第八节　水肿

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，称为水肿（edema）。水肿按发生部位可分为全身性水肿、局部性水肿和积液。如果体液积聚于体腔称为积液（hydrops），如胸腔积液（hydrothorax）、心包积液（hydropericardium）、腹腔积液（hydroperitoneum）等。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时，称全身性水肿（anasarca），多见于充血性心力衰竭、肾病综合征、肝脏疾病、营养不良及某些内分泌疾病。当液体积聚在局部组织间隙时，称局部性水肿（local edema），多见于器官组织的局部炎症、静脉阻塞及淋巴管阻塞等疾病。水肿根据指压特征可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。指压后出现凹陷者称为凹陷性水肿；皮肤水肿，伴皮肤苍白、干燥，指压后无凹陷者为非凹陷性水肿。

【发生机制】

1.体内外水分交换异常——钠水潴留　某些疾病引起肾小球滤过率下降和（或）肾小管对钠、水重吸收增多，即球-管平衡失调，导致钠水潴留，从而产生水肿。

（1）肾小球滤过下降：①肾小球滤过面积明显减少，如各种肾炎；②有效滤过压下降，如充血性心力衰竭、肾病综合征、尿路梗阻等；③肾小球滤过膜通透性减低；④球-管平衡失调等。

（2）肾小管重吸收钠、水增多

1）房钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）分泌减少：当机体有效循环血量减少时，有利尿、利钠作用的房钠肽分泌减少，近曲小管对钠、水重吸收增加。

2）肾小球滤过分数（filtration fraction，FF）增加：肾小球滤过分数=肾小球滤过率/肾血浆流量。充血性心力衰竭、肾病综合征等有效循环血量减少性疾病，肾小球滤过率相对增高，肾小球滤过分数增加，近曲小管重吸收钠、水增加。

3）醛固酮、抗利尿激素分泌增多：当机体有效循环血量下降或其他原因导致醛固酮分泌增加，肝脏功能障碍导致醛固酮灭活减少，两者均可导致醛固酮增加，血浆渗透压增高，血浆渗透压增高刺激抗利尿激素分泌增加，促进远曲小管和集合管对钠、水的重吸收。

2.血管内外液体分布异常——组织液增多　常见的原因：①毛细血管内流体静压增高，如右心衰竭等；②毛细血管通透性增加，如炎症；③血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少；④淋巴回流受阻，如丝虫病。

【病因】

1.全身性水肿

（1）心源性水肿（cardiac edema）：常见的病因为右心衰竭及慢性缩窄性心包炎。主要机制：①有效循环血量减少；②肾血流量减少；③继发性醛固酮增多引起的水、钠潴留以及静脉淤血；④体循环回心血流受阻，静脉淤血致毛细血管滤过压增高及组织液回吸收减少。水肿的特点是凹陷性、下垂性、对称性。首先出现在身体下垂部位，最早出现于踝内侧，经常卧床者以腰骶部为明显，休息后减轻或消失。临床上主要见于右心衰竭，右心衰竭常同时有颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉反流征阳性，严重者还可出现胸水、腹水、心包积液及颜面浮肿。

慢性缩窄性心包炎可引起水肿、淤血性肝大、腹水等体征。若其临床表现不典型，可误诊为肝硬化。慢性缩窄性心包炎有显著的静脉压升高，虽然有肝功能损害，但其程度较轻，肝大而表面平滑。肝硬化的病人，不会出现颈静脉怒张、肝-颈静脉反流征阳性。

（2）肝源性水肿（hepatic edema）：常见于各种原因引起的肝硬化失代偿期，水肿主要表现为腹水。腹水产生的主要机制：①门静脉高压症；②低白蛋白血症；③肝淋巴液回流障碍；④继发性醛固酮增多；⑤肾小球滤过率下降。水肿的特点除主要表现为腹水外，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头、面部及上肢常无水肿。临床上还有肝功能减退及门静脉高压的其他表现。

（3）肾源性水肿（nephrotic edema）：常见的原因为各种肾炎和肾病综合征。水肿产生的主要机制：①肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收水、钠增多，即球-管失衡导致钠水潴留；②肾实质缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留；③大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降使水分外渗；④肾内前列腺素（PGI2、PGE2）产生减少，致使肾排钠减少。水肿的特点是疾病早期晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。临床上常伴有高血压、蛋白尿、管型尿、血尿等肾脏受损的表现。

