第七节　心悸

心悸（palpitation）是指患者感受到自己心跳的不适感觉，常被描述为心前区“猛烈的心跳（pounding）”“乱跳（fluttering）”“停跳（stopping）”或“漏跳（skipping）”等，尤其是在无其他刺激分散注意力（如躺在床上无法入睡）时更明显。

【发生机制】

心悸发生机制尚不明了，一般认为与心脏搏动增强、心跳频率和节律的改变及精神心理因素等有关。心室收缩力增强时，心室内压在心肌等长收缩期间迅速增高，第一心音增强，收缩期缩短，喷射速度增快等，都可引起心悸。心律失常引起的心悸与心律失常的种类、心室率快慢及持续时间有关。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心动过缓时，舒张期延长，心室充盈度增加，心脏收缩力加强，心搏强而有力，也可引起心悸；期前收缩时，在一个较长的代偿间歇之后的心室收缩，往往强而有力，会有心悸感；突然发生阵发性心动过速、突然心率减慢或节律不规则时，心悸往往较明显；而慢性心律失常，如持续性房颤可因长期适应而无明显心悸。此外，心悸也与焦虑、精神紧张、自主神经功能紊乱或β受体过度敏感所致的交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加有关。

【病因】

健康人在剧烈运动、情绪激动时儿茶酚胺分泌增加，可引起心悸。常见病理意义如下。

1.心律失常

（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速、快室率房颤、房扑等，均可引起心悸。

（2）心动过缓：高度房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓或病态窦房结综合征时，由于心率缓慢，心搏强而有力，可引起心悸，尤其在心率突然变慢时感觉更明显。

（3）心律不齐：期前收缩、心房颤动时，由于心跳不规则或有间歇而感到心悸。

2.心血管疾病　各种心血管疾病如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等，最终将会导致心脏的肥厚、扩大，甚至心力衰竭。代偿性心室肥大时，心脏收缩力增强，可引起心悸，如高血压、主动脉瓣关闭不全等。随着心脏收缩功能的下降，心排血量减少，会引起心跳加快甚至心动过速，或并发各种心律失常，均可引起心悸。

3.心外疾病或因素

（1）呼吸系统疾病：支气管哮喘、肺气肿、肺心病、肺栓塞等支气管肺疾病时，由于呼吸衰竭引起缺氧，可导致代偿性心率加快，引起心悸。

（2）发热和甲状腺功能亢进：由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，心率加快，心搏增强而引起心悸。甲亢还可引起室上性心动过速、房性期前收缩、房颤等心律失常，甚至引起心脏扩大、心衰（称为甲亢性心脏病），因而心悸明显。

（3）贫血：贫血时血液携氧量减少，为保证组织器官的氧供，出现代偿性心率加快，心搏增强，故引起心悸。

（4）其他：嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多、低血糖发作等，也可发生心悸。

4.药物作用　饮酒、浓茶、咖啡，大量吸烟，应用某些药物（如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素片、氨茶碱等），均可导致心率加快、心脏搏动加强而出现心悸。

5.心脏神经官能症　心脏本身并无器质性病变，多由自主神经功能紊乱引起，多见于青年女性，常伴有疲乏、失眠、焦虑、注意力不集中等神经衰弱表现，如叹气样呼吸、心前区或心尖部隐痛、头晕、头痛、失眠等表现。

6.β-受体功能亢进综合征　指机体内源性儿茶酚胺分泌正常而β-受体对其刺激过度敏感致使心率增快、心收缩力增强和心搏量增多等心功能亢进的状态。其病因未完全明确，在过劳、高度紧张、精神创伤等应激情况下易诱发，临床表现除心悸、胸闷、头晕外，尚可有心电图的一些改变，如窦性心动过速、轻度S-T段下移及T波平坦或倒置，易与器质性心脏病相混淆。两者可通过普萘洛尔（心得安）试验鉴别。在应用普萘洛尔后，β-受体功能亢进综合征的心电图可恢复正常，提示其改变为功能性。

7.围绝经期综合征　又称更年期综合征。女性在绝经期前后，由于雌激素水平波动或下降，出现以自主神经功能紊乱为主的一系列症状和体征。除心悸外，常有月经紊乱、潮热出汗、焦虑抑郁、烦躁易怒等表现。

心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病；反之，心脏病患者也可不发生心悸。

【问诊要点】

1.发病年龄　儿童、青少年发病见于先天性心脏病、风湿热、风湿性心脏病、心肌炎等，青年以心肌病、心肌炎、甲亢多见，中老年则冠心病、高血压、老年瓣膜病多见。

2.病史和诱因　有无心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史，有无喝浓茶、咖啡，抽烟喝酒等嗜好，有无精神刺激史，有无服药史。

3.发作特点　心悸呈突发突止者多见于阵发性室上性心动过速；心跳有间歇感或停跳感，常见于期前收缩；感觉心跳“怦怦乱跳”者，常见于房颤发作或频发期前收缩；心率缓慢者常感心跳强而有力。心悸偶尔发作常见于阵发性心动过速、期前收缩等，经常性发作多见于器质性心脏病。

4.伴随症状及体征　①伴心前区疼痛：见于缺血性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经症等。②伴头晕、乏力：见于阵发性室上速、快室率房颤发作。③伴晕厥或抽搐：见于严重房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阵发性室性心动过速或心室颤动等。④伴发热：见于上呼吸道感染、支气管肺炎、急性传染病、感染性心内膜炎等感染性疾病。⑤伴皮肤黏膜苍白：见于各种原因导致的中重度贫血。⑥伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、支气管哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病等。⑦伴消瘦、出汗、甲状腺肿大：见于甲状腺功能亢进症。⑧伴失眠、焦虑、注意力不集中：见于心脏神经官能症。⑨伴饥饿感、出汗：见于低血糖发作。

【检查要点】

1.体格检查　以心脏检查为重点，注意心界是否扩大，心率快慢，心律是否规则，心音强弱，各瓣膜听诊区有无杂音。有无贫血貌、甲状腺肿大、肺部啰音等。还应注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命征。

2.实验室检查　血常规检查有助于判断有无感染、贫血征象，疑为风湿性心脏炎时测定抗“O”，血清心肌酶测定有助于心肌炎、心肌梗死的诊断。血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）测定有助于甲状腺功能亢进症的诊断。

3.器械检查　常规做心电图检查，必要时行动态心电图或运动平板试验，明确有无心律失常；行X线胸片检查排除支气管肺疾病；超声心动图检查有助于心肌病、瓣膜病的诊断及心功能评价；甲状腺B超、甲状腺摄131碘率测定等有助于诊断甲亢。