案一

范某，女，63岁，2012年7月13日初诊。

主诉：大便排出困难3年余。

现病史：患者自2008年岁末起出现大便排出困难、2～4日一行、质软黏滞、有不尽感，肛门灼热。前医多从湿论治，以藿、佩、薏苡之辈芳化淡渗，少效。刻诊：大便两日1次、排便艰难、便细软、黏滞不畅，便后腹部不适，肛门灼热，胃纳可，口干口黏，欲饮但不敢多饮，小便调。神疲乏力，全身沉重感，上半身汗多、动则加剧，气短，夜寐差，不易入睡。腰软，背部疼痛感。舌淡胖、边有齿痕，苔黄白腻，脉沉细无力。

中医诊断：便秘（气虚夹湿，蕴而化热）。

治法：补气健脾，清热化湿。

处方：东垣清暑益气汤加减。黄芪30g，党参10g，白术10g，当归10g，防风10g，柴胡10g，升麻6g，黄连3g，苍术6g，葛根10g，炙甘草6g，豆蔻仁10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

7月20日二诊：服上药后乏力缓解，全身沉重感减轻，仍腰软背痛，头晕，视物昏蒙。自汗、上半身尤甚。大便两日一行、难解、不尽感、稍黏滞、稀软便。口干，喜温饮，饮水多。矢气多，纳可，口中酸苦味，眠可。夜尿两次，排尿无力。舌淡胖、边有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细。

上方去苍术、葛根、防风，加川厚朴10g，槟榔10g，枸杞子12g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

7年27日三诊：自觉乏力稍好转，大便仍黏滞不畅、2～3日一行、不尽感，矢气多，纳可。小便可，夜尿两次。自汗多、上半身尤甚，全身沉重感，腰软，夜寐差。舌淡红，苔薄黄，脉沉细无力。

处方：东垣清暑益气汤加减。黄芪30g，白术20g，党参15g，升麻6g，柴胡10g，当归10g，苍术20g，陈皮10g，厚朴10g，黄连5g，炙甘草5g，槟榔15g，生姜3g，大枣3g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月3日四诊：服药后大便量少，仍排便不畅，口干，咽干，咽梗不利，嗳气，小便不利、灼热。动则头汗出，齐胸而还，面赤如醉，头晕眼蒙，前天曾眩晕欲仆。腰酸，精神不振，体力不支，极易疲乏，稍事劳作则气短。汗出加重，昼日思睡，夜卧不安。身不怕冷，反时觉烦热，四末温暖。舌体胖偏红，苔薄黄腻，脉沉弱、按之空豁若无。

中医诊断：便秘（肾阳衰惫，虚阳上浮）。

治法：温肾扶元，潜纳浮阳。

处方：潜阳封髓丹加减。制附片15g（先煎40分钟），砂仁20g，炙甘草25g，黄柏10g，龟甲10g，白豆蔻10g。4剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月7日五诊：服上方后排出宿便尺许，大便成形、通畅，困顿乏力大减，头汗出少，小便正常。舌淡红略胖，苔灰黄，脉沉细紧。

黄柏改为6g，龟甲改为6g，加煅龙骨、煅牡蛎各15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月14日六诊：寐差，入睡难，多梦易醒，大便两日一行、成形、夹不消化食物，小便正常，乏力减，上半身动则汗出。舌红，苔黄腻，脉沉细。

上方去煅龙牡，加肉桂6g，黄连3g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月21日七诊：服上方后大便1～2日一行、成形、稍黏滞，睡眠改善，易入睡，多梦，自汗，动则汗出，乏力，目眵较多。纳可，小便可。舌淡胖、边有齿痕，苔薄白黄，脉沉细。

上方肉桂改为3g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

8月29日八诊：服药后口苦偏干，寐少，肢软乏力。舌淡胖，苔薄黄，脉弱。

中医诊断：便秘（肾阳衰惫，虚阳上浮）。

治法：温肾补火，回阳纳元。

处方：炮附片15g（先煎40分钟），干姜10g，葱白4根，炙甘草25g。5剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月2日九诊：服药后精神好转，睡眠改善，乏力好转。口干，晨起两颧红，头汗出，大便成形、日一行，小便白，纳可。舌淡红胖，苔白，脉细沉软。

