案六

游某，女，25岁，2020年10月20日初诊。

主诉：便秘1年余。

现病史：大便3～4日一行、质地干结、努挣难下，无口干口苦，无嗳气反酸，偶有胃胀。自述服调月经方时，大便通畅，小便平。寐时梦多，易疲乏，午后及夜间无发热感，齿痛。纳可。舌淡，苔白，脉弦偏数。

中医诊断：便秘（气郁证）。

治疗：疏肝解郁，润肠通便。

处方：自拟“疏气通便方”加减。柴胡18g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，白芍30g，炒枳壳15g，槟榔15g，路路通15g，白术30g，炙甘草6g，杏仁10g，当归30g，黄芪15g，知母10。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

10月27日二诊：服上药后便秘明显缓解，现大便日一行、质软、排出顺畅，矢气频，齿痛略缓解。纳寐可，小便平。余无其他不适，欲巩固疗效。舌偏红，苔薄黄，脉细弦滑。

守方再进14剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

胡珂教授认为，便秘多与气机郁滞、中气不足、血燥津亏相关。经云“大肠者，传导之官”，便秘病位在大肠，可责之肺、脾、肝、肾。肺与大肠相表里，脾主运化，便秘属本虚标实证，本在脾虚不运、传化失司；标实在气机不畅、肝郁不疏，肝郁脾虚终致肠腑通降失司，发为本病。证属肝胆气郁，失于疏泄，三焦不利，胡珂教授治以自拟“疏气通便方”。该方由小柴胡汤合四逆散加减而成。《伤寒论》第230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和。”第148条云：“阳微结……可与小柴胡汤……得屎则解。”同名经脉关系密切，经气相通。肝气疏泄，则胆气疏泄，足少阳胆经、手少阳三焦经脉调畅，则气机畅达。三焦是气、水津的运行通道，三焦气机通畅，则津液通畅，肠腑得润，大便自出。若肝胆气郁，三焦不畅，津液不行，大肠失濡；肝失疏泄，大肠气机不利，传导失常，则发为便秘。小柴胡汤疏利肝胆，畅达三焦；四逆散养血柔肝，宽肠理气。胡珂教授认为，柴胡具有很好的通便功能。诚如《神农本草经》所言，柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。可知柴胡具有疏通肠胃、消除积滞的功效。况《神农本草经》中具有“推陈致新”的药物只有两味，即大黄、柴胡。大黄“荡涤肠胃”，泻下通便，故从“推陈致新”的角度也可理解柴胡通便之功。柴胡因不同病机、病证而用量不同。用量较小的3～6g以升阳举陷为主，如补中益气汤；和解少阳，调畅枢机，疏利三焦则需较大剂量，15～30g；和解退热则可大至25～60g。