一、脉诊指导问诊

徐师言：“问诊有方向，不一定盲目按照课本来问，要以脉诊为指导。”

所谓尖端，即“先锋”之意。徐师的问诊，往往是从脉出发，有针对性地询问，而非一板一眼地按照“十问歌”来询，这也是临床诊断与书本上所学的差异。

如何从脉出发呢？这其实也和《伤寒论》中“抓主证”的思维方式有关。徐师会把脉象与证候对应，根据脉而定病位、定方。初步问诊与脉诊结合，心中有了大致方向，再针对性地提出问题，最终做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

举例而言，有一次跟诊时遇到了一位50岁的男性患者，他患有冠心病3年。西医建议手术介入治疗，放置支架，现患者想结合中医一并治疗。对于这个患者，徐师先采集了基本信息，开始切脉，随后再展开详细问诊。首先问的是心脏的感觉，患者答最难受的时候会有胸闷、气短；接着，徐师又问他这种症状是否在晚上发作，他说晚上偶尔会出现气短的感觉，并且经常在凌晨两三点钟醒来，醒后胃部亦不适，且怕冷；之后又问大便情况是什么样的——干稀程度及次数如何，患者答偏稀，一天1～2次；最后一个问题，则是口干否，患者答口干。于是，徐师开具处方：乌梅丸加减。

事后，徐师讲解，切脉得此患者左脉弱，右脉浮弦，此为典型乌梅丸脉象。再根据主诉详细询问，得到夜间症状发作的反馈，继而根据脉诊所定的方向深入询问，“心脏不适、眠差、大便稀、口干”等乌梅丸的主症已经出现，验证了切脉所得的推断，于是开始处方。

还有一次，徐师治疗一位患有再生障碍性贫血的病人。首先切诊为脉象弦急但两尺弱，接着询问他是否有“口干、口苦、口渴”的症状，患者答是。通过“口干、口苦、口渴”可考虑少阳、阳明合病。然后询问患者大便情况与腹部感受，得到“腹胀、大便干结”的答复，于是方用大柴胡汤来攻下。但同时，通过闻诊发现患者身体及口腔都有着臭味，这说明患者的病情较为严重，元气亏虚较重，虚中夹实，当补虚与攻实并进。于是又加引火汤，引火归原，填精化气。两方合用，治疗一周，效果很明显。

总结来说，徐师问诊时必须要强调的几点为“口干否，大小便如何，睡眠怎么样，有无外感表证”。“口干否”判断病位是否在少阳、阳明，“大小便”来判断病位是否在太阴，“睡眠”则往往考虑厥阴，“有无外感表证”判断疾病是新感或久伤。由脉定虚实，由问诊来佐证、判断，这便是脉诊引导四诊，四诊合参的体现。徐师说，观仲景伤寒之标题，几乎都是把脉放在第一位，如“辨太阳病脉证并治”“辨少阳病脉证并治”，因此诊断时就要洞悉伤寒与病机，应当把“抓主证”“抓脉证”与“抓核心病机”相结合。以脉为门，我们就可以开门见山，指导其他三诊，而后以脉定证，以脉定方。

有时我们会好奇，徐师为什么看病又快又准。徐师说，这里面有两个方面原因：第一，长久的临床经验；第二，扎实的经典基础。二者缺一不可。

徐师认为，中医成才有这样几个阶段：第一个阶段，就是本科毕业后的五年，此时是迷惑的。当时徐师跟师朱良春先生抄方的时候有时也疑惑，朱老临证时经常只问患者：你口干吗？病人说：口不干。其余就都不问了，开始开药。随着积累，徐师最终也提炼出问诊的三句话——“口干否？食纳如何？大便怎么样？”问完三句话，方子就基本上已经浮现在脑海中，而这源于经验的积累以及对脉证的准确把握。因此，对于这第一阶段的迷惑，只有不断地夯实基础才可以解决。第二个阶段，则是毕业后五到十年。这时已有一些临床经验，但却还不能解决一些疑难病，于是又从头温故基础知识与经典，之后再去临床中总结经验，此阶段要善于思考，保证每天必有一得。而第三个阶段，已驾轻就熟了，但是也会时时遇到瓶颈。这时只能耐下性子继续突破。

由此可以看出，徐师是将经典烂熟于心，掌握其思维方式与知识体系，融会贯通，才能如此灵活应用的。也因此，这样的诊断方法是高效的。可能作为学生，一开始并不敢如此问诊，但是我们要以此为目标，敦促自己加强对脉诊的训练，并且不断阅读、理解、思考经典。