第四节　慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，也可导致肺外多器官损害，其急性加重和并发症影响疾病的进程，随着病情恶化可导致劳动力丧失、生活质量下降，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。

COPD是呼吸系统常见病和多发病，病死率逐年增高。全球约有2.7亿COPD患者，发达国家患病率为5％～10％。亚太呼吸学会的调查显示，11个亚洲国家COPD的患病率为6.2％。我国40岁以上人群中，COPD患病率约13.7％，其中男性患病率11.9％，女性患病率5.4％，男性高于女性；农村患病率为9.6％，高于城市的7.4％。至2007年，COPD死亡率位于心血管疾病、脑血管疾病和急性呼吸道感染性疾病之后，COPD与艾滋病并列为全球第四大死亡原因，也是我国城市居民的第四大死亡原因，而在农村则为第一位死亡原因。

本病可归属于中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴。

一、病因病机

本病多由慢性咳喘逐渐加重演变而成，发病缓慢。久病正虚或年老体弱者，更易感受外邪，致使病情加重，故本病的病因涉及内因、外因两个方面。本病病位在肺，累及脾、肾。平时以本虚为主，复感外邪则虚中夹实。病程日久，肺、脾、肾虚损更趋严重，终致喘脱。

1.脏腑功能失调

本病的发生主要与肺、脾、肾关系密切。由于咳嗽、咳痰经久不愈，气喘反复发作，致使肺脏虚损，肺虚则气失所主，以致气短喘促加重。子盗母气，脾脏受累，运化失职，以致痰饮内生，病久及肾而使肾虚，肾不纳气。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肾虚则根本不固，摄纳无权，吸入之气不能摄纳于肾，则气逆于肺，呼多吸少，气不得续，气促不足以息，动则喘促尤甚。

2.六淫邪气侵袭

肺居上焦，与皮毛相合，开窍于鼻，且肺为娇脏，易受邪侵。脏腑功能失调，卫外不固，外感六淫之邪更易侵袭肺卫，导致宣降失和，肺气不利，引动伏痰，则易发生咳嗽、喘促等症。

二、临床表现

COPD的主要临床表现是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期COPD患者可以没有明显的症状，其症状随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。根据临床分期的不同，COPD的临床表现可有不同的类型。

1.急性加重期

在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常可能是急性加重的征兆。

2.稳定期

本病稳定期主要表现为咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

三、鉴别诊断

1.哮喘

哮喘通常在儿童期发病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，每日症状变异大，夜间和清晨症状明显，常有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有支气管哮喘家族史，肺功能检查气道阻塞和气流受限可逆性较大。

2.支气管扩张症

支气管扩张症表现为反复咳大量脓痰或咯血，而COPD患者多无咯血。常伴有细菌感染，查体肺部有粗湿啰音。杵状指，X线胸片或胸部CT示支气管扩张、管壁增厚。

3.肺结核

肺结核所有年龄均可发病，可有午后低热、乏力、盗汗等症状，X线胸片提示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，流行地区高发。微生物检查可明确区分二者。

四、中医治疗

中医治疗COPD急性发作期以化痰宣肺清热为主，稳定期则重在补益肺、脾、肾。

（一）辨证论治

1.急性加重期

（1）风寒袭肺证

【证候】主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀。次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛。舌脉：舌苔薄白，脉紧或浮。

【治法】宣肺散寒，止咳平喘。

【方药】三拗汤合止嗽散。

【中成药】通宣理肺丸、杏苏止咳颗粒、感冒疏风颗粒/丸/片/胶囊。

（2）外寒里饮证

【证候】主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、有泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒。次症：痰易咳出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕。舌脉：舌苔白、滑，脉弦、紧或浮。

【治法】疏风散寒，温肺化饮。

【方药】小青龙汤合半夏厚朴汤。

【中成药】风寒咳嗽颗粒、小青龙颗粒。

（3）痰热壅肺证

【证候】主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咳痰不爽。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结。舌脉：舌质红，舌苔黄、腻或厚，脉滑、数。

