四、刘敬霞主任医师临证讲解

1.纠正病历书写中的问题

病历中要对痰液的色、质、量、味等进行详细描述。

2.问题分析和讲解

肺脓肿是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。肺脓肿的病原体与感染途径密切相关，根据感染途径，可分为以下几种类型：①吸入性肺脓肿，病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。②继发性肺脓肿，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等均可以继发肺脓肿。③血源性肺脓肿，因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。患者因外感发病，但未进一步进行痰培养检查，所以首先考虑吸入性肺脓肿，且复查血常规提示白细胞、中性粒细胞计数均升高，并伴随单核细胞绝对值升高，考虑细菌与病毒感染同时存在，故在治疗第一阶段以抗生素和抗病毒联合治疗为主。肺脓肿属于中医学范畴中的“肺痈”，是肺叶生疮，发生脓疡的一种病证，以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要临床表现，主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，而邪热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。病情演变过程主要分为四期，即初期、成痈期、溃脓期、恢复期。患者现咳嗽，咳脓痰，易咳出，自觉口中腥臭味，处于成痈期，结合患者舌红，苔黄腻，脉弦滑，辨证以痰热蕴肺证为主，治疗以清热解毒、消痈排脓为主。可用金荞麦、鱼腥草、败酱草以清热解毒消痈；桔梗、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁排脓祛痰消痈；溃处不敛，可用阿胶、白及、百部收敛止血，祛腐消痈；在此基础上应注重扶正祛邪，故可用生黄芪、炙黄芪、人参、白术等扶正托毒外出。肺痈的临证治疗过程中重视排脓解毒，遵循“有脓必排”的原则，警惕危候、恶候。