第23章 病例讨论
见林振江点头，吴历山便开口说道：
“四年前我当包片医生的时候，遇到了这样的一个患者。”
“患者男性，70岁，在昨天下午觉得发冷，头晕，一阵阵的咳嗽。”
“到了夜里，咳嗽、发热加重，还有气急。当时他家里人发现他开始说胡话，就来找我给他看病。”
林振江明白了，吴历山的这一段话，大概可以总结为：“一天来发热、咳嗽，近三四个小时的气急，神志不清”。
吴历山接着说道，“这个患者患有咳嗽、气喘已经四十多年，每到冷天就会又咳又喘，咳脓痰、血痰，一旦着凉发热，咳嗽就会更加严重。”
“老师，那你去的时候他当时的情况怎么样？”
林振江开口问道。
“我当时到他家是早上，测量体温37.7度，脉搏76次/分钟，血压140/90毫米汞柱，面色紫红，嘴唇还有指甲全都发绀，明显的桶状胸。”
“皮肤情况怎么样？”
“没有看到皮疹还有出血点。”
“手指呢？”
“杵状指。”
听到这，林振江心里已经大概有数了，但是还有一个问题，那就是神志不清的原因还没有找出来。
“他的头还有脖颈有受伤么？或者是有什么异常？”
吴历山摇了摇头，“他的脖子还有头都没有受伤。”
“听诊和叩诊的情况怎么样？”
“呼吸运动减弱，心尖搏动不清楚，呼气相对延长，有干罗音以及少量的哮鸣音，两肺后下方可以听到湿罗音，肺叩诊鼓音，心浊音界不清楚。”
“在肋下两厘米可以摸到肝脏。”
林振江忍不住摸了摸下巴，“心律还有心音的情况呢？”
吴历山微微一笑，接着开口道：“心律整齐，心音较轻，没有听到杂音。”
“下肢有浮肿么？四肢能自由活动么？”
“下肢有浮肿，可以自由活动。”
问完自己想要问的，林振江也得出了自己的结论：“患者应该是患有慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺炎。”
“喔？”吴历山转过头来，看向林振江，“你是怎么得出这个判断的？”
林振江组织了一会措辞，开口道：“患者既往有四十年多年的咳嗽、咯痰、气喘的病史，可以明显判断他有慢性支气管炎。”
“然后再从病情的发展来看，已经发展到了肺气肿阶段，因为出现了典型的肺气肿症状，比如说桶状胸、呼吸运动减弱。”
“肺部叩诊出现鼓音，呼吸音低，呼气相对延长，心浊音节不清、杵状指等等。”
“再结合有发热、咯痰、神志不清等感染中毒症状，肺部后下方听诊有湿罗音，应该是合并了支气管肺炎。”
吴历山点头，“你还有几个问题没有回答上来。”
“第一，为什么会神志不清？”
“第二，根据你的结论，患者患有支气管肺炎，但是体温却不高，只有37.7度。”
“第三，皮肤发绀的原因。”
“第四，我当时有说，在肋下两厘米可以摸到肝脏，一般正常肝脏在肋缘下是不能触及的，所以为什么不是病理性肝肿大？”
刚刚路过想要听听吴历山是不是在给林振江开小灶的吴小兵直接瞪大了眼睛。
乖乖，这么多病结合在一起么？
想到这，吴小兵直接窜的一下飞进了教室里，大声喊道：
“吴老师在和林振江探讨病例，还有什么我们没有学到过的东西，老难了，大家要不要去听听？”
“真的假的？”
“包是真的！”
听到这，教室里大多数学生直接跳了起来，跟在吴小兵身后就出了教室门。
果不其然看到了正在院子中站着的林振江和吴历山。
林振江理了一下吴历山的问题思路，“神志不清有可能是因为肺部感染中毒和呼吸功能减弱导致大脑组织缺氧造成的。”
“至于临床症状较重，但是体温不高，第一点是因为支气管肺炎发热温度不一定会很高，第二是因为患者已经70岁，免疫力差，热度也不一定会很高。”
“所以在老年患者的感染中毒判断中不能够仅仅依靠发热高低来判断。”
“第三点的皮肤发绀是缺氧造成的，杵状指说明他长期慢性缺氧。”
“至于最后一点，为什么不是病理性肝肿大，”林振江顿了顿，“因为患有肺气肿，肺部内部充满气体胀大，遮盖了心的前面，这也是心尖搏动和心浊音界不清的原因。”
“同样是因为肺气肿，肺部膨胀，导致肝脏随之下移。”
“这就是为什么可以在肋下两厘米摸到肝脏，却并不是病理性肝肿大的原因。”
啪啪啪！
吴历山拍了拍手，转过身看着躲在柱子后面的学员们：“同学们，听的怎么样？”
被发现了学员们挨个从柱子后面站了出来，吴小兵脸有点红：“林同志讲得很好，我们都听懂了。”
“听懂了就好，好了好了全都过来一起晒太阳吧，”吴历山挥了挥手，“顺便也听听林振江的分析。”
“以后你们遇到长期咳嗽、咯痰、气喘以及继发感染发热疾病的时候，思路一定要广，要考虑到呼吸系统的一些常见病，林振江这就做得很好。”
“尽管这些病的临床表现不一样，但是往往单凭临床症状有时候还不能确切诊断，所以要深入了解各种疾病的主要特点，详细了解发病经过，认真检查。”
“有些疾病，特别是支气管扩张，能拍个X光片就最好了，但是我们这个条件，其他能做的检查就更要仔细了。”
站在廊檐下的学员们齐齐说道：“知道了老师——”
吴历山笑着摆了摆手，“好了，虽然急腹症这一课我还没有上完，但是同学们应该都有自己思考和认真预习过吧？”
廊檐下的同学再一次齐齐点头。
“这一课很复杂，这种病也是临床中最常见的，很重要，振江，你的学习情况怎么样？”
林振江抬起头来，看向吴历山，迟疑了一会。
引发急腹痛的原因很复杂，而且处理不当，往往会引起严重的后果。
“老师，我想试一试。”