第三章　探寻共同的病理机制

确定精神疾病的病因时，其中一个挑战在于首先要定义什么是精神疾病。字典和参考书在确切措辞上有所不同，但适当的通用版本可能是：精神疾病包括情绪、认知、动机和/或行为的变化或异常，导致生活中出现困扰或问题。不过，讨论的背景很重要。界定精神疾病的一个棘手之处在于，许多症状（甚至大多数）至少在某些情况下被认为是“正常”的。

例如，我们都有情绪，既有愉快的情绪，也有不愉快的情绪。当我们面对挑战或威胁时，我们可能会感到焦虑；当我们经历重大损失，如亲人去世时，我们可能会感到沮丧。即使是偏执狂，在某个时间和地点也会显得合理。你是否曾经看过恐怖电影——真正让你害怕的电影？如果看过，事后你很可能会有些妄想多疑。有些人在看完恐怖电影后，睡觉前会查看自己的衣橱，或者在听到外面的声音时会感到非常害怕，想象这是电影中的场景。所有这些都是正常的。然而，到了某一时刻，强烈不愉快的感觉和状态应该减少，让你能够像以前一样继续生活。因此，重要的是，无论如何，任何精神疾病的定义都要考虑到背景、持续时间和适当性。

举个例子，想一想“羞怯”。人们应该羞怯吗？这正常吗？大多数人会说正常。那么，在什么时候，羞怯会变成一种焦虑症，如社交恐惧症？划定这些界限是精神障碍领域中的一个争议性问题。最引人注目的一种争议与抑郁症有关——特别是在某些情况下，这些症状是否为“正常”现象，并非一种疾病。

《精神障碍诊断与统计手册》是精神病学的“圣经”。该手册定义了所有不同的精神障碍及其诊断标准，并提供了一些相关的信息与统计数据。目前的版本于2022年更新，称为《精神障碍诊断与统计手册（第五版，正文修订版）》（DSM-5-TR）。在《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》（DSM-IV）中，抑郁症的诊断标准包括一项名为“丧亲例外”的注意事项。1该事项表明，如果某人在丧亲的背景下出现抑郁症症状，临床医生应当暂不将其诊断为抑郁症。专业人士当然可以通过谈话治疗的形式提供帮助，但药物治疗暂且不必要。这种例外情况是有限制的：其中，抑郁症不能持续超过两个月，并且不能产生自杀的念头或精神病症状。然而，《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》完全删除了丧亲例外这一注意事项。这将鼓励临床医生做出抑郁症的诊断，即使是在生活压力事件（如丧亲）的背景下出现的抑郁。许多临床医生和研究人员认为，负责编制《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》的美国精神病学会在将悲伤等经历归为病态方面走了极端。支持取消例外情况的人引用的研究则表明，即使在悲伤的情况下，抗抑郁药也可以缓解抑郁症的症状。这些支持者认为，不做出抑郁症的诊断，也不为这类患者提供药物治疗，此举残忍且并无必要。2

尽管存在这样的争议，有许多情况似乎是明确的。当一个人出现严重的幻觉和妄想，或者每次离家时都会产生强烈的恐惧和焦虑，抑或因重度抑郁症连续几周不能下床，我们大多数人都会认同这已经成了一种精神疾病。他们症状的“异常”或“不适当”的性质或程度、他们痛苦的强度，以及他们的功能障碍，都表明存在应当被诊断为精神障碍的严重问题。

《精神障碍诊断与统计手册》，包括当前和以前的版本，前提都是有明确的标准可以用来区分不同的精神障碍。在某些情况下，这些区别十分明显。精神分裂症与焦虑症相差甚远。痴呆不同于注意缺陷多动障碍。这些区别应帮助指导治疗，预测被诊断患有特定疾病的人接下来会面临什么（预后），并充当临床医生和研究人员更有效沟通的工具，等等。

《精神障碍诊断与统计手册》中的诊断非常重要，这些诊断是临床护理和保险公司报销的依据。鉴于大多数精神疾病的研究一次只关注一种疾病，此类研究项目几乎都需要根据手册中的诊断来获得研究经费。这些诊断对治疗方法的开发和推广也至关重要，因为要想获得美国食品和药物管理局的批准，制药公司必须对特定疾病的特定药物进行大规模临床试验，表明药物效益。即使是心理治疗等干预措施，通常也是在围绕特定诊断的临床试验中进行研究。因此，很多时候，精神健康领域的工作完全围绕着这些诊断标签开展。

然而，精神健康领域一直被如何诊断不同精神障碍的争论所困扰，特别是因为没有客观的验证方式来明确诊断精神障碍（正如我们在上一章讨论的那样）。与此相反，我们使用的是症状和标准的检查清单。我们询问患者和家属的感受、目睹的真实情况，以及他们的经历，开展调查、对比参照并进行探索，然后根据最佳匹配结果做出诊断。

在某些情况下，这些诊断标签作用巨大。还记得患上重度抑郁症的约翰吗？他的诊断有助于为治疗提供参考，而治疗也很有效。约翰的病情好转了——一直在好转。经过一年的康复，约翰能够在停止治疗的情况下保持健康状态。诊断标准帮助约翰的精神科医生诊断出这种疾病，了解不同的治疗方案，选择可能有效的方案，然后在一段规定的时间后停止治疗。不幸的是，对其他人来说，事情并不是那么简单或顺利。