寻找关联

要回答“精神疾病的病因是什么”这个问题，重要的是要思考我们如何提出这样一个问题，以及我们用来探索这一问题的工具和原则。当医学研究人员开展调查以确定病因时，他们经常会对比研究患病和未患病的人群，以寻找关联。关联是指两个事物或变量之间的关系或联系。如果两个变量是相关的，这可能意味着一种因果关系，而这正是研究人员最终要寻找的答案。许多类型的研究，其目的都是寻找关联。研究人员可能会对抑郁症患者和非抑郁症患者这两个人群进行脑部扫描，以寻找差异——前面提到的抑郁症与炎症的相关性就是一种关联，该研究结果表明，其中的两个变量（抑郁症和炎症）似乎更常同时出现，而这意味着两种变量间可能存在一种关系。一种常见的研究类型是流行病学研究，该类研究评估大量人群中的变量，并通过这种方式寻找关联。例如，研究人员可能会测量人们的体重，对参与者进行长达十年的跟踪调查，并记录这期间有多少人心脏病发作。然后，研究人员会根据不同人群的初始体重观察他们的心脏病发作率，以确定体重是否与心脏病发作存在关联。如果研究人员发现肥胖者比瘦的人心脏病发作率更高，他们就会得出结论：肥胖和心脏病发作之间是有关联的。注意，我说的是“关联”。仅凭这项研究，研究人员不能断定肥胖导致心脏病发作。这是关联研究面临的一个棘手问题，即人们经常误解研究结果，并做出毫无根据的假设。

关联不等于因果关系。几乎每个人都听说过这句话。这意味着仅由“关联”不能得出任何因果关系。可惜，尽管大多数人都知道这个原则，他们在解读研究结果时并没有应用这个原则。如果我上述例子中的研究在今天发布，标题很可能是“经证明，肥胖会导致心脏病发作”，而这会进一步加剧对此类研究的错误理解。这看起来像是个语义学问题，你可能会想：“肥胖当然会导致心脏病发作。你到底想表达什么？”事实上，肥胖本身并不会导致心脏病发作。它是心脏病发作的一个很大的风险因素，但并不是一个明确的原因。这有什么区别？区别是，并非所有肥胖者都会心脏病发作。如果肥胖导致心脏病发作，那么所有肥胖者应该都会如此，而且可能经常心脏病发作。此外，有很多心脏病患者并不肥胖。如果肥胖是心脏病发作的原因，那为什么瘦子也会心脏病发作呢？显然，心脏病发作的原因不仅是肥胖。那么，是什么导致心脏病发作？正确的答案可能是“心脏动脉出现动脉粥样硬化（增厚或硬化），在某个时候，动脉阻塞，导致一些心肌死亡或因缺乏血液流动而受损”。上述这些过程的起因是什么？肥胖是其中一个风险因素，但其他风险因素也会导致上述过程，如基因、胆固醇和血脂水平高、高血压、缺乏锻炼、压力大、睡眠不佳和吸烟。一连串的事件会导致心脏病发作，而它们可能会在数年间发生。了解这一整串事件是很重要的，因为它能提供大量采用不同治疗方法进行干预的机会。如果我们假设病因是肥胖，并将所有的治疗集中在这一风险因素上，我们将无法预防许多人的心脏病发作。我们如何定义疾病的病因很重要。每个人都喜欢简单的答案。我刚才定义心脏病发作原因的方式，提供的是一个复杂的答案。正如你将看到的，在回答“精神疾病的病因是什么”这个问题时，也会如此。

关联，或两个变量之间的关系，存在的原因有多种。最常见的解释是二者间存在因果关系：一个变量导致另一个变量，或者是另一个变量的结果。换句话说，如果A和B关联，这可能是因为存在因果关系，即A导致B或B导致A。但是，还有另外一种可能性——一种有些人难以理解的可能性。关联也可以揭示出一个共同的病理机制，或者有时是一个共同的根本原因。

假设我们对感冒病毒一无所知，我们知道的是很多人因为流鼻涕和咽痛去就诊。有些人除了流鼻涕和咽痛还出现了其他症状，如头痛或疲劳；有些人只有一种症状——流鼻涕或者咽痛，但很多人两者都有。研究人员注意到，流鼻涕和咽痛之间存在关联。既然存在关联，就一定有关系。这是什么关系呢？是因果关系吗？如果是的话，是哪个导致了哪个？许多人似乎是先出现咽痛症状，然后才流鼻涕，但并非所有情况都是如此，有时情况恰恰相反。那么，是咽痛导致流鼻涕吗？还是咽痛和流鼻涕都只是某种不明疾病的表现，这种疾病可以引起这两种症状，甚至可能引起其他症状？