【治法】清肺化痰，降逆平喘。

【方药】清气化痰丸合贝母瓜蒌散。

【中成药】蛇胆川贝液、清气化痰丸、痰热清注射液。

（4）痰湿阻肺证

【证候】主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻。次症：气短，痰多有泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少。舌脉：舌苔白、腻，脉滑或弦。

【治法】燥湿化痰，宣降肺气。

【方药】半夏厚朴汤合三子养亲汤。

【中成药】桂龙咳喘宁胶囊/片、咳喘顺丸、苓桂咳喘宁胶囊。

（5）痰蒙神窍证

【证候】主症：喘息气促，神志恍惚，嗜睡，昏迷，谵妄。次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭，甚则抽搐。舌脉：舌质暗红、绛、紫，舌苔白、腻、黄，脉滑、数。

【治法】豁痰开窍。

【方药】涤痰汤。

【中成药】苏合香丸、安宫牛黄丸、醒脑静注射液。

2.稳定期

（1）肺气虚证

【证候】主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风。舌脉：舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。

【治法】补肺益气固卫。

【方药】人参胡桃汤合人参养肺丸。

【中成药】玉屏风颗粒、黄芪颗粒/片。

（2）肺脾气虚证

【证候】主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风。舌脉：舌体胖大、有齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、细、缓、弱。

【治法】补肺健脾，降气化痰。

【方药】六君子汤合黄芪补中汤。

【中成药】慢支固本颗粒、玉屏风颗粒。

（3）肺肾气虚证

【证候】主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺。舌脉：舌体胖大、有齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、弱、细。

【治法】补肾益肺，纳气定喘。

【方药】人参补肺饮。

【中成药】固肾定喘丸、固本咳喘片、百令胶囊/片。

（4）肺肾气阴两虚证

【证候】主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒。次症：口干，咽干，干咳，痰少，咳痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕。舌脉：舌质红，脉细、数，或舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。

【治法】补肺滋肾，纳气定喘。

【方药】保元汤合人参补肺汤。

【中成药】生脉饮口服液、百合固金丸、蛤蚧定喘丸。

（5）兼证——血瘀证

【证候】主症：口唇青紫。次症：胸闷，胸痛，面色紫暗。舌脉：舌质暗红、紫暗、瘀斑，舌下静脉迂曲、粗乱，脉涩、沉。

【治法】活血化瘀。

【方药】可选用川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等。

【中成药】血府逐瘀胶囊/丸/片。

（二）其他疗法

1.针灸疗法

主穴：肺俞、大椎、风门。若咳甚者，配尺泽、太渊；痰多者，配足三里、中脘；体虚易感冒者，配足三里；痰壅气逆者配天突、膻中；肾虚失纳者配肾俞、关元、太溪；心悸者配心俞、内关。急性加重期用泻法或平补平泻法，稳定期用补法，可留针10～20分钟，每日1次，10次为1个疗程，或加用灸法。

2.穴位贴敷

主穴：肺俞、大椎、风门、天突、膻中。将白芥子30g、甘遂15g、细辛15g、延胡索10g、干姜10g、丁香10g共研细末，取药粉2g，用鲜姜汁调和，做成直径约为1.5cm、厚约0.5cm的圆饼贴于上述穴位上，用胶布固定，成人贴4～6小时，儿童贴2～3小时。

五、预防调护

1.预防

COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素，增强机体免疫力，早期发现与早期干预重于治疗。教育或劝导患者戒烟。注意气候变化，避免风寒外袭，预防感冒、流感及慢性支气管炎的发生。改善环境卫生，做好防尘、防毒、防大气污染的工作。可用冷水洗脸，以加强耐寒能力。坚持腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。

2.调护

注意饮食卫生，少吃咸甜、肥腻、辛辣食品，慎起居，适劳逸，节恼怒。加强个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激气体对呼吸道的影响。可有目的地进行上下肢功能的锻炼，如通过哑铃操、步行、慢跑、骑自行车及太极拳等传统功法的锻炼，以提高运动耐量，改善生活质量。

【复习思考题】

1.简述慢性阻塞性肺疾病的临床表现。

2.简述慢性阻塞性肺疾病的预防调护措施。