四、刘敬霞主任医师临证讲解

1.纠正病历书写中的问题

（1）现病史中患者于我院住院的时间，可以记录为“多次于我院住院治疗，吸入布地奈德喷雾剂后可缓解，但停药后有反复，为求进一步中医治疗才来我院”。注意书写的逻辑顺序。比较好的方面，关于咳和喘的描述比较全面，认识到辨哮病如何从痰、发作、诱因来辨哮病的性质。哮病分为发作期和缓解期，目前主要是如何控制发作期。患者进食凉的食物易诱发是寒哮，进食甜食也容易诱发是痰哮。哮病的发作期有寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮，辨证为风痰哮，一定要写明“春季、受风、受凉、进食甜食及黏腻之品是否会加重”，所以辨病辨证依据已经在现病史中有体现。

（2）患者既往史中有肺结核病史，一定要有明确的依据说明曾经患过肺结核。

（3）该患者双侧甲状腺是弥漫性病变，查体中甲状腺视诊是否饱满，颈前是否对称，不能写为“甲状腺水肿饱满”，必须经过触诊才能明确。

2.问题分析和讲解

（1）该患者每次发作都是受凉或进食寒凉食物后诱发。患者发作期经治疗，目前处于缓解期，如果为气候所诱发，出现双目干痒、鼻痒，表示有风邪。风为百病之长，风善行数变，多部位容易发痒，易被气候所诱发的为风邪，容易被饮食所诱发的为痰邪，故辨证为风痰哮是合理的。患者全身怕冷、怕风、腰部不适，且既往有类风湿关节炎病史。腰为肾之府，肾主骨，腰和骨关节病一般为肾阳虚，肾阳为阳气之主，所以患者出现全身怕冷、畏风等症状。

（2）TSH升高是脾阳虚痰湿凝结。哮病为宿痰内伏于肺，外感邪气、饮食不佳、劳倦诱发宿痰，壅塞气道。痰湿是甲减的原因，又因为甲减痰湿不化，成为哮病的发病宿根，治疗用麻黄附子细辛汤加减。

（3）患者尿酸、血脂升高是甲状腺功能减退症的激发因素，同时也是哮喘的激发因素。目前哮喘最大的并发症是肺部肿瘤，久哮必会耗气，痰邪凝结，后天之本脾运化无力，易酿生痰湿加重本病，比如肺结节发展成肿瘤。从肾治肺，肾气足则肺气足，故脾的运化功能强，治疗甲状腺功能减退症后尿酸、血脂可逐渐恢复正常。

（4）肺部磨玻璃结节查体为局部痰鸣音，但是哮鸣音与结节没有关系，予静滴黄芪注射液、氨茶碱缓解哮喘疗效佳。无哮喘发作用时，可与黄芪注射液同用，两者联用治疗哮喘效果好。