而应兼顾整体。同时急诊医学特别重视时效性，注重早期识别、早期干预，要在第一时间发现并判断出威胁患者生命安全的隐患并给予及时处理。

随着一些新理念新技术应用于临床，急诊医师面临新的挑战。近年来，成人体外心肺复苏（ECPR）技术广泛应用于临床，对于心脏骤停的患者，现代医学已经有了更加有效的治疗手段，但ECPR的开展要求急诊医师能够在很短的时间内建立体外人工循环维持患者脏器血流灌注，ECPR还要求院内院外资源的充分整合，急诊无疑是开展这一技术最佳的场所。这一方面是急诊医学发展的机遇，更加强调患者作为整体而治疗的急诊理念；另一方面也对急诊医师的专业素质、整体知识和操作技能提出了越来越高的要求。

急诊医学经过三十多年的发展，原来不明确的急诊医学特征已经展示出来，已成长为在专业知识、临床思维、诊疗技术等方面与各传统专科相互交叉，且具有自己独特、鲜明专业特征的一门医学新学科。根据以上特点不难看出，急诊医学绝不是一个“边缘学科”，也不是所谓的“多学科”。急诊医学无论从哪方面（理论基础、职能和组织形式等）衡量都是临床医学领域的一个“大学科”或者“主流科室”之一。急诊医学毋庸置疑也是当今最具发展潜力、最有光明前途的学科之一，它的出现与发展顺应了社会的发展，任何力量都不能阻止其在临床医学领域的崛起。但不可否认的是，急诊医学仍然是一门“新兴学科”，为了更好地服务于人民群众，有很多问题需要进一步研究探讨与完善。

（二）急诊医学尤其强调时间的紧迫性

从急诊医学的“急”字上可看出强烈的时间性。不管是院前急救，还是灾难现场紧急医学救援以及院内急诊，急诊医学所服务的对象都是急需医学帮助的患者和伤员，而各种急危重症患者和伤员的救治都有“黄金时段”，在此“黄金时段”给予必要的救治，可以最大限度地降低患者和伤员的病死率，抓住“黄金时段”是抢救成功的关键。

如急性心肌梗死患者的死亡率以及远期预后与溶栓、经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）时间密切相关；脑梗死溶栓治疗有明确的时间窗；严重的全身性感染与感染性休克开始积极干预的时间越早，患者的死亡率下降越明显；严重创伤患者的抢救“黄金时段”为伤后数分钟至数小时，随着抢救时间的延误，死亡率大幅度上升；急诊常常遇见的心室颤动患者，时间每推后1分钟，转复成功率就下降10%。以上内容充分说明时间对急诊医学的重要性。

虽然所有的疾病都是开始干预的时间越早治愈率就越高，但时间的概念对其他学科不像急诊医学如此强调，有“择期入院”“择期手术”“门诊预约”“预约检查”之说，诊疗时间上也不需要24小时开放。

对急诊医学而言，“时间就是生命”，一分一秒都不可延误。为了满足急诊医学对“时间性”的特殊需求，就要求急诊医学科组织结构及布局合理，全天候开放，管理科学，抢救仪器到位，抢救程序在科学合理的基础上最大限度地简洁，以便操作和实行。所有的急诊医务工作者都具备各种急症救治时间窗的理念，基础知识掌握牢固，抢救技术娴熟，且反应迅速，能够抓住“黄金时段”，提高抢救的成功率。

（三）急诊医学临床思维和临床决策的特殊性

急诊医学所涉及的领域广，急诊医师在值班时，常面临大量的临床诊断和治疗问题（甚至还包括急诊管理、临床环境和教学决策等问题），要求急诊医师在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，作出合理的处置，这时急诊专科医师的临床决策能力和急诊思维尤显重要。

临床上，其他专科在思维与决策过程有一定的共性，即更关注病理解剖诊断，强调针对病因进行治疗。这种临床思维与决策模式不适用于急诊医学，因为急诊医学有很强的时间性，而病因诊断往往需要较长的时间。鉴于此，针对急危重症患者，急诊医学较为强调对目前患者病理生理状况的了解，了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联，抓住目前可能致命的、最严重的问题，同时注意寻找急性加重的诱因，并采用最简捷、最有效的措施，在最短的时间内用最快的速度进行干预，为进一步专科治疗赢得时间和机会。

