3　补肾效方地黄汤类

【原著精要】

地黄汤（丸）又名六味地黄丸。出自宋·钱乙所撰《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓六味组成。滋补肾阴，专治肾阴不足，虚火上炎的五心烦热，腰酸头晕，咽干耳鸣，盗汗遗精，苔净质红，脉沉细数。

组方三补三泻。熟地黄滋补肾阴（用生地黄补而不腻，10～15g），山药滋补脾阴（用10g），山萸肉滋补肝阴（以黄精代之，肝脾兼顾且价廉，用10g）。补中有泻，泽泻10g清泻肾火防熟地黄之滋腻；云苓10g淡渗脾湿，助山药之益脾，温中有清；牡丹皮10g清泻肝火，制山萸肉之温。六味地黄丸本从《金匮要略》的肾气丸减温燥的桂附而成，原治小儿发育不良的“五迟”证，现今广泛用于肾阴不足证，特别治疗糖尿病、慢性肾炎、肺结核、高血压病、神经衰弱、功能性子宫出血、甲状腺功能亢进等属肾亏证类，为补肾之效方。

东汉张仲景所撰《金匮要略》中方，还有桂枝、附子两味，名为“肾气丸”或称“金匮肾气丸”，又称“附桂八味丸”，加强温补肾阳之力，成为肾阳不足证类的代表方。宋·严用和撰《济生方》，以桂枝易官桂，再加车前子（用车前草30g）、川牛膝（用15g），名为“济生肾气丸”，除温阳外，增强利水之力，而治阳虚水肿之证；《济生方》在肾气丸中增鹿茸（用散剂1～3g冲服）、五味子（用10g），名为“十补丸”，主治肾阳衰微，腰酸面黑，足冷且肿，形瘦神疲之证。清·杨乘六辑《医宗己任编》，以六味地黄丸加五味子，名为“七味都气丸”，简称“都气丸”，以五味子酸敛纳气而治肾阴不足，肾不纳气的喘息难卧证。清·吴谦等编《医宗金鉴》，以六味地黄丸加知母、黄柏（各用10g），名为“知柏地黄丸”，增强清降相火之力，善治阴虚火旺诸证。清·董西园撰《医级》，以六味地黄丸加枸杞子、菊花（各用10g），名为“杞菊地黄丸”，增加养肝明目之力，善治水不涵木诸证。六味地黄丸加麦冬、五味子（各用10g），名为“麦味地黄丸”，增加润肺清肺之力，善治肺肾阴虚，劳热咯血诸证；加当归、白芍（各用10g），名为“归芍地黄丸”，增加柔肝之力，善治肝肾阴虚，胁痛眩晕诸证；加人参（3g另煎兑服）、麦冬（用10g），名为“参麦地黄丸”，增加补气养阴之功，善治气阴两虚，久咳喘息诸证；加菖蒲（用石菖蒲10g）、磁石（用10g）、五味子（用5g），名为“耳聋左慈丸”，增加通窍之力，善治肾虚耳鸣。明·张介宾著《景岳全书》，以六味地黄丸去泽泻、牡丹皮，加枸杞子（用10g）、炙甘草（用5g），名为“左归饮”，既补真阴，又养肝血，组成滋肾养肝益脾之方，为单纯“壮水之剂”，适治肾肝脾三阴之虚，腰酸遗泄，口渴欲饮，咽燥盗汗，舌质光红，脉象细数之证。《景岳全书》还有“左归丸”组方，除用三补的熟地黄、山药、山茱萸之外，还加枸杞子、川牛膝、菟丝子、鹿角胶和龟板胶，其滋补之力大增，为培补元阴，填充精血之剂，适于精髓亏虚，津液枯涸之证；《景岳全书》还以“肾气丸”去三泻（牡丹皮、泽泻、云苓），加入枸杞子10g，生杜仲10g，炙甘草3g，组成“右归饮”，其温补之力更大，专治命门火衰证。右归饮去炙甘草，加菟丝子、鹿角胶、当归，名为“右归丸”，温补之力更强，尤治年迈久病的火衰证，如畏寒肢冷，气衰神疲，腰膝酸软，阳痿滑泄诸证。

【原著详解】

（1）方剂溯源

地黄汤（丸）又名六味地黄丸，出自宋·钱乙所撰《小儿药证直诀》，是从《金匮要略》的肾气丸减去桂枝、附子而成，原名“地黄丸”，用治肾怯诸证。《小儿药证直诀笺正》说“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药”，为补益剂。由熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓六味组成。功用：滋阴补肾。主治：肾阴虚证。症见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。

（2）处方解析

一是方证病机。本方原为小儿禀赋不足之“肾怯失音，囟门不合，神不足”而设，后世用于肾阴精不足之证。肾为先天之本，真阴之所在，主骨生髓，齿为骨之余，肾阴精不足，骨髓不充，腰府失养，故腰膝酸软无力，牙齿动摇，小儿囟门不合；脑为髓之海，肾精不足，不能生髓充脑，则髓海空虚，而病头晕目眩，耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，阴精亏虚，相火内扰，封藏不固，加之阴不制阳，相火妄动而病遗精盗汗、潮热消渴、手足心热、口燥咽干等。治宜滋补肾之阴精为主，兼以清降虚火，即王冰所谓“壮水之主，以制阳光”。

二是方剂释义。方中重用熟地黄，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。泽泻利湿而泻肾浊，并防熟地黄之滋腻；茯苓健脾渗湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；牡丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三泻”，均为佐药。本方六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝脾肾三脏兼顾，以滋肾阴为主；补中寓泻，以泻助补。本方是补肾填精之基础方。

（3）药理研究

本方具有增强机体免疫功能，促进诱生干扰素，有抗肿瘤和抗细胞突变作用，能减轻和对抗化疗药物的副作用，有延缓衰老、降血糖、降血脂、降血压、抗动脉粥样硬化、改善血流动力学、抗应激反应和抗疲劳作用。此外，本方还具有抗心肾缺血、抗心律失常、增强性功能、保肝、促进肾上腺皮质功能、修复牙周组织损伤及治疗甲亢、肾炎、无菌性炎症等多方面的作用。

（4）注意事项

一是本方药性平稳，适宜长服。二是本方虽有山药、茯苓之补脾助运，但毕竟熟地黄味厚滋腻，有碍运化，故脾虚腹胀，食少便溏者应当慎用。正如沈师妙用生地黄易熟地黄，补而不腻。

（5）临证心悟

一是辨证要点。临床应用以腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。

二是临床应用。本方常用于慢性肾炎、高血压病、糖尿病、肺结核、肾结核、甲状腺功能亢进、中心性视网膜炎、无排卵性功能性子宫出血、更年期综合征等属肾阴虚弱为主者。若虚火明显者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功；兼脾虚气滞者，加白术、砂仁、陈皮等以健脾和胃；烘热汗出者，加醋鳖甲、生牡蛎以滋阴敛汗；大便干者，加当归、白菊花、火麻仁以润肠通便。