尽管这是一个感冒病毒感染的简单例子，但其病因曾经非常令人费解。造成困惑的一个原因可能是过敏患者在花粉水平较高时会出现流鼻涕和咽痛的症状。过敏患者表现出相同或相似的症状，但其根本原因不同——是过敏，而不是感染了感冒病毒。研究人员必须努力区分这两种患者，试图以各种方式对他们进行分类。最终，这些症状可能难以区分：无论原因是过敏还是感冒，流鼻涕就是流鼻涕。如果研究人员更幸运一些的话，可能会注意到季节规律，或者一些人（携带感冒病毒的人）似乎会导致其他人出现相似症状，而其他人（过敏）则不会。寻找并结合规律，将为研究人员提供重要线索，帮助他们区分这两组患者。最终，他们必须解决这个重要的问题：这两组不同患者的流鼻涕和咽痛是否存在某种联系？毕竟两者的症状是相同的。病因不同，症状却相同的原因是什么呢？

答案是这两组症状有一个共同的病理机制——炎症。炎症是机体组织受损伤时发生的一系列保护性应答反应，每当免疫系统被激活，就会出现炎症。无论身体是在防御感冒病毒还是过敏原，炎症都会导致流鼻涕和咽痛。炎症是产生这两组患者症状的共同的病理机制或过程，但该机制是由根本原因引发的。为了找到根本原因，研究人员需要确定是什么导致了炎症。

研究人员探究流鼻涕和咽痛的症状及其原因的另一种方法可能是分别研究这两种症状。并非每个患者都出现这两种症状，一些出现两种症状的患者，主要症状只有其中一种。研究人员可能会将患者分为两组，一组主要或只流鼻涕，另一组则主要或只咽痛。此举有道理，毕竟鼻子和咽喉是不同的。针对这两种症状的治疗方法也不同。泰诺可能有助于舒缓咽痛，但对治疗流鼻涕没有帮助。治疗流鼻涕最有效的成分包括伪麻黄碱和去氧肾上腺素，这些成分常见于速达菲和感冒药中。可能有一些治疗方法可以缓解部分患者的两种症状，例如给过敏患者使用抗组胺药，但泰诺几乎可以缓解所有患者的咽痛，伪麻黄碱几乎对所有“流鼻涕症”都有效，而两者都不会对另一症状产生影响。治疗方法的显著差异，可能为将患者分为流鼻涕组或咽痛组提供支撑。研究人员可能会将这些不同的疾病标记为流鼻涕症和咽痛症。

鉴于这些疾病的治疗方法也各不相同，研究人员可能反而会认为，这些疾病与治疗方法有关。咽痛组可能被视为患有泰诺缺乏症：咽痛一定是由于人们体内没有足够的泰诺，因为纠正这种缺乏症似乎就可以纠正咽痛这个问题。另一组可能被称为伪麻黄碱缺乏症，因为治疗效果清楚地表明其体内伪麻黄碱失衡。

尽管看起来很滑稽，但这正是我们用来得出结论的逻辑，即抑郁症是由于缺乏血清素，而精神病是多巴胺过多造成的。上述结论有些道理，除非你用我们熟知的感冒病毒为例来看待它。在感冒病毒的情境中，这种结论十分荒谬。然而，今天我们在精神健康领域所做之事也是如此。我们研究有效的治疗方法，认为这些方法能告诉我们精神障碍的病因。实际上，精神障碍本身只是被我们贴上疾病标签的一系列症状罢了——诊断标签在因果关系、身体或大脑中发生的事情方面毫无意义。

让我们再回到上述假想研究人员，这些研究人员已经确定了两种不同的疾病——流鼻涕症和咽痛症。这两种疾病的症状和治疗方法各不相同，所以研究人员对这个分类系统非常自信。问题是，虽然有些人只患有其中一种疾病，但共病很常见。换句话说，就是有很多人同时患有两种疾病。确诊流鼻涕症的患者通常也会咽痛，反之亦然。流鼻涕和咽痛是双向关系的一个极佳例子。这意味着，如果你患有任何一种疾病，那么患另一种疾病的风险就会高很多。哪种先开始并不重要。双向关系往往意味着这两种疾病有一些共同的病理机制。对于流鼻涕和咽痛，正如我前面讨论过的，共同的病理机制是炎症。有时，除共同的病理机制外，双向关系可能还意味着相同的根本原因。在这个例子中，我们已知有一个共同的病理机制（炎症）和不同的根本原因（感冒病毒和过敏）。

