案二

康某，女，28岁，2019年9月17日初诊。

主诉：大便干结半月余。

现病史：近半个月无明显诱因出现大便干结如栗，曾服黄连上清片无效。刻下大便日行一次、质地干结、解出不畅，小便黄，自觉口黏，口干欲饮，口苦，口臭，纳可，食凉易胃脘胀满。无眼胀目眩，无头晕头痛，无明显恶寒发热，汗出正常，无胸闷心慌，寐安，月经调。舌淡尖偏红，苔黄腻，脉沉细弦。

既往史：既往盆腔炎两个月。

中医诊断：便秘（气郁证）。

治法：疏肝解郁，润肠通便。

处方：小柴胡汤合四逆散加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳壳15g，党参10g，槟榔10g，黄连5g，厚朴10g，苍术20g，炒莱菔子20g，炙甘草6g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月24日二诊：患者述服药至第2剂，大便好转，成条质软，解之通畅，后因行经减至每日服半剂，大便溏、不成形。现腹中肠鸣，脐周隐痛，呈游走性，时双侧腹股沟隐痛，大便前段成形、后段偏稀，矢气频，偶有嗳气。纳寐可。舌淡尖稍红，苔前薄白、中后黄稍腻，脉弦。

处方：小柴胡汤合四逆散合当归芍药散加减。柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍20g，炒枳壳15g，党参10g，苍术15g，槟榔10g，香附10g，当归10g，茯苓10g，白术20g，泽泻10g，川芎10g，炙甘草6g。10剂，水煎，日1剂，分两次服。

按语

对于便秘的病因病机，历代医家多从肠腑热结、气滞不通、寒凝阻滞、气血阴阳亏虚等方面考虑，故多从脏腑、气血、阴阳论治。便秘的基本病变属大肠传导失常，治疗上以通下为常法。然临床上，今人饮食不节，肥甘厚味，烟酒炙煿，酿生湿热，脾胃升清降浊失常，形成便秘者亦不少。此类型患者，脾胃湿热蕴积，升降失常，肠腑气机壅滞，腑失通利。若单纯运用清热泻下之法，部分患者不效，且容易病情反复，缠绵难愈；多用、久用泻下之剂更可损伤人体正气，或苦寒伤阳，或苦燥伤阴。三焦者，决渎之官，水湿运行之道，肠腑气滞，传导失常，且脾胃升降功能能否正常发挥有赖于肝胆的疏泄。本案患者的病机关键乃肝胆气郁，失于疏泄，三焦不利，升降失司，水湿内蕴，故胡珂教授以疏肝理气之法运转气机。肝脾得以舒畅，便秘得以缓解。经云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”故此类患者治便秘之法重在调达肝脾，以小柴胡汤合四逆散为基础方，根据病证变化佐以槟榔、莱菔子加强通降之功，如此大便自然通畅。