可以将急诊医学和其他专科的临床思维分别形容为“先开枪后瞄准”和“先瞄准后开枪”，这正形象地体现出急诊医学较为特殊的临床思维与决策。“先瞄准后开枪”指先寻找病因，明确诊断，然后进行治疗；“先开枪后瞄准”指先针对危及患者生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后再进一步寻找病因，有针对性地进行治疗。

为了满足急诊医学这种特殊的临床思维和临床决策模式，急诊医学科必须培训所有的急诊医务工作者善于从现象发现本质，在临床工作中不放过任何蛛丝马迹，能够发现危及患者生命安全的最危险因素。与其他学科相比，这也要求急诊医务工作者具备更广博的知识面。

（四）急诊医学与院前急救、突发公共卫生事件关系密切

近年来，突发公共卫生事件多发，既有人为的恐怖事件，也有自然灾害事件，更有重大传染病事件、重大食物和职业中毒事件等。对于这些突发公共卫生事件，院前急救和灾害现场紧急医疗救援，急诊医学责无旁贷。为了应对可能的突发公共卫生事件，要求急诊医务工作者做到以下几方面：

1.关心时事，从每天的时事节目中、新闻网站上、疾病预防控制中心的简报上及时了解全球范围内的公共卫生事件，及时查阅其相关资料。

2.充分了解突发公共卫生事件的流行病学、临床表现、检查及治疗手段，一旦在工作中碰到可疑患者，能够在第一时间予以确诊。

3.了解所在地的准备情况，及时提出专业性建议，一旦发现该类患者，明确该送至哪家医院、如何转送等。

4.了解如何防护，准备必要的防护设备。防护对急诊医务工作者是最重要的，因为突发公共卫生事件的患者几乎毫无例外地都会首先选择看急诊，如果急诊医务工作者不提高警惕，不懂得如何防护，就可能会被传染，2003年的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情就是典型的案例。

综上所述，急诊医学和突发公共卫生事件关系密切，因此急诊医务工作者应有较强的识别及应急处理突发公共卫生事件的能力，提高对突发公共卫生患者的救治能力，预防重大传染病疫情的暴发和蔓延。

（五）必须具备很强的团队精神

从事急诊医学工作，每天都要跟很多部门交叉，如内科、外科、妇产科、儿科、感染科、放射科、检验科、医政部门和公安部门等；要处理好各种复杂的人际关系，如医患关系、医护关系、医师跟医师间关系、与上级领导或其他科室同事关系等。如果没有很强的团队合作精神，很难展开急救工作；如果不能处理好各种关系，不能与其他同事良好合作，将影响工作效率。

急诊医师应该具备良好的团队精神，这是急诊医师必须具备的三大技能之一（另外两项为临床技能、沟通交流技能），也是考核急诊医学专科医师临床工作能力的主要指标。

（六）培养我国急诊医学专科医师任务的艰巨性

我国的急诊医学理论体系尚未成形，但在临床实践过程中，国际上急诊医学的理论体系已日趋完善，研究范畴也渐明确。同时也不乏权威性的急诊医学教材，如Rosen’s Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice，美国医学会杂志（JAMA）对此书的评价是“令人印象深刻的杰作……每个急诊医学图书馆应必备此书”。另一本权威急诊医学专著是Emergency Medicine：A Comprehensive Study Guide。因此，借鉴国外先进经验，发展我国的急诊医学理论体系并不困难。困难在于如何培养我国急诊医学专科医师。这是一个系统工程，需要各种配套制度（包括人事制度、住培制度、福利制度、考核制度和准入制度等），需要合格的急诊住院医师规范化培训基地、完备可行的教学计划（明确核心课程）。我国目前还未正规开展急诊医学专科医师培养，图1-1-2是急诊医学专科医师培养构想。

虽然急诊医学是一门新兴学科，但却是临床医学的一门主要学科，它与传统专业分工不同，互相补充和衔接，各有侧重，不能互相替代。虽然经过三十多年的发展，急诊医学已初步显现了自己独特的临床专业特点，但它仍然处于成长过程中的“婴儿阶段”，要使其发展壮大，必须给予爱护、扶持。倡议政府、医院充分认识急诊医学在临床医学中的位置，从政策上给予支持，制定相关的准入制度、专科医师培养制度、福利待遇制度和风险分摊制度等，促进急诊医学在我国的发展。

（于学忠）

【推荐阅读文献】

于学忠. 协和急诊医学. 北京: 科学出版社, 2011.