案八

章某，女，49岁，2021年3月2日初诊。

主诉：反复便秘20余年，加重1年。

现病史：大便3～4日一行、质地干结；下腹胀、按之硬、稍隐痛；矢气、排便后减轻；无胃痛胃胀，食纳可，寐欠佳，眠浅易醒，醒后稍难入睡；小便可，矢气频，臭秽；平素易急躁，平素常服助排便药物。舌暗红胖，苔薄白腻，脉沉细弦偏软。

辅助检查：2021年3月2日本院呼气试验（+），自述肠镜检查未见明显异常。

中医诊断：便秘（气郁证）。

治法：疏肝解郁，导滞通便。

处方：自拟“疏气通便方”加减。柴胡18g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，白芍30g，炒枳壳15g，槟榔20g，路路通15g，生白术30g，炙甘草6g，杏仁10g，当归30g，黄芪20g，炒莱菔子30g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

3月16日二诊：服药后大便日3～4次、偏软成形、量少，无下腹胀，口稍苦，口干，不欲饮，服药期间胃脘嘈杂，余无不适。平素月经提前1周，现推迟3日；两胸胁胀；食纳可，寐欠佳，易醒，小便可。舌红，苔黄，脉细滑软。

上方去炒莱菔子，加川牛膝10g，槟榔改15g，黄芪改30g。14剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

便秘的主要病机是脾阴不足，肠燥津乏，腑气不通，患者平时常服用泻下通便药物，然效果不佳。胡珂教授另辟蹊径，从三焦论治。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”此胃气实含广义的胃，即包括肠腑之气。可见三焦气机枢纽不利，能够影响上焦肺通调水道、输布津液之职，导致肺气壅塞，不能下降大肠。三焦气道不畅，水道不利，津液不行，肠腑亦失濡润，噫逆泛满，肠腑气壅，则便秘。此乃三焦辨治便秘的经典诠释。胡珂教授自拟“疏气通便方”（如案六、案七、案八，组成：柴胡18g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，白芍30g，炒枳实15g，槟榔15g，路路通15g，白术30g，炙甘草6g，火麻仁30g，杏仁10g，当归15g），旨在疏达三焦，气行则津运，津液得下，胃气因和，肠腑得濡，大便自通。《神农本草经》记载“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚……推陈致新”，故方中重用柴胡为君，白芍养血润肠，通便之功颇佳，俗有“小大黄”之称，在治疗脾约不大便的麻子仁丸中芍药重用达半斤也可见一斑。仲景在《伤寒论》第280条中特别强调“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，意为脾虚便泄需用芍药者，应当减量，否则损伤脾胃，“动胃气”，加重泄泻，加重下利，反证白芍具有通便作用。槟榔、路路通可增强降气除胀之效，重用生白术运脾通便，当归养血润肠通便，火麻仁润肠通便，加入杏仁宣肃肺气，提壶揭盖，收效显著。若气虚明显，可加黄芪补气；若寒湿中阻，可配合平胃散降浊祛湿。