撇开共病不谈，鉴于症状和治疗方法不同，研究人员和临床医生可能会主张将流鼻涕症和咽痛症作为单独的疾病。但是，一旦有人识别并确定了产生这两种疾病的共同的病理机制或根本原因，这种情况就应该改变。为什么？回到奥卡姆剃刀定律——简单性原则。如果医学上存在一个更简单的解释，这个解释就更有可能是真的。在这种情况下，感冒病毒（根本原因）引起两种疾病的解释，要比同时出现咽痛症（由于缺乏泰诺）和流鼻涕症（由于伪麻黄碱失衡）的解释简单得多。确定过敏（不同的根本原因）可以引发两种疾病同样可以被视为有效的理由，能改变医学领域基于这些症状的诊断方法。当然，确定共同的病理机制（炎症）意义重大，因为它将推动探索出更有效的治疗方法，也能够解释为什么两种不同根本原因的疾病，即感冒和过敏，其症状可以是相同的。

但同样的根本原因也可能导致不同的人出现不同的症状。当先存疾病发作时，尤其如此。流感就是一个很好的例子，感染这种病毒的人通常会出现一系列可预测的体征和症状——发烧、肌肉疼痛、昏昏欲睡等。然而，即使他们都患有同样的疾病，不同的人在不同程度上也会出现不同的症状。而对有先存疾病的患者来说，这种差异可能会放大：一位身体健康的20岁年轻人可能周末会难受（疼痛、发烧），然后迅速恢复；先前患有哮喘的孩子可能会出现严重的气道炎症，最终住进医院并戴上呼吸机；一位虚弱的80岁老人可能会遭受毁灭性影响，产生器官损伤甚至死亡。这些人的病痛都源于一个根本原因——感染了流感病毒，但这个原因导致了截然不同的后果。

说到这里，你也许能明白为什么确定精神疾病的病因十分重要，以及为什么这个问题一直难以回答。我们这些精神健康领域的工作者正在研究通过症状和对症治疗来定义的综合征。目前，我们正在“用泰诺治疗感染”。我们的目标是了解精神障碍的生理学根源，帮助我们开发有效的治疗方法，最好是在精神障碍出现之前就能对其加以预防。

因果关系证明的是一个事件导致另一事件，关联研究本身根本无法做到这一点。关联研究可以暗示存在因果关系，或至少提供线索，但证明因果关系需要更多证据。有一种能够证明因果关系的研究，被称为随机对照试验。例如，为了证明感冒病毒会导致流鼻涕，研究人员可以选取一组没有生病的人，向其中一半人的鼻腔内喷洒病毒，让这些人接触感冒病毒，另一半人则接触安慰剂（向他们的鼻腔内喷洒清水）。然后，研究人员可以记录在接下来的五天内，每组中出现流鼻涕症状的人数。如果感冒病毒导致流鼻涕，那么接触到感冒病毒的那组人中流鼻涕的概率应该比安慰剂组高得多。事实上，这些研究已经开展过了，感冒病毒会导致流鼻涕也是事实。

确定某种人类的严重疾病或某种危及生命的疾病的病因时面临的一个挑战是随机对照试验有违道德。因此，即使我们确实有一个关于癌症或精神疾病病因的合理理论，通过将人们暴露在这种病因下来验证该理论也是不道德的。在这种情况下，应该怎么办呢？研究人员有时能获得许可，在动物身上做同样的实验。在精神健康领域，此举也可以发挥作用，但鉴于精神障碍的性质，这种做法存在一些局限性。另一种选择是发展一种科学理论，解释身体或大脑从头到尾可能发生的事情，即导致精神疾病的一连串事件，就像我们前面讨论的导致心脏病发作的一连串事件。一旦确定，研究人员就可以研究那些暴露在不同风险因素下的人，并寻找在他们身上发生的这一连串事件的证据。正如你将看到的，所有这些研究早已开展，证据也已经被收集，只是没有人将这些研究和证据结合起来，而本书就是要将这些碎片拼凑起来。