（4）营养不良性水肿（nutritional edema）：常见原因为慢性消耗性疾病、长期营养物质缺乏、蛋白质丢失性胃肠病、重度烧伤或冻伤、慢性酒精中毒等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏。水肿特点是常从足部开始逐渐蔓延至全身。皮下脂肪减少，组织松弛，组织压降低，可加重水肿液潴留。一旦及时补充了足够的蛋白质及维生素B1，水肿则迅速消退。

（5）内分泌性水肿（endocrine edema）：常见原因为甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症、原发性醛固酮增多症、经前期紧张综合征等。甲状腺功能减退症引起的水肿表现为黏液性水肿，产生的机制与皮肤角化、细胞间液中积聚多量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分有关，其中酸性黏多糖常为正常的数倍至十余倍。水肿的特点是非凹陷性，颜面及下肢较明显，临床上有原发病的其他特点。垂体前叶机能减退症是指垂体前叶各种激素分泌不足引起的综合征，当垂体前叶机能减退伴有促甲状腺激素（TSH）分泌不足时，则出现继发性甲状腺机能减退症，导致黏液性水肿。原发性醛固酮增多症因肾上腺皮质腺瘤或增生，肾上腺皮质分泌醛固酮及去氧皮质酮过多，导致高血压、低血钾、高血钠、血浆容量增加，部分病人水、钠潴留而致水肿。经前紧张综合征者行经前黄体酮减少，其拮抗的醛固酮激素增高并达峰值，致水、钠潴留而水肿。

（6）其他原因性水肿：如某些结缔组织疾病、妊娠高血压综合征、血清病、间脑综合征性水肿以及特发性水肿、药物性水肿等。

2.局部水肿

（1）组织炎症：由疖、痈、丹毒等局部病变所致水肿，常伴有红、热、压痛等。

（2）静脉和淋巴回流受阻：静脉回流受阻如血栓性静脉炎、静脉血栓形成等。静脉血栓形成如未能建立有效的侧支循环，则可引起局部淤血、水肿、出血甚至坏死。淋巴回流受阻可引起该处淋巴系统引流区域的局限性水肿，其中以丝虫病所致的慢性淋巴管炎最常见，以后可演变成象皮肿（elephantiasis）。象皮肿是晚期丝虫病特征性表现之一，患部皮肤粗糙与增厚，如皮革样，并起皱褶，以下肢最常见，其次为阴囊、阴唇、上肢等。

（3）血管神经性水肿（angioneurotic edema）：属变态反应性疾病，患者大多有对药物、食物或周围环境过敏的病史。水肿的特点是发生突然、无痛、硬而富有弹性。水肿的皮肤呈苍白色或蜡样光泽，水肿的中央部微凹陷。

【问诊要点】

1.水肿特点　水肿出现的时间、发展速度、蔓延情况，水肿是全身性还是局部性，是对称性还是非对称性，水肿与体位变化及活动的关系。女性患者应注意水肿与饮食、妊娠、体位的关系。

2.既往疾病史　有无心、肝、肾、内分泌及结缔组织病史，药物过敏史，及特殊用药史。

3.伴随症状及体征　①水肿伴颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，见于心性水肿。②水肿伴高血压、蛋白尿、血尿、管型尿，见于肾性水肿。③水肿伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、肝功能损害，见于肝性水肿。④水肿与月经周期有明显关系者，见于经前期紧张综合征。⑤水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养不良。⑥水肿伴出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、智力减退、体重增加、表情呆板，见于甲状腺功能减退症。

4.女性患者应注意水肿与饮食、妊娠、体位的关系。

【检查要点】

1.水肿情况　注意水肿是全身性还是局部性，是凹陷性还是非凹陷性，是对称性还是非对称性，注意水肿局部的软硬及扩散和分布情况（可参见第二篇第四章第二节皮肤检查：水肿）。

2.全身体检　在全面体格检查的基础上应重点检查：①皮肤，注意皮肤色泽、湿润度、毛发改变。②心血管系统，注意心脏大小、颈部静脉及肝-颈静脉反流情况。③腹部，注意腹壁静脉、肝脾大小、肾区叩击痛等情况。④如果是局部水肿，注意红、肿、热、痛等。

3.实验室检查　血常规、尿常规、肝肾功能检查，血浆B型利钠肽、N-末端心房利钠肽检测。必要时选择内分泌功能及自身抗体检查。

4.特殊检查　有针对性地选择心血管的X线检查，心、肝、肾、血管超声波检查。水肿诊断流程图可供参考（图1-11）。