炮附片改为20g，干姜改为15g，炙甘草改为30g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

9月9日十诊：服上方后精神明显好转。大便平、日一行。舌淡胖，苔薄少许腻，脉沉细。

干姜改为10g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

后电话随访，症状消失。

按语

本案诊疗过程出现二度误诊，前医根据患者大便质软黏滞，排便不尽感，肛门灼热，辨为大肠湿热；后胡珂教授因其困倦疲乏及以往经验，辨为脾胃升清降浊失常，一直以东垣清暑益气汤为主治疗达3周，直至见面赤晕仆，结合脉象，考虑肾阳虚衰，补气升提药升发即欲上浮之阳。试用温阳潜纳之法，用大剂附子为主，温壮肾阳。肾为先天之本，诸脏腑必赖肾阳温煦而始健。肾阳虚衰，肠腑失煦，传导不及，则排便艰涩。阳虚水湿不化，故伴见湿象；湿阻气机，可出现黄腻苔，这也是误为湿热的主要方面。通过温阳则肠得温煦，传导正常，便秘自愈。

胡珂教授认为，本例虽然一直不见阳虚失温常见的形寒怕冷、四肢不温，但突出表现为阳气不振之精神倦怠之象。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神……”意为阳气健旺则神志清晰，思维敏捷，精力充沛，动作协调。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四支……”阳气充实，则肢体、肌肉动作有力，体力充沛。阳气疲惫，则肢体懈怠，困顿乏力。虽然气虚证也可导致肢体无力，懒于动作，不耐劳作，但与阳虚证比较，以阳虚证表现更为明显，证情更加严重。阳气是人生命之火，人的生、长、壮、老、已即是阳气由稚而旺、而衰、而亡的过程。观临床上大病、久病、重病之人，多易耗损阳气，形神俱伤，身困懒动，甚至卧床不起。郑钦安所言的“人困无神”除精神萎靡外，也寓有困乏无力极甚之意。胡珂教授以为，在脉象具备的基础上，身困无力甚至可以作为阳虚证的辨证眼目，而形寒肢凉等典型的阳虚寒象有时反不一定具备。阳气能够推动血脉运行。阳气旺盛则脉象平和，表现为脉来不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，也就是脉有胃（气）、神、根。若阳气虚衰，则脉运无力，微弱无根。故仲景将“脉微细，但欲寐”作为少阴病提纲；火神派开山宗师郑钦安也把“脉息无神”（《医理真传》）、“人困无神”（《医法圆通》）视为阳虚证的重要依据。胡珂教授在临床上也常根据脉象、精神辨别阳虚证，尤其沉弱无力、微细欲绝，或浮大中空之脉确认为阳虚、使用附子的主要指征。刘渡舟提出“附子脉”是“脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神……少阴病当凭脉辨证，其方法不论脉之浮沉大小，但觉指下无力，而按之筋骨全无者，反映了内有伏阴，阳气不足之候”。

阳虚证患者可伴有一些自觉或他觉的上热或外热表现。此“热”乃阳虚之极，阴寒内盛，格拒虚阳于上、于外的假热。仲景对这种阴盛格阳证的描述是：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之。”（《伤寒论》第317条）仲景所论为寒邪直犯或内传少阴，损伤心肾阳气，病势危急，一线残阳外脱，阴阳即欲离决，患者虽面色赤，身热不恶寒，却四肢厥冷，下利清谷；内伤杂病证情虽缓，病机却与伤寒相似，乃真阳耗伤，阴寒格拒，虚阳上浮。患者四肢不一定清冷，可不见怕冷、下利清谷等内外寒象，反可见面红、面部痤疮、目赤、咽红疼痛、唇红、牙痛、口疮、口苦口臭甚至舌红（多红而舌体胖）等“上热”，或身热、自觉发热等“外热”，或心烦、不寐等“内热”。当这种乏力神懒，或伴有“热象”的证候，经用补气培元、补中益气、甘温除热，或清热降火等治法后疗效不佳，甚或有所加重时，更应考虑证属阳虚，甚或虚阳上浮（如本例即出现动则头汗出、齐胸而还、面赤如醉、头晕眼蒙、曾眩晕欲仆等虚阳上浮的表现），急当易弦更张，以温肾补火、回阳纳元为治，放胆投用较大剂量的附子剂，方如四逆汤、白通汤、郑钦安的潜阳丹合封髓丹（火神派大师吴佩衡名之潜阳封髓丹）。制附子剂量根据证情可用至15～30g，根据用量先煎30～60分钟甚至更久，以尝至不麻口为度，并伍以炙甘草20～30g，制约附子之毒，方为安妥。